布托啡諾超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后臨床研究*

王植豐，陳茜松

（1. 河北省廊坊市婦幼保健院，河北 廊坊 065000； 2. 河北省唐山市婦幼保健院，河北 唐山 063000）

子宮肌瘤又稱子宮纖維瘤，會導(dǎo)致子宮出血、腹部包塊、疼痛、壓迫感、月經(jīng)不調(diào)，并增加不孕、流產(chǎn)等發(fā)生概率，嚴(yán)重影響患者的生命健康和正常的生殖能力。經(jīng)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式，操作簡便，損傷性小，可保留子宮的完整性，不影響生育［1］，但患者術(shù)后仍可能出現(xiàn)劇烈疼痛，影響康復(fù)進(jìn)程。目前，臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法為硬膜外自控鎮(zhèn)痛法，即經(jīng)微量泵持續(xù)輸注麻醉、鎮(zhèn)痛藥，以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［2］，但對于部分疼痛耐受程度較差的患者單用鎮(zhèn)痛效果不滿意。超前鎮(zhèn)痛是指在術(shù)前即給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療藥物，以消除或減輕疼痛刺激［3］。布托啡諾為混合型中等強(qiáng)度阿片受體激動劑－拮抗劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，作用時間長，是常用的超前鎮(zhèn)痛劑［4］。本研究中探討了布托啡諾超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛對腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后患者的疼痛程度和氧化應(yīng)激水平的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、宮腔鏡檢查確診；具有腹腔鏡手術(shù)治療指征；對本研究中擬用藥物無過敏反應(yīng)。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參與本研究且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他婦科疾病；手術(shù)禁忌證；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；基礎(chǔ)資料不完整。

脫落／剔除標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢測數(shù)據(jù)缺失；中途自愿退出本研究；未嚴(yán)格按本研究鎮(zhèn)痛方案接受治療；因病情發(fā)生變化而調(diào)整治療方案。

病例選擇與分組：選取河北省廊坊市婦幼保健院2018 年4 月至2020 年4 月收治的行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者104 例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各52 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝52）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝52）

1.2 方法

兩組患者入手術(shù)室后均行心電監(jiān)護(hù)，采用腰麻加連續(xù)硬膜外復(fù)合麻醉或氣管內(nèi)插管復(fù)合麻醉，術(shù)中采用BeneVision N20 型監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）監(jiān)測血壓、呼吸、心率等體征指標(biāo)。對照組患者采用一次性LPP01－100 型電子微量泵（保定蘭格醫(yī)療設(shè)備有限公司）進(jìn)行硬膜外自腔鎮(zhèn)痛，給予鹽酸羅哌卡因注射液［江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg（按C17H26N2O·HCl計）］10 mL ＋鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022436，規(guī)格為每支1 mL ∶10 mg）1 mL ＋0.9%氯化鈉注射液配制成100 mL混合鎮(zhèn)痛液。微量泵總?cè)萘?00 mL，單次劑量1.5 mL，維持劑量2 mL／h，負(fù)荷劑量1.5 mg，間隔時間20 min，持續(xù)24 ～48 h。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前加用酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格為每支1 mL ∶1 mg）2 mL，靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后2，6，12，24 h 時采用視覺模擬評分（VAS）法評估患者的術(shù)后疼痛程度。VAS 量表得分范圍0 ～10 分，0 分為無痛，10 分為難以忍受的疼痛，分值越高表明疼痛程度越劇烈。統(tǒng)計患者術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量和自控鎮(zhèn)痛總次數(shù)。

采集患者術(shù)前、術(shù)后24 h 空腹靜脈血3 mL，置含有乙二胺四乙酸二鉀的抗凝管中，采用Micro21R 型高速離心機(jī)（美國Thermo Fisher 公司）離心（轉(zhuǎn)速為5 000 r／min，離心半徑為8 cm）10 min，分離得上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，檢測儀器為SuPerMax 3000AL 型多功能酶標(biāo)儀（上海閃譜生物科技有限公司）；采用放射免疫發(fā)光法檢測血清中皮質(zhì)醇（Cor）水平，檢測儀器為FIA－T01 型放射免疫熒光分析儀（廣州天寶松原生物科技開發(fā)有限公司）；采用高效液相色譜法檢測血清中去甲腎上腺素（NE）水平，檢測儀器為1260 型高效液相色譜儀（美國安捷倫公司）。相關(guān)檢測試劑盒均購于上海阿拉丁試劑有限公司，嚴(yán)格按儀器和試劑盒說明書操作。

采用生活質(zhì)量量表（SF－36）評估患者術(shù)后出院時的生活質(zhì)量，36 個評分項目，分為8 個不同維度，包括生理功能、軀體疼痛、生理職能、社會功能、生命力、情感職能、精神健康、總體健康。每個維度得分范圍0 ～100 分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

統(tǒng)計患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以± s 表示，行t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表6。觀察組自愿退出本研究1 例；對照組臨床檢測資料缺失2 例，未嚴(yán)格按本治療方案治療1 例，遂剔除研究。

3 討論

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后，大部分患者仍會出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的疼痛，特別是部分疼痛閾值較低患者，且主要出現(xiàn)在術(shù)后24 h 內(nèi)，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量［5］。目前，常用術(shù)后鎮(zhèn)痛方法為硬膜外自控鎮(zhèn)痛，即將鎮(zhèn)痛藥物通過微量泵以小劑量持續(xù)輸注至硬膜外，阻斷痛覺刺激穿入脊髓，抑制疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)通路，且阿片類鎮(zhèn)痛藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可提高痛覺閾值，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果［6］，但對于疼痛忍耐力差的患者難以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。超前鎮(zhèn)痛在患者疼痛刺激產(chǎn)生前即給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，以消除或降低疼痛傷害性刺激在機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，可預(yù)防和減輕甚至消除術(shù)后的疼痛［7］。

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（ ± s，分）Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups（ ± s，point）

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（ ± s，分）Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups（ ± s，point）

組別觀察組（n ＝51）對照組（n ＝49）t 值P 值術(shù)后2 h 6.39±1.65 7.24±1.83 2.441 0.016術(shù)后6 h 4.98±1.31 5.89±1.45 3.296 0.001術(shù)后12 h 2.79±0.95 3.68±1.10 4.335 0.000術(shù)后24 h 1.06±0.43 1.51±0.57 4.468 0.000

表3 兩組患者阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量和自控鎮(zhèn)痛總次數(shù)比較（ ± s）Tab.3 Comparison of the dosage of opioid analgesics and total times of PCEA between the two groups（ ± s）

表3 兩組患者阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量和自控鎮(zhèn)痛總次數(shù)比較（ ± s）Tab.3 Comparison of the dosage of opioid analgesics and total times of PCEA between the two groups（ ± s）

組別觀察組（n ＝51）對照組（n ＝49）t 值P 值阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量（mg）43.17±13.84 52.93±16.83 3.173 0.002自控鎮(zhèn)痛總次數(shù)（次）7.59±3.16 9.97±4.24 3.191 0.002

表4 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較（ ± s）Tab.4 Comparison of oxidative stress indexes levels between the two groups（ ± s）

表4 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較（ ± s）Tab.4 Comparison of oxidative stress indexes levels between the two groups（ ± s）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05。Note：Compared with those before the operation，*P ＜0.05.

組別CRP（mg／L） Cor（μg／L） NE（ng／L）觀察組對照組t 值P 值術(shù)前13.27±4.92 14.09±4.97 0.829 0.409術(shù)后24 h 31.09±6.74*36.82±7.83*3.927 0.000術(shù)前41.23±6.92 42.19±7.16 0.682 0.497術(shù)后24 h 68.23±8.92*77.15±10.03*4.704 0.000術(shù)前23.27±4.98 22.18±5.10 1.081 0.282術(shù)后24 h 45.65±6.13*51.17±7.26*4.114 0.000

本研究中，觀察組患者手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前即給予布托啡諾超前鎮(zhèn)痛治療，相比于對照組，觀察組在術(shù)后2，6，12，24 h 時的疼痛程度均顯著減輕，這與文獻(xiàn)［8］報道的結(jié)果基本一致。布托啡諾主要通過激動γ 受體，部分激動δ 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對μ 受體拮抗作用較弱，進(jìn)入機(jī)體后與阿片受體緊密結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；同時，具有半衰期長、作用時間長的特點。與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，在同等劑量下鎮(zhèn)痛效應(yīng)為哌替啶的10 ～30 倍，鎮(zhèn)痛時間持久，且對患者的呼吸抑制作用小，依賴性、成癮性均較低［9］。

本研究中，觀察組患者阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量和自控鎮(zhèn)痛次數(shù)均顯著降低，且CRP，Cor，NE 水平均顯著低于對照組，表明布托啡諾超前鎮(zhèn)痛能降低機(jī)體術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)及炎性水平，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)水平［10］。觀察組患者的SF－36 生活質(zhì)量各項評分均顯著高于對照組，表明布托啡諾超前鎮(zhèn)痛能改善患者術(shù)后預(yù)后效果，從而改善康復(fù)質(zhì)量和生活質(zhì)量。觀察組增加布托啡諾超前鎮(zhèn)痛治療，不良反應(yīng)未顯著增加，提示用藥安全性良好。

綜上所述，布托啡諾超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，能降低患者的術(shù)后疼痛感與應(yīng)激反應(yīng)、減少鎮(zhèn)痛藥物用量、改善生活質(zhì)量，且安全性較好。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（ ± s，分）Tab.5 Comparison of QOL scores between the two groups（ ± s，point）

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（ ± s，分）Tab.5 Comparison of QOL scores between the two groups（ ± s，point）

組別觀察組（n ＝51）對照組（n ＝49）t 值P 值生理功能80.74±9.10 73.11±8.76 4.269 0.000生理職能83.34±8.91 76.23±7.90 4.216 0.000軀體疼痛85.12±7.98 79.71±7.86 3.414 0.001總體健康82.11±8.34 75.12±8.06 4.259 0.000生命力84.11±7.97 78.28±7.86 3.682 0.000社會功能81.68±8.23 77.01±7.85 2.901 0.005情感職能79.78±8.17 73.27±7.66 4.107 0.000精神健康80.09±7.92 74.54±7.19 3.664 0.000

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n ＝52］