重慶涪陵地區非瓣膜性房顫患者流行病學特征及抗栓治療現狀調查*

陳 霞，施 超，紀金金，穆 瑤，陳 歡，舒德忠

（重慶市涪陵中心醫院，重慶 408099）

心房顫動（簡稱房顫）為臨床常見的心律失常類型，其發病率和患病率呈逐年上升趨勢［1］。ZHOU 等［2］對我國13 個省和直轄市10 000 例流行病學的調查顯示，房顫患者年齡校正后患病率為0.65%，患病率隨年齡的增長而增加，在超過80 歲人群中高達7.5%，風濕性心臟病、擴張型心肌病、心力衰竭（簡稱心衰）、甲狀腺功能亢進、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病及高齡是導致中國人群房顫的獨立危險因子。房顫可誘發多種嚴重并發癥，不但顯著降低患者的生存質量，還帶來嚴重的醫療負擔。近幾年的研究顯示，房顫患者發生心肌梗死的風險增加2 倍，使心衰的患病率增加3 倍且心衰癥狀加重，發生腦卒中風險是非房顫患者的4 ～5 倍，且導致近20%致死率和近60%致殘率［3］。《2010 年全球疾病負擔研究》顯示，中國房顫及其相關性卒中負擔增加顯著，近11 年房顫患病率增加20 倍，房顫相關性腦卒中患者增加13倍［4］，故預防房顫相關性卒中的新發與復發成為房顫患者綜合管理的主要內容。房顫患者中，絕大多數為非瓣膜性房顫（NVAF）。研究表明，抗凝治療是目前預防NVAF 患者腦卒中和體循環栓塞事件最有效的手段，規范化抗凝治療有助于降低缺血性卒中的發生及改善預后［5］。房顫患者不同地區患病率和流行病學特征均有差異，本研究中調查了重慶市涪陵地區NVAF 患者的流行病學特征和抗栓治療現狀，以規范化管理本地區NVAF患者。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：至少提供1 張明確診斷為房顫的心電圖；有規范、完整的內科醫師記錄的房顫病史和用藥記錄；在醫院完成至少1 次心電圖、Holter 和心臟B 超檢查。以上3 項需同時滿足。

排除標準：臨床資料不完整，缺失心電圖、Holter 或心臟B 超檢查；有陣發性房顫病史，但未能提供房顫發作時的心電圖；瓣膜性房顫；資料記錄和審查過程中發現基本項目或數據明顯錯誤，且無法進一步核實信息。以上3 項滿足1 項即可排除。

對象選擇：選取我院2014 年1 月至2017 年12 月診斷為NVAF 的患者，根據納入與排除標準篩選后共納入2 967 例患者。

1.2 方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行統計與分析。采用回顧性調查方式，采集患者基本信息、合并疾病、抗凝治療、抗血小板治療等情況，填寫NVAF 患者特征評估調查表，并計算CHA2DS2－VASc 和HAS－BLED 評分，CHA2DS2－VASc 評分≥2 分為卒中高危，HAS－BLED評分≥3 分為出血高危患者。

2 結果

2.1 不同性別、年齡抗凝率比較

2 967 例NVAF 患者的平均年齡（73.67±11.13）歲，≥75 歲占53.83% ；男1 499 例（50.52%），平均年齡（73.57±11.42）歲；女1 468 例（49.48% ），平均年齡（73.8±10.84）歲。總抗栓率為28.01% （831／2 967），男14.09% （418／2 967），女13.92% （413／2 967）。詳見表1。

2.2 心血管病合并癥

2 967 例NVAF 患者中，合并冠心病2 429 例（81.87%），合并高血壓1 213 例（40.88%），合并腦梗死742 例（25.01%），合并糖尿病441 例（14.86%），合并心衰3 例（0.10%）。CHA2DS2－VASc 評分見表2。

2.3 卒中風險評分及抗凝、抗血小板治療現狀

2 967 例NVAF 患者全部完成了CHA2DS2－VASc評分和抗血小板治療調查。其中，接受抗栓治療831 例（28.01% ），其中僅接受抗凝治療271 例（9.13%），接受抗血小板＋抗凝治療560 例（18.87% ）；接受抗血小板（包括單抗和雙抗）治療1 204 例（40.58%）；未采取抗凝或抗血小板治療（以下稱為姑息治療）932 例（31.41%）。詳見表3。

CHA2DS2－VASc 評 分 在2 ～5 分 的 共2 338 例（78.80%），其中接受抗凝治療659 例（28.19%），接受抗血小板治療941 例（40.25%），采取姑息治療738 例（31.57% ）。2014 年 至2017 年NVAF 住 院 患 者 以3.19% ～9.68%的年增長率遞增；接受抗凝治療比例波動于24.02% ～30.82%，總體呈上升趨勢；接受抗血小板治療比例波動于33.59% ～51.27%，呈逐年下降趨勢；接受姑息治療比例波動于23.09% ～35.67%（見表2）。CHA2DS2－VASc 評分介于2 ～5 分時抗凝比例呈逐年下降趨勢，介于6 ～7 分時抗凝比例逐年上升，評分為8 分時抗凝比例最低；評分介于1 ～7 分時抗血小板比例逐年上升，評分為7 分時抗血小板比例最高，評分為8 分時抗血小板比例下降。

表2 NVAF 患者卒中風險評分、抗凝、抗血小板治療情況Tab.2 Stroke risk score，anticoagulant and antiplatelet therapy in patients with NVAF

表3 NVAF 患者不同抗栓治療出血事件統計結果［例（%）］Tab.3 Statistical results of bleeding events in patients with NVAF receiving different antithrombotic therapy ［cases（%）］

腦卒中NVAF 組患者抗栓率為33.29%（247／742），非腦卒中NVAF 組為26.25% （584／2 225）組間比較，差異有統計學意義（P ＜0.01）；腦卒中NVAF 組抗血小板率為59.97% （445 ／742），非腦卒中NVAF 組抗血小板率為34.11% （759 ／ 2 225），組間比較，差異有統計學意義（P ＜0.01）；腦卒中NVAF 組姑息治療率為6.74% （50／742），非 腦 卒 中NVAF 組 為39.64%（882／2 225），組間比較，差異有統計學意義（P ＜0.01）。詳見表3。

2.4 抗栓治療與出血事件

抗凝藥物選擇上，99.76%（829／831）的患者予以華法林，腦卒中NVAF 組和非腦卒中NVAF 組無明顯傾向性；抗血小板藥物選擇上，61.47%（1 401／2 279）的患者予以氯吡格雷，腦卒中NVAF 組無明顯傾向性，非腦卒中NVAF 組更傾向于選用氯吡格雷。所有NVAF 患者總體出血率為5.93%（176／2 967），抗凝治療組出血風險為10.11%（84／2 967），抗血小板治療組出血風險為6.64%（80／2 967），姑息治療組出血風險為1.29%（12／2 967），組間出血風險比較，有顯著差異（P ＜0.01）；在所有治療方案中，抗凝＋雙抗出血風險最高，與其他出血風險比較均有顯著差異（P ＜0.05）。從藥物出血風險來看，阿司匹林出血風險為2.16%（19 ／ 878），氯吡格雷出血風險為1.36%（19／1 401），無顯著差異（P ＝0.14）。腦卒中NVAF 組和非腦卒中NVAF 組出血風險比較，腦卒中NVAF 組出血風險為9.70%（72／742），顯著高于非腦卒中NVAF 組的4.67%（104／2 225），組間比較差異顯著（ P ＜0.01）；其中抗血小板治療組出血風險無顯著差異（P ＝0.12），抗凝治療組出血風險有顯著差異（P ＜0.05），姑息治療組出血風險有顯著差異（P ＜0.01）。在不同治療方案分析中，腦卒中NVAF 組出血率均高于非腦卒中NVAF 組，但僅抗凝＋雙抗組和姑息治療組和其他組比較有顯著差異（P ＜0.01），其余均無顯著差異（P ＞0.05）。詳見表3。

3 討論

3.1 NVAF 患者的流行病學特點

本研究中患者平均年齡（73.67±11.13）歲，≥75歲人群占53.83%，男性多于女性，與既往多個研究結論［2，6－7］一致。本研究中合并疾病前3 位為冠心病、高血壓、腦梗死，與國內多個地區的調研有區別［8－10］。HART等［11］通過長達44 年的人群隨訪認為，高血壓、冠心病和心衰是房顫除了年齡增長以外最重要的危險因素。流行病學研究顯示，在社區動脈粥樣硬化風險（ARIC）研究中，高血壓是房顫疾病負擔的主要原因，導致了20%的新發房顫［12］。國內外既往研究顯示，高血壓是房顫最常見的合并癥。同時許多大型臨床研究如AFFIRM 研究、ACTIV 研究、RELY 研究等均顯示了房顫患者中有49% ～90%合并高血壓。本次調研顯示，重慶涪陵地區房顫患者合并疾病首位的為冠心病，遠遠高于2014 年歐洲流行病學調研的數據（36.4%）［13］。2016 年，全球性房顫登記（GARFIELD－AF）研究提示，在新診斷的17 162 例NVAF 顫患者中，有19.9%合并冠心病［14］。分析重慶涪陵地區冠心病成為房顫合并疾病第一的原因，可能與國內近年來冠脈造影診斷冠心病的快速發展相關，且冠脈造影在重慶已納入醫保范疇，成為冠脈造影的助推劑，大幅度提高了冠心病的診斷率。

3.2 NVAF 與抗栓治療

腦卒中是NVAF 患者致死和致殘的主要危險因素，有充分證據顯示，抗凝治療可降低腦卒中風險。一項來自美國長達18 年的隊列研究顯示，隨著抗凝治療比例的顯著增加（男女分別增長到63%和59%），不同年齡組的男女腦卒中風險下降了59% ～73%［15］。孫藝紅等［16］在全球注冊研究GARFIELD－AF 中對中國患者基線數據進行了分析，揭示了目前中國NVAF 患者的抗栓治療現狀，該研究在中國按地域分布隨機選取29 家三甲醫院，其中接受抗凝治療的患者占28.7%。GLORIATM－AF的首批結果證實，我國房顫患者在抗凝藥物的使用率及抗血小板藥物的使用情況均與歐洲存在較大差異［14］。數據顯示，中國患者的華法林使用率較低（20.3%），歐洲最高（64.1%）；此外，大多數中國患者（53.7%）接受了抗血小板治療，而歐洲僅為27.2%。本次調研中，總抗凝率為28.01%，與全國多地區的抗凝率相當，仍處于較低水平，與文獻［6］報道有顯著改善。腦卒中NVAF組抗凝率和抗血小板率均顯著高于非腦卒中NVAF 組，提示對于卒中人群，臨床醫師更易采取積極的治療措施；而對于非腦卒中NVAF 患者，姑息治療占比高達39.64%，提示該類人群的卒中風險未引起足夠重視。目前的指南認為，CHA2DS2－VASc 評分≥2 分的NVAF 患者接受抗凝治療能獲益，本次CHA2DS2－VASc 評分≥2分的NVAF 患者共2 752 例，770 例（27.98%）采用抗凝治 療，1 138 例（41.35% ）抗 血 小 板 治 療，844 例（30.67%）采取姑息治療；與既往研究相比，重慶涪陵地區NVAF 患者采用抗血小板（含單抗、雙抗、抗凝＋抗血小板）治療比例更高，可能與本地區房顫患者合并冠心病比例高密切相關；醫師對抗凝出血風險的過度擔憂、患者對傳統抗凝藥物華法林頻繁監測和藥物劑量調整的不依從，以及新型口服抗凝藥物價格昂貴、未進入醫保目錄等多種因素影響下，NVAF 患者特別是合并冠心病患者，普遍采用抗血小板替代抗凝治療；此外，年齡也是限制NVAF 患者進行抗凝治療的因素之一。綜合以上因素，重慶涪陵地區基層醫療機構房顫患者的抗凝治療形勢嚴峻，抗凝治療與指南要求仍有相當差距，通過調研梳理抗凝治療率低的影響因素，有助于基層醫療機構NVAF 患者的規范化管理。

3.3 不同抗栓治療和出血事件

由本調研結果顯示，重慶涪陵地區NVAF 患者的各種抗栓治療方案中，抗血小板（包括單抗和雙抗方案）治療和單純的抗凝方案、單抗＋抗凝療法方案比較，出血風險無顯著差異，而出血風險顯著升高僅體現在雙抗＋抗凝方案組，可能與醫師認為抗血小板治療出血風險低于抗凝治療相關。有研究顯示，阿司匹林或氯吡格雷預防房顫患者卒中的有效性遠不如華法林，氯吡格雷與阿司匹林合用減少房顫卒中、非中樞性血栓栓塞、心肌梗死和心血管死亡復合終點的有效性也不如華法林［17－23］。此外，抗血小板治療尤其是雙聯抗血小板治療可增加出血風險，與口服抗凝藥物有相似的出血風險［24－26］。因此，不推薦抗血小板治療用于房顫血栓的預防。本調研顯示，重慶涪陵地區NVAF 患者合并冠心病比例高，針對冠心病合并高卒中風險NVAF 患者，抗血小板治療和抗凝治療均有必要，關于采用何種聯合方式，有研究表明，三聯抗栓治療（華法林、阿司匹林75 ～100 mg 和氯吡格雷75 mg）30 d 內的嚴重出血發生率為2.6% ～4.6%，而延長至12 個月時則增加至7.4% ～10.3%。WOEST 和丹麥國家注冊研究提示，對于需要抗凝聯合抗血小板治療的患者，華法林聯合氯吡格雷的兩聯抗栓治療，在療效和安全性方面均不劣于甚至可能優于三聯抗栓治療。

3.4 小結

本調研中收集了2014 年至2017 年我院尚未規范化開展房顫卒中預防和抗凝患者規范化管理階段的所有NVAF 患者的信息，作為重慶市涪陵地區唯一一家綜合性三甲醫院，輻射面較廣，患者來源于周邊18 個鄉鎮，9 個街道，數據調研能較大程度體現本地區NVAF患者的流行病學。由本調研結果顯示，重慶涪陵地區NVAF患者人群中，卒中高危風險占比較大，接受抗凝治療占比低，多數患者采取抗血小板治療和姑息治療，本地區NVAF 患者的卒中預防和抗栓治療急需進行規范化管理，本調研數據可為本地區NVAF 患者的規范化管理，如房顫中心的建立和抗凝門診的管理提供重要依據。