超聲、常規乳腺X 線攝影及MRI 動態增強對乳腺BI-RADS 3～5類鈣化性病變的診斷價值

潘嘉敏，黃惠，程美清，全顯躍，梁文

1南方醫科大學珠江醫院影像科，廣東廣州 510280；2中山大學附屬第一醫院超聲醫學科，廣東廣州510080

乳腺癌的發病率與死亡率在女性惡性腫瘤中排第1位［1］，乳腺鈣化是早期診斷乳腺良惡性病變的指標之一，它們在這兩類病變的大小和分布不同［2］。依照美國放射學提出的乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS），BI-RADS分為0～6類［3］；而BI-RADS 3～5類的乳腺病灶惡性率在2%～98%［4］，良惡性較難明確定性，因此對這一類的乳腺鈣化性病灶早期診斷可以避免不必要的穿刺及過度治療。目前臨床常用的乳腺癌影像學檢查方法包括常規乳腺X 線攝影（MG）、常規超聲、MRI 等［5］。MG雖對鈣化的檢測具有獨特優勢，但是它的特異性很低，為10%～60%［6］，尤其當惡性腫塊不能在X線上表現為惡性鈣化時，難以對腫塊定性［7］。常規超聲對于評估腫瘤的形態和鈣化非常有用，但是存在檢測腫瘤微血管血流情況的低敏感性［8］。動態增強磁共振（DCE-MRI）可以通過增強掃描信號反映鈣化性腫瘤的周邊微血管情況，有研究提示它對乳腺鈣化性病變敏感性與特異性均>90%［9-11］。針對微鈣化病灶，有部分研究表明與MG相比，MRI 對于BI-RADS 4 類病變的陽性預測值為80%～93%，然而對BI-RADS 3類和5類卻沒有很明顯的優勢［6,12-14］。目前少有相關文獻探討多種影像學方法對乳腺BI-RADS3～5類鈣化性病變的研究。因此，本研究旨在通過比較MG、超聲和DCE-MRI對此類病變的診斷價值，探討DCE-MRI技術在其鑒別診斷的臨床價值，提高病變檢出率。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2019年2月在我院同時行常規超聲、乳腺X 線攝影和DCE-MRI 檢查的乳腺BIRADS 3～5類含鈣化患者82例作為研究對象。患者均為女性，年齡26～73歲（46.70±10.92歲）；共檢出85個病灶，病灶最大徑0.5～12 cm（2.871±2.172 cm）。納入標準：經臨床檢查或超聲、常規乳腺X線攝影懷疑有乳腺異常病變；病灶在常規超聲診斷為BI-RADS 3～5類，同時可在1～2周內完成乳腺DCE-MRI和常規乳腺X線攝影檢查；所選病灶含有的鈣化均經鉬靶證實并且是原發初治；最終診斷經病理證實。排除標準：妊娠期、準備妊娠或哺乳期婦女；既往治療或介入診斷為BI-RADS 6類；不能配合檢查的嚴重疾病患者。所有病灶均經手術病理或穿刺證實。本研究已通過醫學倫理審查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用iU22（Philips Medical Systems,Bothell,WA,USA）的12-5-MHz線性探頭進行乳腺2D成像。

1.2.2 常規乳腺X線攝影檢查 采用全數字化乳腺X光機（Giotto Image;IMS,Bologna,Italy）常規進行雙側乳腺軸位及側斜位攝影。

1.2.3 DCE-MRI 檢查 采用3.0 T（Siemens,Munich,Germany）乳腺專用16 通MRI 進行掃描，患者呈俯臥位。動態增強掃描先行常規掃描，一般采用自旋回波序列（SE）T1W1和快速自旋回波序列（FSE）T2W1，再結合脂肪抑制技術做矢狀面和橫斷面成像；然后使用高壓注射器靜脈團注Gd-DTPA（0.1 mmol/kg），連續增強掃描8個時相。掃描頻率為1 min/次，連續掃描9 min，在注射對比劑后使用生理鹽水進行沖管。將所有的影像均傳輸到工作站中，數據測量、處理采用工作站中的后處理軟件進行分析。

1.3 圖像分析與處理

所有影像學結果均由2名具有8年以上超聲與放射診斷學經驗的醫師采取雙盲法閱讀，當存在爭議時由第3名具有更高年資（16年）的副高級醫師討論達成共識，根據第五版BI-RADS［15］對病灶進行分級（3、4A、4B、4C及5類）。BI-RADS4B以上可診斷為可疑惡性或惡性病變，每個影像診斷結果均與病理結果對照。BI-RADS 4A及以上推薦活檢［16］。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，采用McNemar檢驗評估超聲、MG和DCE-MCE對乳腺BIRADS 3～5類鈣化性病變的診斷價值；另外，根據超聲和MG分類是否一致分為2組，評估并比較兩組3種方法的診斷符合率。通過Z檢驗評估總體組與不一致組3種方法的AUROCs。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺BI-RADS3～5類鈣化性病變的病理診斷及鈣化分布特點

病理診斷85例病灶，惡性病變45例，包括浸潤性導管癌37例，原位癌7例，浸潤性小葉癌1例，導管內乳頭狀癌1例；良性病變40例，包括乳腺纖維囊性乳腺病23例，纖維腺瘤7例，導管內乳頭狀瘤5例，慢性炎癥3例，異物肉芽腫1例，乳頭浸潤性汗管瘤樣腺瘤1例。良性病灶中18例含有微鈣化，22例含有粗大鈣化；惡性病灶中38例含有微鈣化，7例含有粗大鈣化，鈣化的直徑對良惡性病變鑒別差異有統計學意義（P<0.001）。

2.2 MG、超聲和DCE-MRI對乳腺BI-RADS3-5類鈣化性病變的診斷效能

MG和超聲診斷乳腺良性病灶均為39例，惡性病灶均為46例；DCE-MRI診斷乳腺良性疾病38例，惡性病變47例，診斷準確率分別為77.6%（66/85）、80.0%（68/85）及90.6%（77/85），三者比較差異有統計學意義（P<0.05，表1、圖1）。MG和超聲的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為80.0%vs82.2%、75.0%vs77.5%、78.3%vs80.4%、77.0%vs79.5%，而DCE-MRI的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為93.3%、87.5%、89.4%及92.1%。由此可見DCE-MRI在乳腺BI-RADS 3～5類鈣化性病變有良好的診斷效能。根據超聲和MG BI-RADS評估將病灶分為一致組和不一致組，MG和超聲的AUC在總體組和不一致組分別為0.821、0.565和0.872、0.649，而DCE-MRI對應值分別為0.956和0.948，明顯優于MG和超聲（P<0.05，表2、圖2～3）。

2.3 MG、超聲和DCE-MRI在乳腺腫瘤分級3～5類鈣化性病變的診斷符合情況

MG和超聲在診斷乳腺腫瘤分級3～5類中的診斷符合率分別為3類78.6%vs94.4%、4A類72.7%vs66.7%、4B 類57.1%vs61.1%、4C 類80.0%vs81.8%及5 類88.9%vs100.0%，而DCE-MRI為3類100%、4A類84.2%、4B類62.5%、4C類83.3%及5類97.0%，顯示DCE-MRI在診斷4A類和4B類明顯優于MG和超聲（表3）。

2.4 MG與超聲診斷一致與不一致時在乳腺BI-RADS 3～5類良、惡性病變的分布情況

40個良性病變在一致組中25個病灶被超聲和MG正確診斷為BI-RADS≤4A 類，4 個病灶誤診為BIRADS≥4B類；在不一致組中6個病灶被超聲正確診斷為BI-RADS≤4A類，而MG誤診升級為BI-RADS≥4B類；5個病灶被MG正確診斷為BI-RADS≤4A類，而超聲誤診升級為BI-RADS≥4B類。45個惡性病變在一致組中33個病灶被超聲和MG正確診斷為BI-RADS≥4B類，5個病灶誤診為BI-RADS≤4A類；在不一致組中4個病灶被超聲正確診斷為BI-RADS≥4B類，而MG漏診降級為BI-RADS≤4A類；3個病灶被MG正確診斷為BIRADS≥4B，而超聲漏診降級為BI-RADS≤4A類（表4）。

表1 三種檢查方法對乳腺BI-RADS 3～5類鈣化性病變的診斷情況Tab.1 Diagnosis of breast lesions with calcification categorized 3-5 by three methods

3 討論

圖1 乳腺導管內原位癌在MG、超聲和MRI的影像學表現Fig.1 Imaging of breast intraductal carcinoma in suit by MG、US and MRI

表2 三種乳腺影像學檢查方法的診斷效能Tab.2 Diagnostic performance of the three modalities in differentiation of benign and malignant breast lesions with calcification

MG通過觀察乳腺病變及正常乳腺之間的密度差異，分析鈣化灶的分布狀況和形態，對絕大多數鈣化灶的良惡性診斷具有較高的敏感度。國內有研究證實90%乳腺導管原位癌患者通過MG檢測出微鈣化而作出合理診斷［17］。本研究MG的敏感度僅為80%，較超聲和MRI低，可能與我們研究對象是中國女性有關，她們大多具有致密的乳腺組織，且大部分低于絕經期年齡。而乳腺的致密性、重疊組織遮擋以及位于乳腺邊緣的病灶而導致MG的誤診或漏診［7,18］。

超聲通過研究乳腺病灶的形態、大小、邊界、回聲、鈣化等方面判斷乳腺病變特征很有價值［19］。超聲也能夠檢查大部分的微鈣化（最大直徑為1 mm），而這往往是早期乳腺癌的重要特征之一［20］。本研究中將近一半的良性病變存在微鈣化，表明微鈣化存在于良惡性病變當中。但是超聲檢查會由于腺體內或腺體后區域脂肪內細條狀韌帶或筋膜的橫斷面所造成的假象存在假性鈣化［21］；并且容易受低速血流或者患者的呼吸、心跳影響，從而對微小血管的檢測較低［22］。因此，超聲診斷乳腺鈣化性病變的能力是有限的。

圖2 三種乳腺影像檢查方法的總體ROCFig.2 Overall ROC of the three modalities.

圖3 當超聲和MG不一致時，三種乳腺影像學檢查方法的ROCFig.3 ROC of the three modalities in the inconsistent group.

表3 三種檢查方法的BI-RADS分類與病理結果對照Tab.3 Comparison of scores of the three modalities with pathology results

表4 乳腺BI-RADS3～5類良惡性病變分別在超聲和MG一致組與不一致組的分布Tab.4 Distribution of consistent and inconsistent results of mammography and conventional US in benign and malignant categories

DCE-MRI具有更高的軟組織分辨力，鈣化灶為腫瘤組織的產物，腫瘤細胞生長較為迅速，且單純的細胞周圍組織難以維持其生長所需營養，致使周圍血管增生［23］；腫瘤組織早期血管生成所導致的血流變化，能夠通過MRI增強掃描信號反映出來［24］。一般大多乳腺良性腫瘤呈漸進性強化，信號-時間強化曲線呈上升型；而大多數乳腺惡性腫瘤信號-強化曲線呈流出型或平臺型［25］。本研究中，DCE-MRI的AUC明顯高于MG和超聲，在不一致組中更明顯（P<0.05）。MG和超聲的敏感性和準確率為80.0%vs77.6%和82.2%vs80.0%，而DCE-MRI對應值為93.3%vs90.6%，提示DCE-MRI診斷乳腺BI-RADS 3～5類鈣化性病變不僅提高了準確性并且具有相當高的敏感性。研究［9,13,26］表明DCE-MRI對乳腺鈣化病變具有相當好的診斷效能，此與我們的研究結果相符。DCE-MRI對乳腺癌的檢測很敏感，陽性預測值為89%～99%，特異性為47%～97%［27］，與本研究相符。此外，MG和超聲的診斷符合率在一致組中為58/67，表明它們有相對較好的診斷效能。但是當在不一致組時，MG和超聲的診斷符合率僅為8/18和10/18，診斷效果一般。DCE-MRI在一致組和不一致組的診斷符合率分別為61/67和16/18，顯示其在兩組中表現出相當穩定的診斷效能。在不一致組中，當超聲≥4B類時，DCE-MRI對其中4個病灶進行降級，病理診斷證實為良性病灶；當超聲≤4A類時，DCE-MRI對其中2個病灶進行升級，病理診斷證實為惡性病灶。這些結果強調DCE-MRI降低超聲的假陽性率，并在MG和超聲結果不一致時減少它們的誤診率，避免不必要的活檢。乳腺腫瘤的分級很重要，惡性降級為良性可以避免不必要的穿刺活檢，良性升級為惡性則可以避免患者錯過最佳的治療時機，本研究使BI-RADS分類更精確。

然而，我們發現對于炎性病變的診斷很難明確。本研究的3例炎性病變及1例異物肉芽腫被DCE-MRI誤診為惡性病變。炎癥擴散至臨近小葉周圍和小葉間病變及中央灶壞死，在MRI上呈現擴大范圍的強化及灌注缺損而出現過度診斷［28］。另外1例誤診病例為乳頭浸潤汗管樣腺瘤，是一種極為罕見的良性腫瘤，通常表現為乳暈下高密度腫塊，與B超的惡性腫瘤極為相似［29］。它在MRI上表現出邊緣不整，形態不規則，大范圍強化，呈流出型。另外，3例惡性病變漏診，分別為原位癌2例，浸潤性導管癌1例。低級別的惡性腫瘤正常生長依賴于周圍正常的毛細血管而不形成畸形的新生血管［30］，畸形新生血管的缺乏可導致漏診。

本研究仍然存在一些不足：本研究是回顧性單中心研究，由于時間的耗費及高成本，不是所有的患者都愿意同時接受3種檢查方法，因此入選的病例數偏少；其次，由于時間跨度較大，早期病例沒有進行超聲造影檢查，造成超聲造影病例數較少，因此這些病例沒有進行MRI與超聲造影的比較；沒有進一步分析不同乳腺病變在MRI上的強化特征與鈣化的形態、分布的關聯。

綜上所述，當常規乳腺X線攝影和超聲不能夠明確腫塊性質時，DCE-MRI是一種強有力的補充檢查手段，明顯優于超聲和MG。它通過重新評估不一致的腫塊，提高對早期乳腺病變的診斷效果，減少更多可治愈乳腺癌的誤診和不必要的活檢；乳腺小病灶的檢出、鑒別良惡性病變、明確手術范圍及評估腫瘤治療、預后等方面具有更高的應用價值和更廣闊的應用前景。