血液灌流次數對重度有機磷農藥中毒療效的影響

趙 楊 李彩俠王海梅 黃 坤

安徽省阜陽市人民醫院急診科，安徽阜陽 236000

世界衛生組織估計每年約有200 000人死于有機磷農藥中毒[1-3]。急性重度有機磷農藥中毒是急診常見的緊急疾病，有機磷農藥會抑制膽堿酯酶活性并聚集大量乙酰膽堿，大量乙酰膽堿引起血管痙攣、組織缺氧和局部缺血，從而導致大量炎癥介質釋放，并導致多器官功能障礙綜合征和微循環障礙[4-6]。作為臨床常用的血液凈化方法，血流灌注已被證實在急性重度有機磷農藥中毒中效果顯著[7-9]，但目前臨床對其治療次數仍存在疑問，因此本研究觀察血液灌流次數對重度有機磷農藥中毒療效影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2020年2月安徽省阜陽市人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的160例重度有機磷農藥中毒患者的臨床資料，根據治療方法分為三組。納入標準：具有有機磷農藥服用史，符合相關診斷標準[10]；入院時全血膽堿酯酶活性＜30%；直系親屬簽署本研究知情同意書；口服量50～500 mL；服毒至搶救≤8 h。排除標準：自行中斷治療或出院；入院前接受其他有機磷相關治療；哺乳或妊娠；對治療藥物過敏；合并腫瘤、精神疾病、自身免疫性疾病、血液系統疾病、嚴重內科疾病；長期服用藥物；近期服用激素或免疫抑制劑；既往存在有機磷農藥中毒史。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

表1 三組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 接受常規治療。入院后進行洗胃、導瀉、補液、維持水電解質平衡，抗感染治療，阿托品（上海禾豐制藥有限公司，批號：1808161，10 mg/支）、鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司生產，批號：191003）、碘解磷定（信合援生制藥股份有限公司生產，批號：2005095，首次劑量一般中毒患者用0.8 g，嚴重患者用1.6 g，以后按臨床癥狀和血膽堿酯酶水平，每2～6小時重復注射1次，或靜脈滴注每分鐘100～300 mg，共2～3 d）等治療，根據患者病情的變化調整阿托品、鹽酸戊乙奎醚的劑量和注射間隔。

1.2.2 單次血液灌流組 在常規治療的基礎上，入院2 h內經股靜脈插管建立臨時血管通路，使用健帆醫用生物材料公司生產的JF-801血液灌流機，使用健帆HA230一次性血液灌流器，血流量設置為130～190 mL/min。首次肝素（杭州九源基因工程有限公司，批號：200505）使用量1 mg/kg，后續每30分鐘增加4 mg肝素，每次使用2個健帆HA230血液灌流器，灌流時間為4 h/次。

1.2.3 多次血流灌注組 血流灌注方法同單次血流灌注組，根據患者病情治療2～4次。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效 比較三組阿托品總用量、膽堿酯酶活性恢復80%時間、昏迷時間、機械通氣時間、住院時間和碘解磷定總用量等。

1.3.2 并發癥及病死率 比較三組中間綜合征、中毒反跳、心律失常、多器官功能障礙綜合征發生率和病死情況。

1.3.3 膽堿酯酶活性 治療前、治療3 d的膽堿酯酶活性，采用貝克曼全自動生化儀檢測（型號：AU5800）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組療效比較

多次血流灌注組和單次血流灌注組機械通氣時間、昏迷時間、住院時間、膽堿酯酶活性恢復80%時間短于對照組，且多次血流灌注組短于單次血流灌注組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；多次血流灌注組和單次血流灌注組阿托品、碘解磷定總用量少于對照組，且多次血流灌注組少于單次血流灌注組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 三組療效比較

2.2 三組并發癥及病死率比較

多次血流灌注組總并發癥發生率、病死率低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 三組并發癥及病死率比較

2.3 三組治療前后膽堿酯酶活性比較

治療前，三組膽堿酯酶活性比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療3 d后，三組膽堿酯酶活性均較治療前增高，且多次血流灌注組和單次血流灌注組高于對照組，多次血流灌注組高于單次血流灌注組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 三組治療前后膽堿酯酶活性比較（U/L，）

表4 三組治療前后膽堿酯酶活性比較（U/L，）

注：與對照組同期比較，*P ＜0.05；與單次血流灌注組同期比較，#P ＜0.05

3 討論

有機磷中毒是一種臨床急性疾病，伴有頭暈、乏力等癥狀，在某些嚴重情況下，患者可能表現為意識喪失、陣發性抽搐、中樞性呼吸衰竭甚至死亡[11]。目前有機磷中毒主要的治療方法包括靜脈內輸注阿托品和血液灌流[12]。血液灌流是一種血液凈化技術，使用表面吸附劑消除體內毒素，并且已有文獻報道其可以提高有機磷中毒治療的成功率[13-14]。Liang等[15]研究認為，血液灌流可改善有機磷中毒患者預后，提高治療效果，降低病死率。本研究也得到類似結論，單次血流灌注及多次血流灌注療效均高于常規治療患者，并發癥發生率低、病死率低[16]。

對于重度有機磷農藥中毒患者，血流灌注是血液凈化的首選方法[17]。有機磷可以與血液中的蛋白質結合，從而形成大分子，而血流灌注在清除脂溶性大分子毒素方面效果顯著。因此在有機磷中毒患者中，血流灌注可以迅速清除血液中的有機磷，阻斷其與膽堿酯酶的結合，提高患者的存活率，并降低并發癥發生率[18]。研究證實，血流灌注可減少有機磷中毒患者發生中間綜合征概率及阿托品用量[19]。常規使用阿托品可以緩解患者的毒蕈堿癥狀并抵抗中樞性呼吸抑制。但是如果大劑量重復使用阿托品，則會出現許多副作用。阿托品不能使衰老的磷酰化膽堿酯酶和普拉多肟碘化物恢復活力。此外，常規藥物無法有效消除中毒過程中形成的炎癥介質，以及體內器官損害或有機磷農藥引起的代謝產物。因此，阿托品基礎上聯合血流灌注可促進炎癥介質、代謝產物濾過，提高治療效果[20-22]。

雖然血液灌流已被臨床廣泛使用，但其治療次數對療效的影響尚不清楚，臨床主要以經驗性治療為主。本研究證實多次血流灌注在重度有機磷中毒患者中的效果優于單次血流灌注。研究顯示，單次血流灌注可清除中毒患者30%～50%毒素[21]。多次血流灌注可多次對有毒代謝物質、有機磷結合蛋白質大分子濾過，故效果更加顯著[21]。有機磷中毒引起的器官衰竭與有機磷農藥的直接作用和引起繼發性損害的間接作用有關，早期呼吸衰竭、缺氧導致機體損傷，釋放出內毒素和炎癥介質，損害機體器官[23-24]。早期的血液灌流可促進內毒素的消除，迅速恢復膽堿酯酶的活性，還可減輕腎臟負擔，故并發癥發生率低。本研究結果與既往研究相符[25-29]。但是多次血液灌流存在一些局限性，如增加費用，且不適用于患有心力衰竭和低血壓患者。

綜上，多次血液灌流可提高重度有機磷農藥中毒療效，改善炎癥水平，降低并發癥發生。