不同時期泡沫敷料對ICU 無創機械通氣患者醫療器械相關性壓瘡的預防效果

齊曉娜 孟 彥 任遠征

1.河北省邢臺市人民醫院急診科，河北邢臺 054001；2.河北省邢臺市人民醫院手術室，河北邢臺 054001；3.河北省邢臺市人民醫院呼吸科，河北邢臺 054001

ICU 無創機械通氣患者治療通過面罩將患者與呼吸機連接，不必經過氣管切開或氣管插管等人工氣道操作，更易為患者和家屬所接受[1]。但是，由于ICU無創機械通氣患者病情危重，一般無法經口進食，除短暫的放松面罩、口腔護理等時間外，患者幾乎始終處于無創通氣的狀態，即處于佩戴面罩的狀態[2]。而長時間佩戴面罩，因面罩與口鼻周圍的緊密接觸，極可能導致壓瘡的發生[3]。研究表明，在不做預防的情況下，持續無創通氣時間超過48 h 可達到70%以上的面部皮膚損傷率，說明無創機械通氣面罩容易對患者面部皮膚造成損傷，導致壓瘡發生，應采取一定的預防措施[4]。尤其對于ICU 患者而言，患者病情嚴重，感覺能力、活動能力等功能較差，通氣時間更長，更易發生壓瘡[5]。泡沫敷料是目前常用的減壓敷料，具有順應性高、使用便捷、舒適度好、價格實惠等優勢，在無創機械通氣患者壓瘡預防中得到廣泛的應用[6]。但泡沫敷料的使用有一定厚度，若患者對其相關知識不夠了解，在早期便為患者應用，因擔心自身病情，及害怕敷料使用后舒適度不佳等情況，極易出現不配合使用的情況，也將影響使用效果。但若在機械通氣一段時間后再使用泡沫敷料，是否會影響效果，增加壓瘡發生風險，尚不清楚[7]。為更為合理地為ICU 無創機械通氣患者使用泡沫敷料預防壓瘡發生，本研究在不同時期為患者使用泡沫敷料，重點觀察壓瘡預防效果。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經醫院醫學倫理委員會批準執行，選取2017 年1 月—2019 年5 月邢臺市人民醫院ICU 無創機械通氣患者62 例，根據隨機數字表法分為A、B 兩組，各31 例。患者與家屬對本研究知情同意。A 組男17 例，女14 例；年齡45～75 歲，平均（63.14±3.66）歲；體重指數18.14～24.64 kg/m2，平均（22.13±0.37）kg/m2；原發病類型：慢性阻塞性肺疾病急性加重期11 例、急性心源性肺水腫8 例、重癥肺炎9 例，其他3 例。B 組男18 例，女13 例；年齡45～78 歲，平均（63.08±3.52）歲；體重指數18.21～24.77 kg/m2，平均（22.04±0.40）kg/m2；原發病類型：慢性阻塞性肺疾病急性加重期13 例、急性心源性肺水腫8 例、重癥肺炎8 例，其他2 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①每日持續進行無創機械通氣時間不少于20 h；②首次接受無創機械通氣治療。（2）排除標準：①使用機械通氣前皮膚存在缺損或畸形；②合并終末期慢性疾病；③近期面部及上氣道手術；④入組前即有壓瘡；⑤對研究中使用產品過敏；⑥機械通氣治療時間＜7 d；⑦使用泡沫敷料的同時應用其他壓瘡預防方式。

1.3 方法

A 組在給予無創機械通氣時同時使用泡沫敷料預防壓瘡，B 組在無創機械通氣治療1 d 后再使用泡沫敷料。面罩及泡沫敷料使用方法：取舒適的體位，面罩下面部皮膚保持干燥和清潔，選擇合適的面罩型號，調節面罩松緊度，每隔一段時間放松面罩，每次放松10 min 左右，間隔時間為2 h；使用拜爾坦泡沫敷料進行壓瘡預防，剪裁泡沫敷料，并將泡沫敷料貼在患者面部，透氣膠布固定，每隔3～5 d 更換一次敷料，若出現卷邊或松動、破損、污染等應及時更換。

1.4 評價指標

①壓瘡發生情況和嚴重程度。符合《慢性傷口診療指導意見（2011 版）第3 講壓瘡》[8]中壓瘡診斷標準。Ⅰ期：局部皮膚完整，皮膚表面出現的紅斑壓之不褪色；Ⅱ期：部分皮層缺失；Ⅲ期：全層皮膚缺失，但無肌肉、肌腱或骨骼外露；Ⅳ期：全層組織缺失，同時伴隨肌肉、肌腱或骨骼暴露；不可分期壓瘡：深度未知的全層組織缺失，同時創面基底伴有焦痂或腐肉覆蓋；可疑深部組織損傷：皮膚完整局部區域存在水皰，呈充血或紫色。②舒適度。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]評估，在0～10 范圍內評估，評分越高表示舒適程度越低，0～2 分為舒適，3～5 分為輕度不適，6～8 分為中度不適，9～10 分為極度不適。③依從性。參照《中文版口服化療藥物依從性量表》[10]，自制問卷評估依從性，問卷Cronbach’s α 系數為0.832，共10 個問題，每個問題10 分，滿分100 分，≥80 分為依從性高，61～79 分為依從性中等，≤60 分為依從性低。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組壓瘡發生率比較

A 組壓瘡發生4 例，發生率為12.90%（4/31），B 組壓瘡發生6 例，發生率為19.35%（6/31），兩組壓瘡發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.477，P=0.490）。

2.2 兩組發生壓瘡患者壓瘡嚴重程度比較

兩組發生壓瘡患者壓瘡嚴重程度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組壓瘡嚴重程度比較[例（%）]

2.3 兩組舒適度比較

兩組舒適度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組舒適度比較[例（%）]

2.4 兩組依從性比較

B 組依從性高于A 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組依從性比較[例（%）]

3 討論

ICU 無創機械通氣患者需長時間佩戴無創呼吸機面罩，面罩材質較硬，且會對患者面部產生一定的壓力，可能對面部、鼻部、下頜造成一定的損傷，引起軟組織壞死，長時間使用面罩會引起壓力性壓瘡的產生[11]。同時，進行無創正壓通氣治療的患者多存在肺部疾病，會由于二氧化碳的潴留增加皮膚出汗量，且呼吸機所供應的氣體溫度相對較高，沉積于鼻面部后會增加皮膚的濕度，增加壓瘡發生的可能[12-13]。因此，對ICU 無創機械通氣患者應采取一定的措施，對壓瘡進行預防。

目前，ICU 無創機械通氣患者壓瘡預防常通過減壓敷料進行，包括紗布敷料、水膠體敷料、泡沫敷料等[14-15]。其中，泡沫敷料應用較為廣泛，所獲得的效果最好[16]。趙陽軍等[17]研究結果顯示，相較于紗布敷料，泡沫敷料預防下，ICU 無創機械通氣患者的鼻面部壓瘡發生率更低，壓瘡嚴重程度更低，且舒適度更高。提示泡沫敷料預防壓瘡的效果更好，使用舒適度更為理想。但是，目前關于何時使用泡沫敷料可獲得最佳效果尚不明確，是否越早使用預防效果越佳亦尚未可知。為提升壓瘡預防的針對性與準確性，探索更有益的預防壓瘡的時間具有重要意義。本研究觀察不同時期泡沫敷料對ICU 無創機械通氣患者醫療器械相關性壓瘡的預防效果發現，兩組壓瘡發生率比較，兩組發生壓瘡患者壓瘡嚴重程度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。顯示泡沫敷料可有效預防機械性壓瘡，無創機械通氣治療1 d 后給予泡沫敷料預防壓瘡效果與治療時即可應用泡沫敷料的效果相當。分析原因為：由于醫療器械產生的壓力性損傷可通過壓力的減輕預防，泡沫敷料可達到減輕壓力的作用，且由于足夠的厚度，可充分分散剪切力，因此可發揮預防壓瘡的效果[18]。ICU 無創機械通氣患者鼻面部皮膚容易潮濕，而泡沫敷料特殊的設計結構，即外層疏水、內層親水材料的結構有助于吸收滲液，可減小皮膚潮濕度，從而預防壓瘡的發生[19]。而無創機械通氣治療1 d 后在使用泡沫敷料，由于此時患者面罩佩戴時間不長，故無創機械通氣治療時和治療1 d 后使用泡沫敷料預防壓瘡的效果無明顯差異[20]。同時，本研究比較不同時期使用泡沫敷料預防對ICU 無創機械通氣患者舒適度的影響發現，兩組舒適度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。提示泡沫敷料使用舒適度較高，且不受使用時間的影響。分析原因為：泡沫敷料較為柔軟，材質細膩，具有較高的皮膚吻合性能，可在預防壓瘡的同時，帶來舒適的體驗[21]。相較于紗布敷料，泡沫敷料更為平整，彈性更大，摩擦力較小，而相較于水膠體敷料，泡沫敷料則具有非黏附性，更便于皮膚清潔和干燥的保持，帶來舒適的體驗，因而舒適度較高[22-23]。同時，泡沫敷料彈性較高，材質柔軟，可促使皮膚均勻受力，不容易對皮膚造成壓痕，延長使用時間也不會降低患者的舒適度[24]。此外，本研究對比兩組依從性發現，B 組依從性高于A 組，提示無創機械通氣治療后1 d 使用泡沫敷料可以提升患者的治療依從性。可能由于早期患者本身對鼻面罩的使用相關認知不夠，配合度不佳，可能對敷料的使用存在抵觸情況，而無創機械通氣治療1 d 后，患者已適應鼻面罩，再使用敷料可能會增加依從性[25-26]。

綜上所述，與無創機械通氣時即刻使用泡沫敷料的患者比較，治療1 d 后使用泡沫敷料，并不會增加患者壓瘡發生風險，且發生的患者嚴重程度也未見明顯家長，患者舒適度好，依從性更高。