PDCA 循環法改善眼科中心門診處方質量效果分析*

謝曉露，李錦清，侯璇珠，朱俊峰

（汕頭大學·香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心，廣東 汕頭 515041）

門診處方質量關系到臨床用藥的安全性與合理性，一旦出現不合理處方，有可能對患者的健康甚至生命造成不可挽回的傷害［1］。美國每年約有98 000 人因用藥錯誤而死亡，澳大利亞有3%的患者因用藥錯誤導致入院，其中30%是75 歲以上的老年患者，有3／4 是可以避免的［2］。DEAN 等［3］對英國一家醫院的處方進行調查發現，其處方差錯率為1.5%，有潛在引起嚴重錯誤的處方占0.4%。2017 年公布的《處方環節用藥錯誤防范指導原則》中顯示，我國2016 年上報用藥錯誤共6 624例，其中處方環節用藥錯誤3 743 例，占56.51%［4］。因此，提高處方質量和合理用藥水平，可減少和避免用藥錯誤，減少安全隱患，對于安全、合理、有效用藥具有重要意義［5－6］。PDCA 循環又稱戴明環［7］，由計劃、實施、檢查和處理4 個環節構成，用于質量管理后，被逐步推廣至各行業組織及階層的管理與行動中，在醫療質量持續改進中發揮了重要作用。全面質量管理活動的全部過程是質量計劃的制訂和組織實施的過程，是按照PDCA 循環周而復始運轉的［8－9］。本研究中將PDCA 循環管理用于眼科醫院門診電子處方差錯干預，以提高處方質量，保障臨床用藥安全，體現藥師在合理用藥管理中的作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取眼科中心2018 年4 月至2019 年3 月的門診電子處方，以PDCA 循環管理模式實施前（2018 年4 月至2018 年9 月）的門診電子處方為對照組，共80 088 張；以PDCA 循環管理模式實施后（2018 年10 月至2019 年3 月）的門診電子處方為干預組，共78 156 張。

1.2 判斷標準

以《處方管理辦法》、藥品說明書、相關指南和專家共識、院內用藥規定和權威書籍為不合理處方評判依據，以《處方環節用藥錯誤防范指導原則（2017）》為處方差錯類型歸類依據［4，8］，對PDCA 循環管理模式實施前后處方格式的規范性和處方用藥的適宜性進行審核。

1.3 PDCA 循環管理方法

1.3.1 計劃（P）

現狀調查：按照PDCA 循環管理方法，對對照組的處方進行分析，不合理處方1 419 張，其中臨床診斷遺漏278 例（19.59%），臨床診斷不適宜63 例（4.44%），藥品劑量或用法錯誤304 例（21.42%），重復用藥14 例（0.99%），轉抄錯誤587 例（41.37%），處方后記醫師未簽名88 例（6.20%），其他錯誤85 例（5.99%）。

原因分析：運用頭腦風暴法從人、機、料、法、環等維度［9］對門診不合理處方產生的原因進行分析，并繪制魚骨圖，詳見圖1 。主要原因包括以下10 個方面：1）診室就診患者擁擠造成醫護人員間無法有效溝通；2）嘈雜的診室環境易干擾醫師傳達處方指令；3）某些專科（眼底科）用藥較復雜，護士不熟悉，轉抄錄入出錯；4）醫師對藥品說明書不熟悉，偶有超說明書用藥現象（常見超適應證和用法用量）；5）未嚴格執行查對制度，部分醫師處方開具后未再次核對處方的規范性和內容的準確性；6）部分跟診護士業務技術不熟練；7）部分醫師工作強度較大，超負荷工作導致處方差錯；8）診室醫院信息管理系統（HIS）操作煩瑣，全程電子病歷未能很好優化；9）電子病歷系統和HIS 系統未實現良好同步，導致轉抄錯誤；10）系統設計不完善，系統不能輔助臨床決策。

圖1 不合理處方發生原因分析Fig.1 The causes of irrational prescriptions

制訂目標和對策：以臨床診斷書寫不全或遺漏，臨床診斷不適宜，處方藥品劑型、用法用量錄入錯誤，處方轉抄過程錯誤，重復用藥，醫師處方未簽名等錯誤類型為判定指標進行比較，針對門診處方存在的問題，提出以下整改措施。1）護理部嚴格執行“一醫一患”制度，減少診室的嘈雜、混亂，營造良好就醫環境；2）部分用藥較復雜的專科，建議相對固定跟診護士；3）藥學部加強超藥品說明書用藥管理，對已有充分循證醫學證據的督促臨床申請超說明書用藥備案，并將超說明書用藥提醒信息維護到HIS 系統，即開具相關藥品時可自動彈出；4）信息科完善HIS 系統設置，對藥品常規用法用量、給藥途徑等進行設置，減少差錯發生；5）藥師加強對處方用藥適宜性的審核力度，對于用藥不合理的處方，應及時與處方醫師溝通，請其確認或重新開具；6）醫、藥、護嚴格落實查對制度；7）藥房及時進行錯誤處方匯總分析和反饋，并將差錯情況定期在院內網公示，必要時提交藥事管理與藥物治療學委員會和醫療質量管理委員會討論；8）醫務科根據就診量實行彈性排班，合理調配人力資源；9）開展專項業務學習與培訓，不斷提高自身業務水平；10）藥學部定期開展合理用藥專題培訓，加強醫師、藥師、護士之間的溝通交流與合作，共同降低處方差錯率，提高處方質量和醫院整體服務水平。

1.3.2 實施（D）

針對門診不合理處方存在的問題，藥學部成立了專門的門診處方質量改進小組，指定專人負責記錄并監控處方錯誤情況。1）藥學部每月在院內網公布處方差錯的詳細情況，每季度對處方差錯產生原因進行分析，并將可能引起處方差錯的原因反饋給相關部門；2）每季度由醫務科、質控科、護理部及信息科聯合組織全體醫師和護士開展專項培訓；3）加強與醫師、信息科的溝通交流，對于發生率較高的差錯，及時反饋給信息科，通過軟件系統的優化提供解決方案；4）將門診處方差錯情況納入當月績效考核。

1.3.3 檢查（C）

檢查計劃執行結果：1）醫師培訓學習的相關證明，如課件及簽到表、考核成績；2）將《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》，以及藥品說明書、相關專家指南共識、院內用藥規定和權威書籍等作為不合理處方的評判標準；3）按《處方環節用藥錯誤防范指導原則（2017）》對不合理處方進行分類；4）每月對不合理處方情況進行統計、分析，反饋給醫務科、質控科和臨床科室科主任，同時在院內網公布。

1.3.4 處理（A）

對PDCA 循環管理進行總結，確定干預過程中取得的成果，保持成果的持續性，并尋找存在的問題，針對問題提出新的改進方案，并持續改進。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門診不合理處方類型比較

與對照組比較，干預組不規范處方、不適宜處方和超常處方占比均顯下降（ P ＜0.05）。詳見表1。

表1 PDCA 循環管理干預前后門診不合理處方類型比較［張（‰）］Tab.1 Comparison of the types of irrational prescriptions before and after the implementation of PDCA cycle management［prescription（‰）］

2.2 門診處方合理性評價指標比較

干預組各評價指標較對照組顯著下降，其中臨床診斷遺漏占比由3.47‰降至2.35‰，藥品劑量或用法錯誤占比由3.80‰降至1.69‰，轉抄錯誤占比由7.33‰降至4.54‰，重復用藥占比由0.17‰降至0.06‰，處方后記醫師未簽名占比由1.10‰降至0.29‰，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；但臨床診斷不適宜占比由0.79‰升至0.87‰，差異無統計學意義（P ＞0.05）。詳見表2。

2.3 門診不合理處方量及占比情況

2018 年4 月至2019 年3 月的不合理處方量及占比變化趨勢見圖2。可見，干預組月平均不合理處方量為139.8 張，較對照組的236.5 張，下降了40.89%。

表2 PDCA 循環管理干預前后門診處方合理性評價指標比較Tab.2 Comparison of rationality evaluation indexes of outpatient prescriptions before and after the implementation of PDCA cycle management

圖2 2018 年4 月至2019 年3 月不合理處方量及占比變化趨勢Fig.2 Change of the number and proportion of irrational prescriptions from April 2018 to March 2019

3 討論

PDCA 循環管理模式是通過追根溯源分析問題，再通過問題尋求解決方法，每次解決問題后會總結分析再次發現問題，確立新的目標，以螺旋式循環上升改進方式來提高工作質量［10］。不少醫院藥學部門通過運用PDCA 循環管理法對醫院的處方質量進行管理，成效顯著，門診不合理處方比例明顯降低，有效保障了患者的用藥安全［11－12］。

PDCA 循環管理中最重要的環節在于計劃（P）和實施（D），即干預措施的計劃制訂及有效實施才是提高處方質量的關鍵，而檢查（C）和處理（D）環節是PDCA 循環是否再繼續的關鍵環節。本次循環中，采用以下3 條干預措施：1）技術及行政干預。藥師對不合理處方進行匯總，并及時通報給科主任。2）事前、事后雙向干預。處方干預主要作用是發現處方中存在的問題，并及時反饋給醫師予以糾正。本研究結果顯示，事前干預和事后干預雙向同時進行，處方質量明顯提高。3）加強溝通。醫院實行電子信息化后，和處方行為相關的除了醫師和藥師，還涉及信息科等相關科室；藥師應改變思路，多和信息科、醫務科、臨床科室科主任溝通；充分利用信息化管理軟件，并積極探索和協助開發新功能，提高工作效率。只有醫院各部門協調一致，齊心協力，才能使處方質量得到整體提升。PDCA 循環管理在處方干預中的應用，提示了醫療管理制度建設及有效執行對于質量提升的重要性［2］。本研究結果顯示，實行PDCA 循環管理干預后，處方質量明顯提高，不規范處方和不適宜處方在門診處方中占比明顯降低，且臨床診斷遺漏、臨床診斷不適宜、藥品劑量或用法錯誤、轉抄錯誤、重復用藥、處方后記醫師未簽名、其他錯誤等指標得到了一定程度改善。

本次PDCA 循環管理中發現了以下問題：1）干預過程中只針對當事醫師，卻忽略了幫助錄入處方信息的跟診醫師或護士；2）行政干預力度不夠，許多醫師對處方質量不夠重視；3）電子病歷系統和HIS 系統未實現良好同步，導致轉抄錯誤頻繁發生。以后工作中將針對上述問題開展第2 次PDCA 循環。