腰叢-坐骨神經及L1～L2椎旁神經阻滯復合全麻在老年股骨粗隆間骨折手術患者中的麻醉效果及對認知功能的影響

羅 蘋 陳愛芳 項余華

浙江省衢州市中醫醫院麻醉科，浙江衢州 324002

老年人骨質較為疏松，當下肢出現突發性扭轉、跌倒或外力撞擊時易造成股骨粗隆部位強力內收或外展，引起股骨粗隆間骨折[1]。股骨粗隆間骨折后會有明顯的局部疼痛、腫脹感，患肢活動受限，無法站立及行走。股骨粗隆間骨折的首選方法是手術治療，但老年人大多身體功能較差，合并基礎疾病較多，對麻醉及手術的耐受性較低[2]。常規氣管插管、喉罩全麻容易出現阻滯不完全、認知功能受影響等問題[3-4]。近年有研究提示，復合腰叢神經、坐骨神經、椎旁神經阻滯，可在老年下肢骨折手術中獲得較好的麻醉效果[5]。本研究比較了腰叢-坐骨神經及L1～L2椎旁神經阻滯復合全麻與單純喉罩全麻的麻醉效果及其對認知功能的影響，旨在探尋更為科學的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月—2019年12月于浙江省衢州市中醫醫院（以下簡稱“我院”）接受股骨粗隆間骨折手術的老年患者80例為研究對象。納入標準：①均為首次行股骨粗隆間骨折手術[6]；②年齡≥60歲；③本人對本研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①重大器官損傷；②合并腫瘤、認知功能障礙、精神疾病、凝血功能障礙；③麻醉藥物過敏。依據隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組各40例。觀察組男22例，女18例；年齡61～84歲，平均（70.03±5.24）歲。對照組男19例，女21例；年齡63～82歲，平均（71.14±5.46）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已經獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

觀察組給予腰叢-坐骨神經及L1～L2椎旁神經阻滯復合全麻，具體方法如下：①做好術前準備后，給予0.03 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20171223）鎮靜。②在超聲引導下確定目標神經的穿刺點，回抽確認無血、腦脊液后，注射0.33%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，生產批號：20171106），用藥劑量為腰大肌間隙注射20～30 mL，坐骨神經注射20 mL，L1～L2椎旁神經注射5～10 mL。③神經阻滯起效后，靜注舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：20180215）50 μg/kg、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20180121）0.15～0.20 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20171229）0.2～0.3 mg/kg。④置入喉罩后行機械通氣，術中給予丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20180216）2 ng/mL、瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20180114）4 ng/mL泵入。⑤術后使用患者自控鎮痛（PCA）泵鎮痛。

對照組給予喉罩全麻，具體方法如下：①給予舒芬太尼0.25～0.50 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg及依托咪酯0.30 mg/kg靜注行麻醉誘導；②經面罩吸氧后置入喉罩，行機械通氣；③術中給予丙泊酚2 ng/mL、瑞芬太尼4 ng/mL泵入。④術后使用PCA泵鎮痛。

1.3 觀察指標

①觀察兩組麻醉誘導前（T0）、切皮時（T2）、手術0.5 h（T2）、手術結束時（T3）、術畢1 h（T4）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。②比較兩組的麻醉成效。“優”指無疼痛感；“良”指輕微疼痛，可給予少量藥物鎮痛；“差”指劇烈疼痛，需較多劑量的藥物[7]。③比較術前和術后3 d的簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMES）評分，評分標準：分值范圍為0～30分，分值越低認知功能越差[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，各時間點間計量資料比較采用重復測量方差分析。計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間點MAP與HR比較

整體分析發現：兩組時間、組間、交互作用比較差異有高度統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：觀察組T1～T4的MAP和HR與T0比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；對照組T1、T2、T4的MAP明顯高于T0，T1～T3的HR明顯高于T0，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。組間比較：觀察組T1～T2的MAP、T1～T3的HR均低于同一時間點的對照組（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組各時間點MAP與HR比較（）

表1 兩組各時間點MAP與HR比較（）

注：與本組T0比較，*P ＜0.05；與對照組同一時間點比較，#P ＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組麻醉成效比較

觀察組麻醉優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉成效比較[例（%）]

2.3 兩組手術前后MMSE評分比較

術前，兩組MMSE評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組術后3 d MMSE評分均低于術前，但觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后MMSE評分比較（分，）

表3 兩組手術前后MMSE評分比較（分，）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05。MMSE：簡易智力狀態檢查量表

3 討論

麻醉是股骨粗隆間骨折手術中的關鍵一環，其效果直接關系到手術的有效性、安全性。老年人是股骨粗隆間骨折手術的主要人群。由于老年人常合并有高血壓病、糖尿病、心肺功能相關疾病，導致患者本人對手術及麻醉的耐受性下降，使得臨床選擇麻醉方式受到一定的限制[9-11]。臨床發現，老年患者在行全麻手術時，血流動力學指標波動幅度大，術后蘇醒較為緩慢，且容易出現認知功能障等并發癥[12]。

近年，腰叢-坐骨神經、椎旁神經等神經阻滯在老年骨折手術中的應用越來越多。神經阻滯通過將麻醉藥物直接注射于目標神經叢，暫時性地麻痹周圍神經的傳導功能，達到鎮痛鎮靜的效果。由于神經阻滯只需作用于局部，對患者全身交感神經、肝腎功能、呼吸循環功能、胃腸道功能、血流動力學指標影響小，因此適用于低血容量患者、心血管疾病患者、高齡患者等[13-15]。腰叢神經阻滯是指將麻醉藥物注射在腰椎椎管延伸出的神經叢周圍，阻滯其支配區域的感覺、運動功能，適用于多種下肢手術[16-19]。坐骨神經起于腰骶部，經盆骨、臀部抵達足部。坐骨神經阻滯適用于下肢手術麻醉，鎮痛鎮靜效果良好。椎旁神經阻滯是將麻醉藥物注射至椎旁間隙脊神經來阻斷痛覺神經、交感神經的傳導[20]。選擇腰叢-坐骨神經及L1～L2椎旁神經聯合阻滯結合了這3組神經阻滯的特點，可確保下肢得到全面麻醉，適用于大多數下肢骨科手術的需求。

有學者提出將腰叢-坐骨神經及L1～L2椎旁神經阻滯復合全麻用于行股骨粗隆間骨折手術的老年患者[21-22]。本研究中，采用腰叢-坐骨神經及L1～L2椎旁神經阻滯復合全麻的觀察組T1～T4的MAP、HR與T0比較差異無統計學意義（P ＞0.05），且麻醉優良率高于對照組（P ＜0.05）。由于腰叢-坐骨神經及L1～L2椎旁神經阻滯屬于局部麻醉，對呼吸、循環、血流動力學的影響小[23]，結合喉罩全麻又有效彌補了阻滯不全的弊端，因此可獲得良好的麻醉效果。對于行股骨粗隆間骨折手術的老年患者，麻醉方式的選擇不僅要考慮麻醉效果，還要盡可能降低麻醉對患者認知功能的影響，引發老年術后認知功能障礙的因素包括應激反應、炎癥反應、基質金屬蛋白酶等[24-28]。本研究中，觀察組術后3 d MMSE評分明顯高于對照組，提示復合麻醉對認知功能的影響更小。復合麻醉方法穩定了血流動力學，確保了患者大腦血供，減輕了氧化應激反應及炎癥反應，因此患者術后MMSE評分更高。

綜上所述，腰叢-坐骨神經及L1～L2椎旁神經阻滯復合全麻用于老年股骨粗隆間骨折手術的麻醉成效較好，且對認知功能影響較小。