“三定”急救護(hù)理在異位妊娠破裂出血患者中的應(yīng)用

呂元葳 董 淼

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院急診室，北京 100026

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）可引起流產(chǎn)、破裂出血等不良結(jié)局。其中破裂出血起病及病情進(jìn)展均較快，患者存在隱匿性出血及快速性進(jìn)展出血，出血量難以評(píng)估，癥狀較為嚴(yán)重，可出現(xiàn)休克，有一定致死率[1]。因患者病情較為危重，除實(shí)施相關(guān)治療外，進(jìn)行優(yōu)質(zhì)急救干預(yù)也有重要意義。既往臨床對(duì)EP破裂出血患者實(shí)施常規(guī)急救護(hù)理，因急救流程較為復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員職責(zé)分工不明確，造成醫(yī)護(hù)人員工作量大，急救風(fēng)險(xiǎn)高，臨床應(yīng)用價(jià)值有限[2]。為提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全性，探討新型急救護(hù)理模式尤為必要。“三定”管理是院內(nèi)常用管理模式，可固定護(hù)理人員結(jié)構(gòu)，明確職責(zé)分工，并可規(guī)范護(hù)理流程，優(yōu)化護(hù)理步驟[3]。研究證實(shí)，“三定”管理模式適用于透析患者護(hù)理中，可減輕患者不適，有效預(yù)防并發(fā)癥，并可優(yōu)化護(hù)士崗位管理，提高護(hù)士工作效率[4-5]。但目前有關(guān)“三定”應(yīng)用于急救護(hù)理的研究較少，該急救護(hù)理模式在EP破裂出血患者護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值尚有待探討。基于此，本研究選取EP破裂出血患者進(jìn)行研究，進(jìn)一步探討患者行“三定”急救護(hù)理的獲益，指導(dǎo)未來(lái)對(duì)EP破裂出血患者的合理干預(yù)。結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的EP破裂出血患者60例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各30例。對(duì)照組年齡23～41歲，平均（32.81±2.24）歲；孕次0～2次，平均（1.13±0.21）次；停經(jīng)時(shí)間33～52 d，平均（43.74±2.21）d。觀(guān)察組年齡24～41歲，平均（33.14±2.30）歲；孕次0～2次，平均（1.04±0.19）次；停經(jīng)時(shí)間31～53 d，平均（44.02±2.19）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合EP破裂出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②婦科檢查可觸及附件區(qū)包塊；③腹部叩診判定為陽(yáng)性移動(dòng)性濁音；④患者有肛門(mén)墜脹、下腹部壓痛及反跳痛等癥狀。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病；②合并婦科惡性腫瘤；③合并凝血功能異常；④有宮內(nèi)節(jié)育器置入史。

1.3 方法

1.3.1 觀(guān)察組 觀(guān)察組實(shí)施“三定”急救護(hù)理，具體如下：（1）建立小組。對(duì)科室內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行分組，建立急救小組，每組內(nèi)含3名護(hù)理人員。（2）職責(zé)分工。3名護(hù)士排1個(gè)班次，職責(zé)分別為尾位固定護(hù)士、側(cè)位固定護(hù)士及頭位固定護(hù)士。根據(jù)急診科工作經(jīng)驗(yàn)不同劃分職責(zé)，其中尾位固定護(hù)士主要負(fù)責(zé)記錄患者資料、救治過(guò)程與護(hù)理配合，可由低年資（1～3年經(jīng)驗(yàn)）護(hù)理人員擔(dān)任；側(cè)位固定護(hù)士主要負(fù)責(zé)觀(guān)察患者生命體征，需有良好的反應(yīng)能力及應(yīng)急處理能力，需由3年以上經(jīng)驗(yàn)護(hù)士擔(dān)任；頭位固定護(hù)士負(fù)責(zé)指揮小組成員及配合醫(yī)師操作，是急救小組核心成員，需由10年及以上經(jīng)驗(yàn)護(hù)士擔(dān)任。（3）小組培訓(xùn)。劃分小組后，對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行1周的EP破裂出血急救演練，使小組成員對(duì)自身站位及急救職責(zé)有充分的認(rèn)知。（4）急救實(shí)踐。對(duì)EP破裂出血患者進(jìn)行急救，各人員護(hù)理步驟如下。①頭位固定護(hù)士：頭位固定護(hù)士需站立在EP破裂出血患者的頭部，在醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行急救的過(guò)程中，觀(guān)察監(jiān)護(hù)設(shè)備的各項(xiàng)指標(biāo)，包括呼吸、體溫及心率，進(jìn)行急救現(xiàn)場(chǎng)指揮。觀(guān)察患者呼吸道通暢情況，調(diào)節(jié)供氧。若患者存在分泌物堵塞呼吸道，及時(shí)清理分泌物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)輔助通氣。于急救全程，每隔15 min測(cè)算一次休克指數(shù)，若發(fā)現(xiàn)患者有休克或嚴(yán)重休克征象，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并與手術(shù)室聯(lián)系。②側(cè)位固定護(hù)士：在頭位固定護(hù)士的指揮下做好急救前準(zhǔn)備工作，包括更換患者體位、采血、送檢、配血、皮膚準(zhǔn)備等。患者急救中取“V”型體位，下肢抬高30°，上胸部抬高15°。側(cè)位固定護(hù)士需站立在患者右側(cè)中上方，遵醫(yī)囑建立靜脈擴(kuò)容通道，及時(shí)給藥，根據(jù)醫(yī)師吩咐行除顫配合及胸外按壓。③尾位固定護(hù)士：需站立在患者左側(cè)中下方，遵從頭位固定護(hù)士指令，及時(shí)聯(lián)絡(luò)檢驗(yàn)科、血庫(kù)、手術(shù)科，輔助傳遞急救用品。全程記錄患者生命體征變化，急救執(zhí)行時(shí)間及具體措施、輸液及輸血量等。告知家屬搶救情況，并對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和支持。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)急救護(hù)理，EP破裂出血患者行急救時(shí)，由排班護(hù)士進(jìn)行急救護(hù)理，遵醫(yī)囑進(jìn)行急救前準(zhǔn)備、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、呼吸道護(hù)理、信息傳遞及記錄工作。具體措施同觀(guān)察組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較兩組搶救成功率及急救時(shí)間：經(jīng)搶救后，患者脫離生命威脅、生命體征平穩(wěn)，判定為搶救成功。急救時(shí)間包括總救護(hù)時(shí)間及搶救時(shí)間，其中總救護(hù)時(shí)間為EP破裂出血至送達(dá)手術(shù)室時(shí)間；搶救時(shí)間為EP破裂出血至急救措施落實(shí)時(shí)間。②于干預(yù)結(jié)束時(shí)，比較兩組休克指數(shù)，采用公式計(jì)算：休克指數(shù)=脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）。參照有關(guān)內(nèi)容評(píng)估[7]：休克指數(shù)＜1代表患者血容量基本正常，休克指數(shù)=1代表患者血容量喪失20%～30%，休克指數(shù)＞1代表患者休克，需及時(shí)控制出血。③于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束時(shí)，比較兩組凝血功能：抽取患者靜脈血3 mL，采用北京普朗新技術(shù)有限公司PUN-2048A凝血分析儀檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）及凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救成功率及急救時(shí)間比較

兩組搶救成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀(guān)察組總救護(hù)時(shí)間及搶救時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組搶救成功率及急救時(shí)間比較

2.2 兩組干預(yù)后休克指數(shù)比較

觀(guān)察組干預(yù)后休克指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)后休克指數(shù)比較[例（%）]

2.3 兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前APPT及PT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后兩組APTT及PT均短于干預(yù)前，且觀(guān)察組短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)比較（s，）

表3 兩組干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)比較（s，）

注：t1、P1值為兩組干預(yù)前比較；t2、P2值為兩組干預(yù)后比較。APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：部分凝血酶時(shí)間

3 討論

EP破裂出血發(fā)病機(jī)制尚未明確，認(rèn)為可能與盆腔炎史、留置宮內(nèi)節(jié)育器、異位妊娠史等因素有關(guān)[8-9]。患者發(fā)病后，存在腹腔持續(xù)出血，病情進(jìn)展后，可造成失血量過(guò)多，引起休克，病死率高[10]。實(shí)施術(shù)前急救對(duì)降低患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)有重要意義，而術(shù)前急救時(shí)間往往較短，工作量大，可造成醫(yī)護(hù)人員較重工作負(fù)擔(dān)。若未能確保急救的流程化和有序化，可增加患者急救風(fēng)險(xiǎn)，不利于后續(xù)治療的順利實(shí)施[11]。針對(duì)上述情況，于術(shù)前急救中實(shí)施有效護(hù)理尤為必要。

既往采用的常規(guī)急救護(hù)理通過(guò)選取排班護(hù)理人員進(jìn)行臨時(shí)搭配，護(hù)理人員投入工作后，職責(zé)分工不明確，協(xié)作能力較差，不利于順利實(shí)施急救護(hù)理[12]。此外，由于排班護(hù)理人員未經(jīng)過(guò)相關(guān)訓(xùn)練，急救過(guò)程中無(wú)指揮人員，可造成急救流程較為混亂，增加出錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，且可出現(xiàn)護(hù)理人員重復(fù)操作，急救時(shí)效性較差，難以在短時(shí)間內(nèi)為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理[13-14]。針對(duì)常規(guī)急救護(hù)理的局限性，臨床應(yīng)探討更為高效的優(yōu)質(zhì)急救護(hù)理模式。關(guān)格雪等[15]研究指出，“三定”急救護(hù)理在EP破裂出血患者急救中有較高應(yīng)用價(jià)值，可降低護(hù)士身心壓力，提高急救時(shí)效性及醫(yī)生滿(mǎn)意度。提示“三定”急救護(hù)理可提高EP破裂出血患者的獲益，并對(duì)護(hù)士及醫(yī)生有較好影響。

本研究主要探討“三定”急救護(hù)理對(duì)EP破裂出血患者的影響，結(jié)果顯示，觀(guān)察組搶救成功率略高于對(duì)照組，而差異不顯著，提示“三定”急救護(hù)理可在一定程度上提高EP破裂出血患者搶救成功率，主要原因在于，“三定”急救護(hù)理通過(guò)劃分小組、明確組內(nèi)成員職責(zé)分工、進(jìn)行小組培訓(xùn)等措施，提高組內(nèi)成員的責(zé)任感和配合度[16]。且在整個(gè)急救過(guò)程中，由頭位固定護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，該護(hù)士具有10年以上急診科工作經(jīng)驗(yàn)，可合理安排急救護(hù)理工作，降低急救風(fēng)險(xiǎn)性，提高急救安全性，因此患者搶救成功率較高[17-18]。觀(guān)察組總救護(hù)時(shí)間及搶救時(shí)間均短于對(duì)照組，提示“三定”急救護(hù)理可縮短EP破裂出血患者的急救時(shí)間。主要原因在于，在實(shí)施急救時(shí)，“三定”急救護(hù)理對(duì)急救小組進(jìn)行有效培訓(xùn)，各護(hù)理人員對(duì)自己的站位及主要職責(zé)有明確的認(rèn)知，因此可使急救流程進(jìn)行較為順利，不易出現(xiàn)重復(fù)操作，可改善急救時(shí)效性[19]。此外，急救過(guò)程中，急救小組成員被劃分為頭位固定護(hù)士、側(cè)位固定護(hù)士及尾位固定護(hù)士，站位較為穩(wěn)定，傳遞急救物品較為方便，并可通過(guò)分工合作，對(duì)患者病情進(jìn)展進(jìn)行有效評(píng)估，及時(shí)處理急救中的意外事件，利于急救順利進(jìn)行，因此急救時(shí)間縮短[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組干預(yù)后休克指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，提示“三定”急救護(hù)理可降低EP破裂出血患者休克發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。主要原因在于，“三定”急救護(hù)理可促進(jìn)急救順利進(jìn)行，患者得到及時(shí)補(bǔ)液、補(bǔ)血治療，失血量得到有效控制，不易發(fā)生休克[21]。觀(guān)察組干預(yù)后APTT及PT均短于對(duì)照組，提示“三定”急救護(hù)理可改善EP破裂出血患者的凝血功能。APTT及PT均可反饋凝血活性，APTT主要反饋內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能，PT主要反饋外源性凝血系統(tǒng)功能[22]。干預(yù)前APTT和PT較長(zhǎng)，提示EP破裂出血患者內(nèi)源性及外源性凝血系統(tǒng)功能較差，存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)[23]。而干預(yù)后APTT和PT縮短，提示患者凝血系統(tǒng)功能有一定程度恢復(fù)，出血風(fēng)險(xiǎn)降低[24]。主要原因在于，“三定”急救護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，頭位固定護(hù)士通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)，確保患者呼吸道通暢，降低急救風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)指導(dǎo)側(cè)位固定護(hù)士及尾位固定護(hù)士，完善急救前準(zhǔn)備工作，及時(shí)配合醫(yī)生相關(guān)操作，為醫(yī)生順利實(shí)施急救提供便利，從而使患者破裂出血得到及時(shí)有效控制，凝血功能得到改善[25]。

綜上所述，“三定”急救護(hù)理可在一定程度上提高EP破裂出血患者的搶救成功率，縮短急救時(shí)間，并可預(yù)防休克發(fā)生，促進(jìn)凝血功能恢復(fù)。