冠心病患者左室心尖形態(tài)及功能與斑塊易損性顯著相關

周琦，王其濤，蔡芹芹，徐偉

宿遷市第一人民醫(yī)院1超聲醫(yī)學科，2影像科，江蘇宿遷 223800；3皖北煤電集團總醫(yī)院超聲科，安徽宿州234000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化出現(xiàn)狹窄、閉塞，導致心肌缺血、梗死的心血管疾病［1］。研究表明，冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)血栓形成是引起CHD患者繼發(fā)缺血性腦卒中甚至死亡的主要原因，易損斑塊常導致冠狀動脈嚴重狹窄，狹窄程度較穩(wěn)定型斑塊明顯更嚴重［2］。有文獻指出，CHD患者因冠脈狹窄導致節(jié)段性室壁缺血、纖維化，心臟局部形態(tài)異常，運動降低，心功能下降［3］。由于CHD最易累及前降支，心尖部異常最常見［4］。但目前臨床鮮有關于CHD患者斑塊易損性對其心尖形態(tài)及心功能的影響的研究。本研究擬觀察我院收治CHD的患者不同斑塊性質下左室心尖形態(tài)及心功能指標，探討易損斑塊對CHD患者心尖形態(tài)及心功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月～2020年1月收治的53例冠心病患者為研究對象，所有患者均行超聲心動圖及冠狀動脈CT造影（CTA）檢查。根據(jù)CTA檢測結果分為穩(wěn)定斑塊組（n=28）和易損斑塊組（n=25）。診斷標準：參照《冠心病診治指南（2007）》中易損斑塊標準：急性炎癥（單核/巨噬細胞以及有T細胞浸潤；纖維帽薄伴大的脂質核心；內皮剝脫伴表面血小板聚集；斑塊裂口；狹窄>90%。符合以上任一標準者）［5］。納入標準：確診冠心病患者且為左前降支梗阻者；年齡≥18歲；均行超聲心動圖及CTA檢查。排除標準：合并風濕性心臟病、心肌疾病以及心臟瓣膜病者；合并心力衰竭；合并嚴重肝、腎功能異常、自身免疫性疾病或惡性腫瘤；影像學資料不清晰影響評估者。穩(wěn)定斑塊組男16例，女12例；年齡44～73 歲（62.58±5.39 歲）；冠脈狹窄率50%～81%[（68.25±5.89）%]。易損斑塊組男14例，女11例；年齡42～72 歲（62.40±5.21 歲）；冠脈狹窄率50%～81%[（70.03±6.01）%]。兩組患者年齡、性別、梗死血管、平均冠脈狹窄率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理會批準。

1.2 方法

超聲心動圖檢查：采用GE Vivid E90彩色多普勒超聲檢查儀，MS5探頭行超聲心動圖檢測，頻率為1.7～3.5 MHz。取患者左側臥位，連接心電圖，使用探頭行常規(guī)二維、三維超聲心動圖檢測，經(jīng)胸骨旁左室長軸切面測量左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）（圖1）。標準心尖四腔切面測量左室心尖形態(tài)學指標：左室舒張末縱向長軸徑（Ld）：心尖頂點到二尖瓣瓣環(huán)連線中點的距離；采用兩條垂直于Ld的短軸D1、D2三等分Ld長軸，將左室縱向分為3部分，一等分為心尖部，測量心尖部舒張末期左右徑（Dap）（圖2），心尖球形指數(shù)（Siap）=Dap/(Ld/3)；測量左室舒張末期心尖夾角和左心室收縮末期心尖夾角，為心尖頂點至D1兩端連線夾角（圖3）。所有數(shù)據(jù)由同1名經(jīng)驗豐富超聲心動圖醫(yī)師測量，均重復測量三次取均值。

1.3 評價指標

心功能指標：比較兩組患者心功能指標LVEDD、LVESD、LVEF。左心室心尖心態(tài)：比較兩組患者左心室心尖形態(tài)指標Dap、Siap、舒張末期心尖夾角、收縮末期心尖夾角。左心室心尖形態(tài)及功能與斑塊易損性的關聯(lián)：采用logistics回歸分析CHD患者左心室心尖形態(tài)及功能與斑塊易損性的關聯(lián)。

圖1 心尖部心功能測量圖Fig.1 Apical cardiac function measurement.

圖2 心尖部舒張末期左右徑測量圖Fig.2 Left and right apical diastolic diameter measurement.

圖3 心尖部角度測量圖Fig.3 Apical angle measurement.

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行獨立樣本t檢驗，CHD患者左心室心尖形態(tài)及功能與斑塊易損性的關聯(lián)采用logistics 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心功能指標比較

穩(wěn)定斑塊組心功能指標LVEDD、LVESD明顯低于易損斑塊組（P<0.05），LVEF明顯高于易損斑塊組（P<0.05，表1）。

2.2 左心室心尖心態(tài)比較

穩(wěn)定斑塊組左心室Dap、舒張末期心尖夾角、收縮末期心尖夾角明顯低于易損斑塊組（P<0.05），Siap明顯高于易損斑塊組（P<0.05，表2）。

2.3 冠心病患者左心室心尖形態(tài)及功能與斑塊易損性的logistics回歸分析

斑塊易損性是影響左心室Dap、舒張末期心尖夾角、收縮末期心尖夾角、LVEDD、LVESD、LVEF的獨立危險因素（P<0.05，表3）。

表1 心功能指標比較Tab.1 Comparison of cardiac function indicators(Mean±SD)

表2 左心室心尖心態(tài)比較Tab.2 Comparison of left ventricular apical morphology(Mean±SD)

表3 冠心病患者左心室心尖形態(tài)及功能與斑塊易損性的logistics回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of correlation between the apical morphology and cardiac function of left ventricular and plaque vulnerability

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化是CHD的病理基礎，同時相關數(shù)據(jù)顯示臨床上90%冠脈事件均由冠狀動脈粥樣硬化導致［6］。冠狀動脈事件的嚴重性取決于斑塊易損性，即斑塊不穩(wěn)定性。臨床上將易損斑塊定義為易于形成血栓的斑塊，標準為低于65 μm纖維帽厚度、活性炎癥、脂質核心體積高于40%的大脂質斑塊、斑塊有裂隙或損傷、管腔狹窄高于90%的嚴重狹窄以及內皮剝脫伴表面血小板聚集等。主要包括侵蝕性斑塊、破裂斑塊及部分鈣化結節(jié)性病變［7-8］。一項關于CHD患者易損斑塊對心肌厚度及心肌密度的研究指出［9］，易損斑塊更易導致冠脈嚴重狹窄，累及冠脈供血區(qū)心肌灌注，導致心肌組織明顯缺血，且多累及前降支。另外，由于基底段梗死比例較低，此段常出現(xiàn)代償運動，造成室壁增厚［10］。可見易損斑塊與CHD患者心肌缺血及基底段形態(tài)異常有明顯關聯(lián)。但目前臨床缺乏易損斑塊對CHD患者左室心尖形態(tài)及功能的研究。

左室收縮功能是評估心血管疾病發(fā)展、預后的重要指標，在心功能的準確評價中具有重要參考價值［11］。評估左室收縮功能的指標較多，包含局部及整體的反應血流動力學和心肌內在收縮特性的指標［12］。臨床上以LVEDD、LVESD、LVEF 應用廣泛。LVEDD、LVESD、LVEF水平受心肌收縮引起的心內膜位移、心腔容積變化以及左室負荷狀態(tài)的影響，可整體反映左室泵功能。已有報道指出［13］，冠狀動脈管徑狹窄高于75%時，CHD患者左室收縮功能明顯降低。并已知CHD患者斑塊易損性與冠脈管徑狹窄有一定關系［14］。本研究結果顯示，穩(wěn)定斑塊組心功能指標LVEDD、LVESD明顯低于易損斑塊組，LVEF明顯高于易損斑塊組。由此可知穩(wěn)定斑塊組CHD 患者左室收縮功能明顯優(yōu)于易損斑塊組。logistics回歸分析顯示，CHD患者斑塊易損是影響心功能指標LVEDD、LVESD、LVEF的高危因素。

左室心尖部因血供和解剖結構的特殊性，在左室收縮過程中具有重要作用［15］。從血供特點看，心尖部血供來自冠狀動脈前降支末梢血管，CHD患者因心肌呈節(jié)段性損傷，常直接損傷前降支末端即心尖段，嚴重者甚至發(fā)生室壁瘤，發(fā)生反向運動［16-17］。而從解剖結構看，左室的心肌由淺層左手螺旋形心外膜下肌、右手螺旋形心內膜下肌以及中層環(huán)形心肌組成［18］。心尖部旋渦結構由外層心肌順時針轉向內層心肌并由內層心肌逆時針轉向外層心肌形成［19］，研究認為這種螺旋走向使15%肌纖維縮短便可產(chǎn)生60%LVEF［20］。也就是說心尖心肌射血效率遠高于其他部位。研究指出［21］，心尖角度是反映左室心尖重構的重要指標。相關研究顯示［22］，左室收縮功能不全患者心尖部收縮末、舒張末角度均逐漸增大。本研究中，穩(wěn)定斑塊組、左室心尖舒張末期心尖夾角、收縮末期心尖夾角明顯低于易損斑塊組。可見易損斑塊CHD患者左室心尖重構現(xiàn)象相較穩(wěn)定斑塊患者嚴重。Siap是評估左室球形發(fā)展的常用指標，也是評估左室重構的重要指標［23］。健康常人左室呈圓錐形，而CHD患者因代償性心肌擴張使左室心腔擴張，Dap增加，左室趨于球形化［24］。本研究中穩(wěn)定斑塊組左心室Dap低于易損斑塊組，Siap高于易損斑塊組，可見CHD患者左室心尖圓盾，形態(tài)改變明顯。logistics回歸分析顯示，CHD患者斑塊易損是影響左心室心尖形態(tài)指標Dap、舒張末期心尖夾角、收縮末期心尖夾角的獨立危險因素。

綜上所述，冠心病患者左室心尖形態(tài)及功能和斑塊易損性具有顯著相關性，提示臨床可通過觀察冠心病患者左室心尖形態(tài)及功能評估斑塊易損性，進而采取有效措施降低血栓形成風險，改善預后。