超聲造影聯合彈性成像在乳腺結節血流灌注分析及良惡性評估中的應用

肖雨，趙強坤，李超

1三六三醫院超聲科，四川成都 610041；2商丘市立醫院超聲科，河南商丘 476000；3滄州市中心醫院超聲科，河北滄州061001

臨床針對乳腺結節的治療主要采取手術治療，術前對結節的病變程度及位置大小進行評估是保證手術效果、防止術后復發的關鍵［1］。既往研究認為，腫瘤的血流灌注情況與新生血管形成、腫瘤的生長轉移密切相關，通過評估乳腺結節的血流灌注情況，有利于提高惡性乳腺結節的診斷準確率［2］。超聲造影是篩查乳腺結節的重要輔助手段，與常規超聲相比具有影像清晰度高、定位準確率高等特點，可實時反映結節內部及周圍的血流灌注情況，但該技術受檢查者經驗的影響較大，會對診斷結果產生一定影響［3］。超聲彈性成像是一種功能性超聲成像技術，其對腫瘤惡性程度評估的臨床價值已在甲狀腺結節的診斷中得到證實［4-5］。當前，有關超聲造影、超聲彈性成像在乳腺結節中的應用研究多集中在良惡性診斷方面，有關二者在乳腺結節血流灌注方面的研究報道較少。基于此，本研究回顧性分析102例乳腺結節患者的臨床及影像學資料，旨在探究超聲造影聯合彈性成像在乳腺結節血流灌注分析及結節良惡性評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2020年6月本院收治的102例乳腺結節患者的臨床資料。納入標準：臨床檢查符合乳腺結節的診斷標準［6］，且均接受手術切除，術后行組織病理學檢查；均于術前接受常規超聲、超聲造影及超聲彈性成像檢查，影像學資料完整。排除標準：合并其他惡性腫瘤、血液系統疾病或自身免疫系統疾病患者；存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；既往存在乳腺手術史患者；妊娠或哺乳期患者。102例患者性別女，年齡30～55歲（42.18±6.34歲）；結節最大徑1～5 cm（1.93±0.54 cm）。經手術病理檢查共檢出良性結節69例（良性組），惡性結節33例（惡性組）。其中，良性組年齡30～50歲（40.57±5.84歲）；結節最大徑1～5 cm（1.85±0.68 cm）；病理類型：導管內乳頭狀瘤18例，纖維腺瘤32例，乳腺炎性肉芽腫19例；惡性組年齡35～55歲（42.82±6.17 歲）；結節最大徑1～5 cm（2.18±0.43 cm）；病理類型：浸潤型導管癌16例，單純癌10例，浸潤性小葉癌7例。惡性組的結節最大徑大于良性組（t=2.503，P=0.014），兩組患者的年齡（t=1.787，P=0.078）、病理類型（χ2=5.111，P=0.078）比較，差異無統計學意義。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 常規超聲及超聲造影檢查 采用超聲診斷儀（Aixplorer型，法國聲科影像）首先對患者行常規超聲檢查，觀察并記錄結節的大小、位置、形態、邊界和數量等，選用SL15-4線陣探頭，探頭頻率為4～15 MHz，機械指數0.05，對結節的最大切面行實時造影成像。固定探頭后，經肘靜脈團注2.4 mL造影劑（產品批號：15A011，Bracco），跟注5 mL生理鹽水。連續觀察結節內造影劑灌注情況及血流分布情況，記錄120 s造影圖像，儲存于硬盤。

1.2.2 超聲彈性成像檢查 采用超聲診斷儀（Resona5型，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）行超聲彈性成像檢查。選用L15-4U線陣探頭，探頭頻率為4～15 MHz，啟動彈性成像模式，選擇病變組織為感興趣區，探頭垂直于體表并輕微施壓振動，待顯示屏壓力數字顯示為3～4級時凍結存圖，觀察取樣框中病變成像的顏色及深度，采用積分法對病變組織紅綠藍相間彈性成像進行評估，總分為0～4分，其中0分為彈性圖像顯示紅綠藍相間；1分為彈性圖像顯示病變區域及其周圍組織均為綠色；2分為彈性圖像顯示病變區域為綠色，周圍組織呈藍色；3分為彈性圖像顯示病變區域為藍色，周圍組織呈綠色或藍綠相間；4分為彈性圖像顯示均為藍色［7］。

1.2.3 圖像分析 所有圖像由2名高年資的影像學醫師進行雙盲分析，雙方結論一致為最終結果，意見不統一時，由第3名醫師進行分析，獲得最終結果。（1）對結節中心、邊緣及結節旁組織顯像最強區勾畫ROI，獲得超聲造影定量參數，包括峰值強度（PI）、達峰時間（TP）和平均度越時間（MTT）；分析并記錄每個結節的增強模式，將超聲造影增強模式為均勻低增強、不均勻低增強或早期低增強定義為惡性結節；（2）根據超聲彈性成像檢查評分標準對結節的病變程度進行評估，其中，0～2分為惡性結節，3～4分為良性結節。

1.3 觀察指標

以手術病理檢查結果為“金標準”，將患者分為良性組和惡性組。觀察常規超聲下結節的回聲情況，彈性成像評分和超聲造影后病灶的增強程度；比較兩組的血流灌注情況及不同區域的超聲定量參數；評估超聲造影及彈性成像診斷良惡性乳腺結節的靈敏度、特異度和準確率，分析兩種檢查方法對良惡性結節的診斷效能。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺結節常規超聲及超聲造影特征分析

常規超聲顯示，乳腺結節均存在不同低回聲，包括均勻低回聲63 例（61.76%），不均勻低回聲39 例（38.24%）。超聲造影檢查顯示，結節內部及邊界均存在造影劑灌注，且結節內存在不同程度的增強，其中良性結節血管走形規則，多表現為樹枝狀低增強，造影后邊界清晰，無明顯增強，范圍無明顯變化；惡性結節多表現為高增強，結節周圍呈放射狀增強，造影后邊界不清。典型病例圖片（圖1）。

圖1 患者女，49歲，診斷為良性乳腺結節。Fig.1 A49-year-old female patient diagnosed with benign breast nodules.

2.2 不同良惡性結節及不同區域的超聲造影定量參數分析

惡性組的PI明顯小于良性組（P<0.05），兩組患者的TP和MTT比較，差異無統計學意義（P>0.05，表1）。惡性組中，不同區域的PI 比較，結節旁組織>結節邊緣>結節中心（P<0.05），不同區域的TP和MTT比較，差異無統計學意義（P>0.05）；良性組中，不同區域的PI、TP和MTT差異均無統計學意義（P>0.05，表2）。

表1 不同良惡性結節超聲造影定量參數比較Tab.1 Comparison of contrast-enhanced ultrasound quantitative parameters between benign and malignant nodules(Mean±SD)

表2 不同區域超聲造影定量參數比較Tab.2 Comparison of contrast-enhanced ultrasound quantitative parameters between different regions(Mean±SD)

2.3 不同良惡性結節的超聲彈性評分比較

惡性組的0～2 分比例明顯低于良性組，3～4 分比例明顯高于良性組，差異比較有統計學意義（P<0.05，表3）。

2.4 超聲造影與彈性成像對良惡性乳腺結節診斷的效能分析

超聲造影診斷良惡性乳腺結節的敏感度、特異性和準確率分別為83.78%、84.62%和84.31%；超聲彈性成像診斷良惡性乳腺結節的敏感度、特異性和準確率分別為74.42%、89.83%和83.33%；聯合診斷的敏感度、特異性和準確率分別為91.43%、94.03%和93.14%。聯合診斷的準確率均高于超聲造影（χ2=4.631，P<0.001）和超聲彈性成像（χ2=5.248，P<0.001，表4）。

3 討論

乳腺結節常見于乳腺增生及乳腺腫瘤性疾病，若不及時治療可能會發展為乳腺癌，嚴重威脅患者的生命健康。由于早期乳腺結節癥狀不明顯，臨床常出現漏診情況，因而有效的影像學檢查至關重要［8-9］。有學者認為，不同性質的乳腺結節及其不同區域的血管化程度不同，通過評估腫瘤的血流灌注異質性，有利于患者病情評估及治療方案的制定［10］。但目前有關乳腺結節微血管分布特征的研究報道較少。本研究探究了超聲造影和彈性成像在乳腺結節血流灌注分析及結節良惡性評估中的應用價值，常規超聲顯示，術前乳腺結節均存在不同低回聲；超聲造影顯示，結節內部及邊界均存在造影劑灌注，且結節內存在不同程度的增強，與既往研究［11］結果類似。對不同性質乳腺結節的血流灌注情況分析顯示，惡性組的PI明顯小于良性節組；惡性組中，結節旁組織的PI明顯大于結節邊緣和結節中心，提示不同病變程度的乳腺結節其超聲造影定量參數存在明顯差異，且惡性結節旁組織、邊緣及中心的微血管密度呈遞減趨勢。超聲造影通過經外周靜脈注射造影劑，獲得實時造影增強圖像，在腫瘤新生血管檢測方面，具有較好的診斷價值［12-13］。相關研究認為惡性結節的超聲造影灌注模式與結節大小密切相關，其中<1 cm呈缺乏血供，1～2 cm呈點狀強化，均勻增強，>2 cm呈彌漫性強化，不均勻增強［14］。本研究中，惡性組的結節最大徑為2.18±0.43 cm，達2 cm后結節內部及邊緣逐漸出現微血管，因此造影劑進入后呈彌漫性強化［15］。本研究還發現，良性組中，不同區域的PI、TP和MTT均無明顯差異，提示良性乳腺結節的區域血流灌注差異小。

表3 不同良惡性結節的超聲彈性評分比較Tab.3 Comparison of ultrasonic elastography scores between benign and malignant nodules[n(%)]

表4 超聲造影、超聲彈性成像檢查與病理檢查結果比較Tab.4 Comparison of the results of contrast-enhanced ultrasound,ultrasound elastography and pathological examination(n)

對比兩組的彈性評分可知，惡性組的0～2分比例明顯低于良性組，3～4分比例明顯高于良性組，提示惡性結節的硬度普遍高于良性結節。超聲彈性成像技術以不同組織間彈性系數的差異為成像基礎，可通過組織壓迫前后的信號變化情況對不同病變呈度的病灶組織進行鑒別［16-17］。惡性結節細胞間質少、組織排列緊密，因此硬度較大，而膠原纖維的沉積也增加了結節的硬度；此外，惡性結節由于炎性因子的作用長期呈浸潤生長，與周圍組織粘連，活動度及彈性下降，硬度也隨之上升［18］。超聲彈性成像技術了通過評估病灶組織與周圍組織的彈性系數差異、加壓后組織的形變過程對良惡性結節進行鑒別，具有較高的準確度。有學者比較了彈性超聲成像技術與常規超聲在乳腺結節診斷中的價值，發現超聲彈性成像診斷的準確度明顯優于常規超聲，但對于一些內部鈣化嚴重或出血的結節，會出現誤診；同時認為截查過程中的評分環節會受到檢查者經驗及醫學思維的影響，對最終結果產生一定影響［19-20］。本研究發現，超聲造影聯合超聲彈性成像對惡性乳腺結節的診斷準確率高于單一診斷，提示超聲造影聯合超聲彈性成像可提高惡性乳腺結節的診斷準確率。超聲造影可通過造影劑準確地反映微血管的輪廓、連續性及血流分布情況，依據良惡性乳腺結節微血管解剖結構和空間分布差異對結節進行鑒別；在超聲彈性成像的基礎上進一步應用超聲造影，可最大程度避免漏診，并獲取更多的診斷信息，為臨床診療方案的制定及療效評估提供參考依據。

綜上所述，超聲造影和的彈性成像在診斷乳腺結節中具有良好的應用價值，超聲造影定量參數的差異可在一定程度上反映結節的微血管分布特征，超聲造影聯合彈性成像可提高良惡性乳腺結節的診斷準確率。