高清智能電子染色內鏡聯合放大內鏡對食管早癌及癌前病變的診斷價值

李佳，郭佳奇，李慧，白玉賢

哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院1消化內科，2腔鏡科，3放射科，黑龍江哈爾濱150081

食道癌是消化系統常見的惡性腫瘤，在世界范圍內其發病率和死亡率處于較高水平［1］。食管早癌是指局限于食管粘膜的腫瘤細胞，無論是否有淋巴結轉移［2］。許多食管癌患者在被診斷或診斷時已達到中晚期，而晚期食管癌患者的5年生存率低，預后差［3］，故對于食管癌的早期診斷尤為重要。食管病變的診斷主要依靠內鏡活檢，但內鏡下很容易漏診早期食道癌和癌前病變［4］。高清智能電子染色內鏡（i-Scan）通過圖像處理系統技術改善了內鏡下圖像的清晰度，可以更清晰地觀察粘膜表面的微觀結構，達到實時診斷的效果［5］。研究表明，i-Scan內鏡檢查在結腸病變方面具有優越的檢查性能［6］，但目前有關于i-Scan在食管早癌和癌前病變中的臨床價值研究鮮有報道。本研究選取我院經病理學檢查證實為食管早癌患者進行研究，為探討i-Scan聯合放大內鏡對食管早癌、癌前病變的診斷價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2020年1月經病理學檢查證實為食管早癌患者100例（早癌組）及200例發生食管癌癌前病變的患者（癌前病變組）進行研究。納入標準：食管早癌、食管癌癌前病變的診斷標準參考《食管癌規范化診療指南》［7］中的標準；患者年齡范圍19～75歲；所有納入對象均具有病理學檢查依據；患者在我院接受了i-Scan、放大內鏡檢查，資料齊全；本研究經醫學倫理委員會批準，對涉及患者的隱私材料予以保密。排除標準：其他部位惡性腫瘤；智力、精神、語言障礙；既往食管癌手術，術后復發；檢查資料缺失。早癌組100例患者中，男58例，女42例，年齡39～75歲（56.8±7.8歲）。癌前病變組200例患者中，男107例、女93例，年齡40～75歲（58.0±8.3歲）。兩組研究對象年齡、性別比較，差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

表1 一般資料比較Tab.1 General information comparison

1.2 i-Scan聯合放大內鏡、白光內鏡檢查方法

患者取左側臥位，下肢屈曲，下頜略微抬起，保持食道和口咽部水平，建立靜脈通道，并給予異丙酚1.0～2.0 mg/kg（西安力邦制藥有限公司，20151128）進行靜脈麻醉。插入內鏡后，首先使用白光模式進行觀察，將鏡子縮回食管時，發現異常病變，記錄病變的位置、大小、形狀等，然后切換至i-Scan一鍵選擇TE（e）、SE、CE模式，仔細觀察并記錄病變的位置、大小、形狀等，然后結合放大內鏡僅觀察通過i-Scan發現的病變，并觀察病變處的上皮乳頭狀毛細血管袢（IPCL）的形狀。

1.3 判斷標準

內鏡檢查下的食管黏膜病變判斷標準［8］：Ⅰ級：鏡下紅色區域，周邊暗青色組織與黏膜病變區域分界清楚，病灶表現為局部隆起或凹陷；Ⅱ級：鏡下可見的紅色病變區域顏色較淡且與周邊組織具有較為明顯分界線；Ⅲ級：鏡下可見的紅色病變區域顏色較淡且與周邊組織分界線不明顯；以上3種分級均判斷為陽性，未發現上述情況為陰性。

i-Scan聯合放大內鏡檢查的判斷標準采用IPCL分型標準，參考2012年日本食道協會制定的簡易分型標準［9］，該標準分為A型（形態特點為血管形態正常或發生輕度改變；臨床上為正常鱗狀上皮或炎性病變）和B型（鏡下可見血管形態改變十分明顯，臨床上診斷為鱗狀細胞癌），可將B型病變分為B1、B2及B3三種類型，用于判斷病變浸潤深度。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0軟件對數據進行統計分析，年齡、BMI等計量指標以均數±標準差表示，數據比較行t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗；繪制四格表并計算診斷學價值指標。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 i-Scan、白光內鏡診斷不同病理學類型食管病變的檢出率比較

i-Scan對食管早癌的診斷檢出率為88.00%，癌前病變檢出率為82.50%，輕度不典型增生檢出率為28.00%，中度不典型增生檢出率為29.00%；白光內鏡對食管早癌的診斷檢出率為57.00%，癌前病變檢出率為56.00%，為輕度不典型增生檢出率為16.00%，中度不典型增生檢出率為17.00%；i-Scan對上述病變的檢出率均高于白光內鏡且差異具有統計學意義（P<0.05）。i-Scan對食管黏膜重度不典型增生檢出率（25.50%）與白光內鏡（22.50%）比較，差異無統計學意義（P>0.05，表2）。

表2 I-Scan、白光內鏡診斷不同病理學類型食管病變的檢出率比較Tab.2 Comparison of the detection rate of I-Scan and white light endoscopy in the diagnosis of different pathological types of esophageal lesions[n(%)]

2.2 i-Scan聯合放大內鏡對不同病理學類型食管病變診斷的IPCL分級與病理結果對比

i-Scan聯合放大內鏡檢查對100例食管早癌患者及200例食管癌前病變患者診斷的IPCL分型與病理類型對比，結果顯示：100例食管早癌患者中有12例診斷為A型、將中度不典型增生患者中的2例診斷為B1型，將重度不典型增生患者中的4例診斷為B1型（表3）。

2.3 診斷價值分析

以病理學結果作為診斷金標準，分別以i-Scan、白光內鏡、i-Scan聯合放大內鏡檢查繪制四格表，計算診斷學價值指標，白光內鏡鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變的敏感度為57.00%、特異性為56.00%；i-Scan鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變的敏感度為88.00%、特異性為82.50%；i-Scan聯合放大內鏡檢查鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變的敏感度為88.00%、特異性為97.00%（表4～7）。

2.5 典型病例

病例1：患者，男性，70歲，因胃部不適行內鏡檢查，發現食管病變，經i-Scan聯合放大內鏡檢查發現食管局里門齒狀21～24 cm處隆起樣腫物，病理學檢查證實為食管早癌（圖1）。

病例2：患者，男性，58歲，因胸腹部反酸、不適進行內鏡檢查，經i-Scan聯合放大內鏡檢查發現食管局里門齒狀約28～29 cm糜爛病灶，病理學檢查證實為食管癌前病變（圖2）。

表3 IPCL分級與病理結果對比Tab.3 Comparison of IPCLgrade and pathological results

3 討論

早期食管癌沒有典型的臨床癥狀，發現時大多處于晚期，導致許多患者延誤診斷和治療。手術切除早期食管鱗狀細胞癌后，患者的5年生存率可達85%～90%［10］。提高早期癌癥的發現率并及時治療是降低死亡率的有效途徑，但在普通的內鏡檢查中很難發現顏色輕微變化的扁平病變，尤其是在白光模式下炎癥和非典型增生性病變僅表現為粘膜粗糙，充血糜爛和顆粒隆起等，食管粘膜的精細結構難以觀察，而活檢的隨機性和盲目性較強，存在主觀性，容易漏診和誤診［11-12］。近年來，內鏡技術得到發展，包括電子染色內鏡檢查、放大內鏡檢查和超聲內鏡檢查等，改善了食管癌早期病變的診斷和轉移的評估指導選擇治療或手術方法［13］。i-Scan技術是一種新型的電子染色內窺鏡檢查技術［14］。有研究表明i-Scan可以診斷遠端食管反流性食管炎，且易于操作，有效觀察鱗狀上皮并達到與碘染色內鏡檢查相同的效果，診斷敏感性沒有顯著差異［15-16］。碘染色內鏡檢查是早期食管鱗狀細胞癌的檢測方法，是廣泛使用且可靠的診斷工具之一［17-19］。

本研究結果顯示，i-Scan對食管早癌的診斷檢出率為88.00%，癌前病變檢出率為82.50%、輕度不典型增生檢出率為28.00%，中度不典型增生檢出率為29.00%；白光內鏡對食管早癌的診斷檢出率為57.00%，癌前病變檢出率為56.00%，輕度不典型增生檢出率為16.00%，中度不典型增生檢出率為17.00%，i-Scan對上述病變的檢出率均明顯高于白光內鏡。分析原因主要是食管早癌和癌前病變的粘膜結構和血管有微小變化，細微的病變白光內鏡檢查不易觀察。i-Scan優點在于觀察消化道粘膜表面的細管和毛細血管的形態，檢出普通內鏡下漏診的病變，提高檢出率。另外，i-Scan可以準確地指導活檢，診斷黏膜組織學改變，不典型增生和食管早癌和癌前病變［20-22］。但本研究中白光內鏡下食道癌前病變的檢出率較已有研究［23-25］結果較高，分析可能是本檢查由經驗豐富的醫生操作，對結構的變化識別能力強，檢出率提高。

表4 i-Scan鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變Tab.4 i-Scan differential diagnosis of early esophageal cancer and precancerous lesions of esophageal cancer

表5 白光內鏡鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變Tab.5 White light endoscopy in differential diagnosis of early esophageal cancer and precancerous lesions of esophageal cancer

表6 i-Scan聯合放大內鏡鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變Tab.6 i-Scan combined with magnifying endoscopy in differential diagnosis of early esophageal cancer and precancerous lesions of esophagus

表7 i-Scan、白光內鏡、i-Scan聯合放大內鏡鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變的價值Tab.7 The value of i-Scan,white light endoscopy,and i-Scan combined with magnifying endoscopy in the differential diagnosis of early esophageal cancer and precancerous lesions of esophagus(%)

圖1 患者i-Scan聯合放大內鏡檢查局部可見瘢痕改變，診斷結果為食管早癌病變Fig.1 Patients with i-Scan combined with magnifying endoscopy showed local scar changes,and the diagnosis result was early esophageal cancer.

圖2 經i-Scan聯合放大內鏡檢查發現片狀糜爛，表面粗糙，診斷結果為食管癌前病變Fig.2 Flake erosion and rough surface were found by I-Scan combined with magnifying endoscopy,and the diagnosis results were precancerous lesions of esophageal cancer.

本研究進一步探索了i-Scan 結合放大內鏡觀察IPCL的變化，并對病變進行分型，實時診斷食道病變。本研究結果顯示，i-Scan聯合放大內鏡對不同病理學類型食管病變診斷的IPCL分級與病理結果對比，100例食管早癌患者中有12例診斷為A型、將中度不典型增生患者中的2例診斷為B1型，將重度不典型增生患者中的4例診斷為B1型。內鏡下實時準確判斷病變的性質是確定早期食管鱗狀細胞癌的治療和隨訪的關鍵。i-Scan聯合放大內鏡檢查可以根據IPCL形態更準確地評估病變的病理性質和浸潤深度，并更清晰地顯示病變微血管結構，提高食道鱗狀細胞癌檢出率。i-Scan聯合放大內鏡檢查鑒別診斷食管早癌、食管癌癌前病變的敏感度和特異性明顯高于白光內鏡和i-Scan檢測。本研究食管早癌病灶在i-Scan聯合放大內鏡檢查發現食管距門齒狀約21～24 cm處隆起樣腫物，局部可見瘢痕改變；食管癌前病變經i-Scan聯合放大內鏡檢查發現食管距門齒狀約28～29 cm 處可見片狀糜爛，表面粗糙。二者可以發揮協同作用，結合放大內鏡檢查，可以清楚地顯示早期食管鱗狀細胞癌病變的粘膜上皮乳頭中毛細血管形態，并評估病變浸潤的深度，觀察效果更好，可以及早發現早期食道癌和癌前病變，大大減輕患者的痛苦。

目前臨床對于內鏡下食管早癌及癌前病變內鏡下表現特征掌握程度及識別度不高，并且對i-Scan技術聯合放大內鏡的應用仍未普及，均是延誤診治的重要原因，本研究將i-Scan技術與放大內鏡、白光內鏡聯合用于食管早癌、癌前病變的檢查，具有一定的創新性，并且具有操作方便、簡單易行的特點，鑒別診斷價值較高。本研究亦有一定的局限性，本研究進行內鏡檢查醫師只有1名，結果誤差較大，未進行觀察者之間的一致性比較；本研究是單中心研究，涉及的樣本量相對較少。在后續研究中，可進行多中心和大規模的前瞻性臨床試驗，加大研究樣本量，進一步研究i-Scan對食管早癌和癌前病變的診斷意義。

綜上所述，i-Scan聯合放大內鏡對食管早癌、癌前病變的鑒別診斷具有較高的敏感度和特異性。