高分辨率CT、常規及功能MRI對顱底低級別軟骨肉瘤的診斷價值

姜夢達，劉玉，陶曉峰，李開成，2

1上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院放射科，上海 200011；2海南西部中心醫院放射科，海南儋州571700

顱底軟骨肉瘤是一種罕見的、生長緩慢且具有局部侵襲性的惡性腫瘤，約占顱底的腫瘤6%［1］。目前已有文獻對顱底軟骨肉瘤的CT及常規MRI特點進行報道［2-3］。但關于其功能MRI特點，如擴散加權成像（DWI）、動態增強磁共振成像（DCE-MRI）及磁共振波普成像（MRS）的報道少見，尤其是DCE-MRI以及MRS，顱底軟骨肉瘤鮮有關于這兩種影像學特點的報道，而中樞系統及頭頸部疾病該檢查方法已經廣泛應用［4-5］。本研究擬探討10例顱底軟骨肉瘤的高分辨率CT（HRCT）、常規MRI、DWI、DCE-MRI及MRS的特征，旨在加深對該病的認識，提高診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016年12月～2018年6月經病理證實的10例顱底軟骨肉瘤患者的MRI資料，其中女性6例，男性4例，年齡25～64歲，中位年齡44歲。所有患者均行HRCT、常規MRI 平掃、DWI 及增強掃描，包括DCE-MRI和MRS掃描。納入標準：患者均行手術切除及經病理證實。排除標準：圖像質量差，以及曾有過外院治療病史（手術或者放化療）。

1.2 檢查方法

1.2.1 HRCT 檢查 10 例患者行術前HRCT 檢查（Siemens,SOMATOM Definition Flash）和多平面重組（MPR）。具體掃描參數為：120 kV，120 mAs，螺距0.8，層厚0.6 mm，骨窗觀察，窗寬4000 Hu，窗位700 Hu。

1.2.2 MRI 檢查 10 例應用Siemens Magnetom Verio 3.0T MRI掃描儀。掃描序列主要包括橫斷位T1WI，橫斷位、冠狀位T2WI，橫斷位DWI，橫斷位、冠狀位及矢狀位增強T1WI。具體掃描參數為：T1WI：TR 400 ms，TE 9 ms，層厚3 mm；T2WI：TR 3000 ms，TE 85 ms，層厚3mm；DWI：TR4000ms，TE100ms，b值為0、1000s/mm2，層厚3 mm；增強T1WI，TR 400 ms，TE 9 ms，層厚3 mm；動態增強采集8個時相，共210 s。MRS應用點分辨自旋回波波譜序列進行采集，掃描參數為：單體素TR 1500 ms，TE 35 ms，體素大小為20 mm×20 mm×20 mm，FOV 21 cm，掃描成像時間一般4～5 min。MRI 增強掃描對比劑均采用釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA），計量0.1 mmol/kg。

1.3 圖像分析

HRCT 主要評價顱底骨質破壞情況以及鈣化特點。常規MRI主要評價病灶的形狀、大小、位置、累及范圍及信號特點。功能MRI圖像主要觀察和測量病灶的表觀彌散系數（ADC）值、DCE-MRI時間-信號強度曲線（TIC）類型及MRS上膽堿峰（Cho）/肌酸峰（Cr）比值和有無N-乙酰天門冬氨酸峰（NAA）。圖像數據在Syngo Verio 3.0 工作站上進行測量及分析。病變ADC值的計算中，首先基于DWI使用單值數模型生成ADC圖，在病灶最大層面選取實性部分作為感興趣區，測得的均值作為病灶的ADC值。DCE-MRI圖像分析時將感興趣區置于病灶最高強化區，軟件自動生成TIC曲線，然后計算最高強化率（ERmax）及達峰時間（TTP）。根據既往文獻報道［6］，將TIC劃分為3種類型：I型，持續上升型；II型，速升平臺型，速升廓清型。計算公式為ERmax=（SImax-SIpre）/SIpre，其中SIpre為增強前的信號強度，SImax為增強后的最大信號強化，TTP為SImax時所用的時間，根據采集的8個時相計算出對應的TTP。獲取MRS原始圖像后，由工作站對感興趣區進行后處理分析得到代謝物分布及峰值圖。

1.4 病理檢查

本組10例顱底軟骨肉瘤均行外科手術切除。標本經甲醛溶液固定，常規脫水，石蠟切片，HE染色，光鏡觀察。同時行免疫組織化學染色。

2 結果

2.1 HRCT表現

本組所有病例均可見顱底明顯骨質破壞，邊緣均呈蟲蝕樣改變，且顱底骨縫處的多骨受累。6例出現鈣化，表現為點狀、不規則斑片狀，4例其內未見明顯鈣化影，其HRCT骨質改變及鈣化（圖1A～F）。

2.2 MRI表現

本組所有10例腫瘤形態不規則，平均大小為3.5 cm×3.0 cm×4.2 cm。10例中，8例腫瘤主體位于頸靜脈孔區，2例病灶主體位于顳骨乳突部，腫瘤累及周圍結構主要包括頸靜脈孔（n=8）、面神經管鼓室段及乳突段（n=8）、顳骨乳突部（n=7）、中耳（n=5）、舌下神經管（n=4）、咽旁間隙及腮腺深葉（n=4）、頸動脈間隙（n=3）、橋小腦角區（n=1）。T1WI上10例呈均勻等信號，T2WI上呈明顯不均勻高信號，5例T2WI上可見片狀低信號，增強后呈輕中度不均勻強化。

10例腫塊DCE-MRI的TIC曲線均呈持續上升型（I 型曲線），ERmax=1.20±0.44，TTP均≥210 s。10例腫塊的平均ADC值為（1.96±0.10）×10-3mm2/s。10例病灶MRS 上Cho 峰/Cr 峰比值均小于1，未見明顯NAA峰。具體臨床資料及功能MRI結果（表1），典型顱底軟骨肉瘤常規及功能MRI表現（圖2～3）。

2.3 病理表現

術中所見軟骨肉瘤呈紅色膠凍樣、分葉狀腫物。光鏡下可見成片軟骨樣細胞，細胞有異型性，部分區域間質疏松（圖2 H～I）。免疫組化：10例均可見S-100（+），Vim（+），SMA（-），CK（-）；部分病例EMA（-），CD34（+），PAS（+）。

3 討論

圖1 顱底低級別軟骨肉瘤的HRCT表現Fig.1 HRCT findings of low grade chondrosarcoma of skull base

軟骨肉瘤約占所有原發惡性骨腫瘤的10%～20%，發生于頭頸部罕見，頜骨及鼻腔相對多見一些，顱內罕見，約占顱底腫瘤的6%。顱底原發的軟骨肉瘤被認為起源于原始的間充質細胞或胚胎殘余的軟骨細胞，常發生于蝶巖縫、巖枕縫、巖斜縫附近的孔道裂隙及軟骨結合處［7］。一項200例的顱底軟骨肉瘤研究發現約2/3病例累及巖斜縫，1/4起源于蝶枕縫，6%中心位置在蝶篩復合體［8］；另一項48例顱底軟骨肉瘤的研究發現約44%累及巖骨，但只有8%累及到斜坡［9］。本研究中10例病灶均位于側顱底，巖斜縫與巖枕縫受累多見，可符合顱底骨縫連接處起源學說。平均發病年齡40～50歲，臨床癥狀包括聽力下降、搏動性耳鳴、眩暈、頭痛等，顱神經癥狀常見，包括復視、面部疼痛、面肌痙攣、面癱、吞咽困難、聲嘶、聳肩無力、舌肌萎縮等［10］。本組病例報道平均年齡44歲，發病年齡及臨床癥狀與文獻報道基本一致，癥狀和病灶所累及顱神經密切相關，顱底軟骨肉瘤很少發生轉移，多呈局部侵襲性生長以及推壓造成鄰近結構包括顱神經及血管的損傷［11］。

圖2 女，42歲，右側顱底、頸靜脈孔區低級別軟骨肉瘤Fig.2 Female,42 years old,with low grade chondrosarcoma of right skull base and jugular foramen area

病理上軟骨肉瘤以下幾種亞型：傳統髓腔型、黏液型、分化型、透明細胞型、間質型，其中間質型和傳統型軟骨肉瘤是最常見的亞型［8,12］。有學者進一步將傳統型軟骨肉瘤分為III級：I級為高分化，II級為中等分化，III級為低分化，主要依據細胞結構、細胞核大小及異型性、軟骨基質等［8］。據報道顱底軟骨肉瘤約半數為I級，90%為I～II級，III級非常罕見，且預后差［2］，我們所報道的病例均為I-II級軟骨肉瘤。術中所見軟骨肉瘤呈膠凍狀，分葉狀的淡紅色腫物，偶可見鈣化。顯微鏡下可見軟骨樣細胞、液化壞死、軟骨基質及核分裂相等。

既往文獻報道顱底軟骨肉瘤的CT表現為不規則骨質破壞，結節狀、絮狀鈣化，鈣化邊緣欠清晰［11］，本組病例采用顳骨HRCT掃描，對鈣化及骨質破壞顯示清晰，病灶均表現為不規則骨質破壞，呈蟲蝕樣改變，累及范圍常包括顱底骨縫連接處的多骨，鈣化則呈多樣性改變，可呈點狀、不規則斑片狀改變，鈣化密度濃淡不一，這可能與鈣化是否成熟有關，值得注意的是，本組鈣化發生率60%，低于盧紅等［3］學者的報道，推測和本研究樣本量較少有一定關系。

常規MRI上顱底軟骨肉瘤具有一定特點。本組10例病灶形態均不規則，呈分葉狀，T1WI呈等低信號，T2WI呈明顯不均勻高信號，肉眼觀察幾乎近似于腦脊液水樣信號，增強輕中度不均勻強化，部分呈“花環狀”及“蜂窩狀”強化，約半數病灶內出現T1WI及T2WI低信號鈣化影，與先前文獻報道基本一致［2-3］。DCE-MRI的TIC及ERmax參數可反應病灶的血流動力學特征，有文獻報道顱底軟骨肉瘤呈延遲漸進性強化［2］，與本組研究TIC曲線吻合，均呈現I型曲線（持續上升型），推測與瘤內富含大量黏液基質，黏蛋白有吸附聚積釓噴酸葡甲胺分子作用有關［13］，ERmax平均為1.20±0.44，動態增強掃描8個時相共計210秒內造影劑未見流出，故TTP均≥210 s。DWI可以提供腫瘤細胞的信息，反應了細胞內外水分子運動，已經常規應用于CNS腫瘤［14］，頭頸部良性腫瘤的ADC值要顯著高于惡性腫瘤［15-17］。DWI也用于評價顱骨病變，近來有文獻表明顱骨良惡性腫瘤間的ADC值存在明顯差異［17-18］。研究在ADC值評價顱骨病變中，良惡性臨界值定在1.01×10-3mm2/s，但認為也并非絕對，尤其是脊索瘤及低級別軟骨肉瘤，其細胞密度較低，ADC值往往偏高［18］。有學者統計的一組32例顱底軟骨肉瘤中，平均ADC值約2.02×10-3mm2/s［19］，與本組研究中平均ADC值1.96×10-3mm2/s接近，如此高的ADC值推測和腫瘤內部含有大量黏液成分、軟骨基質等成分有關，且腫瘤細胞密度小，水分子運動不受限。MRS是利用磁共振現象和化學位移作用進行特定原子核及化合物分析的方法，是目前唯一能對活體組織代謝、生化變化、化合物定量分析的無創技術。能檢測到的常見代謝產峰包括N-乙酰天門冬氨酸（NAA）、膽堿（Cho）、肌酸（Cr）等。NAA峰在2.02 ppm，主要存在成熟神經元內的標志物，所有能夠導致神經元損傷和丟失的病變都可以表現NAA峰降低或消失。Cho峰反應了細胞分裂增殖活躍程度及細胞膜代謝情況，Cho峰增高說明細胞膜更新加快，細胞密度大，通常是腫瘤細胞增殖所致。Cr峰包括肌酸和磷酸肌酸，總量一般穩定，常作對照值來衡量其他代謝物含量［4-5］。本組所研究的病例當中，Cho峰/Cr峰比值均小于1，說明顱底軟骨肉瘤的惡性程度低，細胞分化較好，增殖不旺盛。NAA峰的缺失能進一步說明其不含神經元組織，非中樞系統起源的腫瘤。

圖3 女，56歲，左側顱底、頸靜脈孔區低級別軟骨肉瘤Fig.3 Female,56 years old,with low grade chondrosarcoma of left skull base and jugular foramen area

影像學上，顱底軟骨肉瘤需要和脊索瘤、軟骨瘤、頸靜脈孔區神經鞘瘤、頸靜脈球瘤、腦膜瘤、靜脈畸形等鑒別。文獻報道脊索瘤發生部位中線斜坡附近多見，而常規MRI信號兩者間無法鑒別，但脊索瘤ADC值要明顯低于軟骨肉瘤，約1.26×10-3mm2/s［20-21］。曾莉等［21］對顱底經典型脊索瘤、未分化型脊索瘤及軟骨肉瘤的ADC值進行比較，認為3種腫瘤的ADC值存在明顯差異，軟骨肉瘤的ADC值要顯著高于脊索瘤。軟骨瘤也來源于軟骨細胞，有研究報道軟骨肉瘤更好發于側顱底，而軟骨瘤則顱底中部多見，軟骨肉瘤的ADC值顯著高于軟骨瘤［22］。頸靜脈孔區的神經鞘瘤一般對周圍骨質呈推壓吸收改變，不引起明顯的骨質破壞，T2WI信號不及軟骨肉瘤高，TIC曲線可類似，但ADC值要顯著低于軟骨肉瘤，且需要注意的是，神經鞘瘤MRS上?？擅黠@的Cho 峰。頸靜脈球瘤可引起骨質破壞，血供豐富，但T2WI信號同樣不及軟骨肉瘤高，ADC值顯著低于軟骨肉瘤，TIC曲線多呈II型曲線。腦膜瘤多寬基底與顱骨相鄰，信號一般較均勻，增強明顯均勻強化，鄰近腦膜常增厚強化，即“腦膜尾征”，若腦膜瘤發生于頸靜脈孔區，呈顱內外溝通性病變，一般頸靜脈孔不擴大，骨質破壞不明顯，腦膜瘤ADC值亦明顯低于軟骨肉瘤，TIC曲線多呈II型或者I型曲線，鑒別不難。顱底的靜脈畸形不多見，T2WI抑脂圖像上常常表現為與低級別軟骨肉瘤相似的極高信號，但動態增強序列可見典型的由點及面的漸進性強化。

綜上所述，顱底軟骨肉瘤為低度惡性腫瘤,但MRI功能成像多表現為良性特征，需要引起放射科醫生特別關注。臨床多主張腫瘤完整切除，可輔助術后放療，處理方式與顱底其他良惡性腫瘤有所不同，所以術前通過影像明確診斷非常重要。若HRCT出現顱底多骨蟲蝕樣骨質破壞，點狀或不規則斑片狀鈣化，常規MRI看到顱底T2WI不均勻高信號的病灶，增強輕中度強化，TIC曲線均呈持續上升型，ADC值約為（1.96±0.10）×10-3mm2/s，MRS上NAA峰缺失，Cho峰/Cr峰比值小于1要考慮顱底低級別軟骨肉瘤的可能。