sEPCR在膿毒癥患者中的表達(dá)及臨床意義

錢 駿 黃中偉 徐建如 陸仁飛 王海燕

1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇南通 226021；2.江蘇省南通市第三人民醫(yī)院急診科，江蘇南通 226000；3.江蘇省南通市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇南通 226000

膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，發(fā)病率高，隨著患者病情惡化，會(huì)導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，病死率升高[1]。當(dāng)前，膿毒癥已成為重癥監(jiān)護(hù)病房最常見的死亡原因，對(duì)其發(fā)病機(jī)制的深入研究及早期預(yù)測(cè)有助于提高患者存活率[2]。已知ADAM17腫瘤壞死因子-α 轉(zhuǎn)換酶（ADAM17）及炎癥介質(zhì)IL-1β、凝血酶等的作用可促使內(nèi)皮細(xì)胞蛋白質(zhì)C受體（EPCR）自內(nèi)皮細(xì)胞表面脫落，形成血漿可溶性EPCR即sEPCR[3]。已有研究發(fā)現(xiàn)，EPCR在內(nèi)皮損傷和炎癥病變的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[4]。盡管目前對(duì)膿毒癥的發(fā)病機(jī)制和診斷方法有了一定的了解，但目前尚不清楚是否可以將sEPCR作為有效生物標(biāo)志物用于膿毒癥預(yù)后評(píng)估。本研究探討sEPCR在膿毒癥患者中的表達(dá)及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月江蘇省南通市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的膿毒癥患者100例，根據(jù)病情程度分為兩組，膿毒癥組65例，膿毒性休克組35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18歲；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病；②入院前3個(gè)月有免疫調(diào)節(jié)藥物治療。同時(shí)選取我院同期健康體檢者50名作為對(duì)照組，各受試者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 各組受試者一般資料比較

1.2 方法

患者入院后清晨（立即）取5 mL空腹靜脈血，3000 r/min，離心5 min，離心半徑3 cm，將上清液保存在-70°C冰箱中，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組血漿sEPCR含量，并嚴(yán)格按照使用說明進(jìn)行所有操作。試劑盒購(gòu)于江萊生物科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：04/2020，貨號(hào)：JL10265-48T。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用K-S方法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)分布，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組入院時(shí)血漿sEPCR水平比較

膿毒性休克組入院時(shí)血漿sEPCR水平明顯高于膿毒癥組和對(duì)照組，且膿毒癥組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 各組入院時(shí)血漿sEPCR水平比較（ng/mL，）

表2 各組入院時(shí)血漿sEPCR水平比較（ng/mL，）

注：與對(duì)照組比較，aP ＜0.05；與膿毒癥組比較，bP ＜0.05。sEPCR：可溶性內(nèi)皮細(xì)胞蛋白質(zhì)C受體

2.2 不同預(yù)后患者血漿sEPCR水平比較

100例患者中，28 d內(nèi)死亡22例，28 d死亡率為22.00%；膿毒癥組、膿毒性休克組死亡患者入院時(shí)、治療3 d后血漿sEPCR水平明顯高于存活患者（P ＜0.05）；死亡患者血漿sEPCR水平變化值明顯低于存活患者（P ＜0.05）。見表3。

表3 不同預(yù)后患者血漿sEPCR水平比較（ng/mL，）

表3 不同預(yù)后患者血漿sEPCR水平比較（ng/mL，）

注：sEPCR：可溶性內(nèi)皮細(xì)胞蛋白質(zhì)C受體

2.3 血漿sEPCR水平判斷患者預(yù)后的價(jià)值

入院時(shí)、治療后3 d血漿sEPCR水平及變化值預(yù)測(cè)患者死亡的ROC曲線下面積分別為0.674、0.884和0.848（均P ＜0.05），截?cái)嘀捣謩e為115.49、94.08、26.50 ng/mL，靈敏性分別為86.40%、86.40%、81.80%，特異性分別為48.70%、75.60%、87.20%。見圖1和表4。

表4 ROC曲線參數(shù)

圖1 ROC曲線分析

3 討論

近年來，膿毒癥的發(fā)病率和病死率持續(xù)上升，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房和急診病房的主要死亡原因之一[5]。因此，尋找可靠的膿毒癥的早期診斷指標(biāo)進(jìn)行早期診斷和治療，對(duì)于降低患者的病死率很重要。氧化應(yīng)激反應(yīng)是膿毒癥發(fā)生和發(fā)展的重要生理病理變化，血管內(nèi)皮細(xì)胞在該過程中發(fā)揮重要作用[6]。血管內(nèi)皮細(xì)胞為構(gòu)成血管通透性的主要屏障，激活黏附分子表達(dá)，參與凝血/纖溶系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，并合成各種可以給體內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生提供場(chǎng)所的細(xì)胞因子，血管內(nèi)皮細(xì)胞也是細(xì)胞因子作用的靶細(xì)胞[7-8]。細(xì)胞功能障礙在膿血癥器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用[9]。

膿毒癥患者早期臨床表現(xiàn)主要是激活凝血系統(tǒng)和血液高凝，誘發(fā)凝血系統(tǒng)不同程度的紊亂，在嚴(yán)重的情況下會(huì)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血[10]。凝血系統(tǒng)的激活使大量炎癥介質(zhì)由白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放出去，進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致嚴(yán)重的膿毒癥、膿毒癥休克和多器官功能障礙的發(fā)生[11]。

EPCR是蛋白C（PC）/活化蛋白C（APC）的高親和力內(nèi)皮細(xì)胞表面受體，主要在大血管和大多數(shù)小動(dòng)靜脈的內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)[12]。EPCR最初作為內(nèi)皮細(xì)胞受體存在，后有研究表明其也在血管平滑肌細(xì)胞，嗜酸性、中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞，心肌細(xì)胞和海馬神經(jīng)元等部位表達(dá)[13]。EPCR蛋白是一種多功能的Ⅰ型跨膜糖蛋白，三維結(jié)構(gòu)上其序列與CD1/MHC Ⅰ蛋白家族受體具有同源性，但是與CD1/MHCⅠ受體的不同之處在于，EPCR缺少a3結(jié)構(gòu)域，無法與β2微球蛋白結(jié)合[14]。EPCR可以分為結(jié)合EPCR（mEPCR）和血漿sEPCR兩種形式，其中mEPCR主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面大量表達(dá)[15]。當(dāng)EPCR受到金屬蛋白酶的作用時(shí)，可從內(nèi)皮細(xì)胞表面脫落形成sEPCR[2]。sEPCR是蛋白C系統(tǒng)的主要組成部分，可以參與蛋白C系統(tǒng)的激活過程[16]。先前關(guān)于sEPCR的研究主要集中在凝血和纖維蛋白溶解方面，但是近年越來越多的研究表明，sEPCR可作為一種血管內(nèi)皮損傷程度的特異性分子標(biāo)志物[17]。

隨著病情的改善，患者血漿sEPCR水平逐漸降低，提示內(nèi)皮細(xì)胞損傷逐漸恢復(fù)，生理功能逐漸恢復(fù)，炎癥反應(yīng)強(qiáng)度逐漸降低，身體的氧化應(yīng)激水平降低[18-19]。本研究也顯示膿毒性休克組入院時(shí)血漿sEPCR水平明顯高于膿毒癥組和對(duì)照組，且膿毒癥組高于對(duì)照組。結(jié)果說明膿毒癥在發(fā)展過程中存在內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，當(dāng)發(fā)生膿毒性休克時(shí)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度更重。在本研究中，通過比較死亡患者和存活患者血漿sEPCR水平也發(fā)現(xiàn)死亡患者入院時(shí)、治療3 d后血漿sEPCR明顯高于存活患者，并且sEPCR變化值明顯低于存活患者。但是，一些研究表明[20-23]，有的患者體內(nèi)sEPCR的水平?jīng)]有發(fā)生改變和降低。可能是由于研究sEPCR的頻率不同或研究人群中EPCR H單倍型的頻率所致。H3單倍型攜帶者的sEPCR水平明顯高于正常者，H3單倍型攜帶者百分比的變化也可能影響最終結(jié)果。本研究中繪制患者入院時(shí)、治療后3 d血漿sEPCR及變化值ROC曲線反映了血漿sEPCR預(yù)測(cè)患者死亡方面具有較高的靈敏性和特異性。

本研究通過比較不同嚴(yán)重程度的膿毒癥患者血漿中sEPCR水平，來對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，存在的不足是樣本數(shù)量偏少及部分患者由于病情惡化自動(dòng)出院等因素導(dǎo)致連續(xù)檢測(cè)的次數(shù)偏少，應(yīng)在研究中進(jìn)一步加大樣本量深入研究。

綜上所述，血漿sEPCR在膿毒癥患者中表達(dá)升高，與患者病情嚴(yán)重程度有一定關(guān)系，在預(yù)測(cè)患者預(yù)后方面可能有一定臨床意義。