針刺聯(lián)合椎管內鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中安全及有效性的meta分析

稅林輝 何慧鑫 彭 賽 鄧超文 滕永杰 雷華娟 李子奎

1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，湖南長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長沙 410007

分娩疼痛不僅增加軀體疼痛，而且會加重患者心理負擔和增加產(chǎn)后抑郁的風險[1-2]。椎管內鎮(zhèn)痛（包括連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉）已經(jīng)作為治療分娩疼痛的首要選擇[3-4]，但目前其仍然存在鎮(zhèn)痛不全、影響子宮收縮力、延長產(chǎn)程，甚至由此改變生產(chǎn)方式等問題[5-8]。針刺作為我國古老的治療手段，能否彌補椎管內鎮(zhèn)痛的不足，是否影響產(chǎn)程進展及其潛在不良反應仍不明確。因此本研究進行meta分析評估針刺聯(lián)合椎管內鎮(zhèn)痛治療分娩疼痛的安全和有效性，以期為實施針刺聯(lián)合椎管內分娩鎮(zhèn)痛提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的中英文文獻。②研究對象為要求分娩鎮(zhèn)痛、擬實施椎管內分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。③干預措施為試驗組實施針刺聯(lián)合椎管內鎮(zhèn)痛，對照組實施單純的椎管內鎮(zhèn)痛治療。④結局指標為陰道分娩轉剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、宮口開全時視覺模擬評分（VAS）、第一產(chǎn)程活躍期時長及椎管內用藥量。

排除標準：碩博士學位論文、重復發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、CBM和維普網(wǎng)中相關文獻，檢索時限均為建庫至2020年8月。中文檢索詞包括：“針刺”“體針”“新針療法”“耳針”“電針”“分娩”“鎮(zhèn)痛”“無痛”。英文檢索詞包括：“Acupuncture”“auriculotherapy”“point，acupuncture”“electroacupuncture”“Labor，Obstetric”“l(fā)abor”“obstetric labor”“pregnancy”“gestation”“parturition”“accouchement”“analgesias”“analgesia”。

1.3 文獻篩選和資料提取

兩名研究者各自進行文獻篩查、提取數(shù)據(jù)并互相核查。當意見不能一致時，必須與第三方共同協(xié)商后共同決定。資料提取內容包括：納入研究的基本信息和研究對象的基線特征、干預措施和結局指標等數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質量評價

按Cochrane系統(tǒng)評價手冊干預類研究對納入的文獻進行質量評價，具體內容包括選擇、實施、測量、隨訪偏倚、報告和其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD），二分類變量資料采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統(tǒng)計量，選用95%可信區(qū)間，采用I2判斷納入研究間異質性大小。使用固定效應模型（P ＞0.05，I2＜50%）或隨機效應模型（P ≤0.05，I2≥50%）進行meta分析，當某項結局指標的納入研究數(shù)≥10個時，則需要使用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢共獲取了750篇文獻，逐層篩選后最終納入了10篇文獻[9-18]。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

納入了10篇文獻[9-18]，共包括872例患者，其中試驗組439例，對照組433例。見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 文獻質量評價

納入的10篇文獻[9-18]中，5篇文獻[9-10,12,17-18]報告了隨機方法，評定為“低風險”，其余評定為“未知風險”。所有納入文獻均未提及使用分配隱藏，評定為“未知風險”。1篇文獻[17]提到了盲法，評定為“低風險”。所有文獻結局指標完整，失訪與脫落評定為“低風險”。所有文獻選擇性報告評定為“低風險”，評定其他偏倚風險為“未知風險”。見圖2。

圖2 文獻質量評價

2.4 meta分析結果

2.4.1 陰道分娩轉剖宮產(chǎn)率 共7篇文獻[9,11-12,14-15,17-18]報道了陰道分娩轉剖宮產(chǎn)率，包含了658例病例。選用固定效應模型meta分析，結果顯示，異質性檢驗χ2=6.37，P=0.38，I2=6%。試驗組陰道轉剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組[OR=0.45，95%CI（0.26，0.77），P=0.003]。見圖3。

圖3 兩組陰道分娩轉剖宮產(chǎn)率比較

2.4.2 產(chǎn)后出血量 共4篇文獻[9,12,13,16]報道該指標，包含了374例病例。異質性檢驗χ2=47.95，P <0.000 01，I2=94%。選用隨機效應模型meta分析，結果顯示，試驗組產(chǎn)后出血量明顯低于對照組[MD=-45.14，95%CI（-85.32，-4.96），P=0.03]。見圖4。

圖4 兩組產(chǎn)后出血量比較

2.4.3 椎管內用藥量 共5篇文獻[10,11,13,15,16]報道該指標，包含了398例病例。異質性檢驗χ2=8.37，P=0.08，I2=52%。隨機效應模型meta分析，結果顯示，試驗組椎管內用藥量明顯低于對照組 [MD=-4.35，95%CI（-5.97，-2.74），P ＜0.000 01]。見圖5。

圖5 兩組椎管內用藥量比較

2.4.4 宮口開全時VAS共7篇文獻[10,11,13-17]報道該指標，包含了536例病例。異質性檢驗χ2=4.83，P=0.44，I2=0%。選用固定效應模型meta分析，結果顯示，兩組宮口開全時VAS比較差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.19，95%CI（-0.45，0.07），P=0.15]。見圖6。

圖6 兩組宮口開全時視覺模擬評分比較

2.4.5 第一產(chǎn)程活躍期時長 共5篇文獻[9,11,13,16,17]報道該指標，包含了332例病例。異質性檢驗χ2=8.78，P=0.06，I2=55%。選用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，兩組第一產(chǎn)程活躍期時長比較差異無統(tǒng)計學意義[MD=-15.79，95%CI（-32.83，1.24），P=0.07]。見圖7。

圖7 兩組第一產(chǎn)程活躍期時長比較

2.5 發(fā)表偏倚檢驗

由于納入文獻數(shù)未超過10篇，因此本研究未對發(fā)表偏倚進行檢驗。

3 討論

分娩疼痛因其劇烈程度且持續(xù)時間長被認為是最難承受的疼痛之一[19]。當前麻醉醫(yī)師參與下的椎管內分娩鎮(zhèn)痛仍然是國內外分娩鎮(zhèn)痛的首選鎮(zhèn)痛方式[4]。雖然能緩解大部分產(chǎn)科疼痛，但該技術仍存在鎮(zhèn)痛不全、延長產(chǎn)程等潛在不良影響[5,8,20-21]。本研究顯示針刺聯(lián)合椎管內鎮(zhèn)痛能減少椎管內藥物用量、降低陰道分娩轉剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)后出血量。但針刺聯(lián)合椎管內鎮(zhèn)痛與單純椎管內鎮(zhèn)痛比較，二者在第一產(chǎn)程活躍期時長、宮口開全時VAS方面差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

針刺作為祖國醫(yī)學的特色之一，已經(jīng)被大量研究證實可用于圍術期抗焦慮、加強鎮(zhèn)痛、圍術期器官保護、促進術后器官功能恢復，加速患者康復[22-25]。傳統(tǒng)中醫(yī)學認為，疼痛的產(chǎn)生氣與血及七情密切相關。故疼痛病機有不榮則痛（虛痛）、不通則痛（實痛）、神志異常（情志）三方面。《黃帝內經(jīng)》有言：“用針之要，在于知調氣。”“凡刺之真必本于神。”針刺鎮(zhèn)痛的機制主要是調氣血與治神[26]。現(xiàn)代醫(yī)學研究中，針刺鎮(zhèn)痛的原理涉及炎癥因子、傳導通路和神經(jīng)遞質等方面，包括中樞情志調節(jié)、嘌呤信號通路及刺激腦內阿片肽及外周生物活性物質等[27]。本研究顯示兩組椎管內用藥量比較差異有統(tǒng)計學意義，便間接提示了針刺的鎮(zhèn)痛作用。陰道分娩轉剖宮產(chǎn)率的降低也提示了針刺聯(lián)合椎管內鎮(zhèn)痛時不會減弱子宮收縮。本研究提示了針刺聯(lián)合椎管內鎮(zhèn)痛比單純椎管內鎮(zhèn)痛減少了產(chǎn)后出血量，可能是由于減少了椎管內用藥。如何在滿足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求的前提下將椎管內鎮(zhèn)痛對產(chǎn)力的影響降至最低，針刺在這個平衡點上體現(xiàn)了其獨特優(yōu)勢，并且為圍術期醫(yī)學提倡的多學科協(xié)作、多模式鎮(zhèn)痛理念注入了新的元素。然而本研究也存在一定局限性：比如納入的研究樣本量不大，研究質量不高，同時也未有文獻報道研究過程中是否存在尿潴留、惡心嘔吐等不良反應。故還需更多高質量研究對結果加以驗證。