PDCA 循環(huán)法改善眼科中心門診處方質(zhì)量效果分析*

謝曉露，李錦清，侯璇珠，朱俊峰

（汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心，廣東 汕頭 515041）

門診處方質(zhì)量關(guān)系到臨床用藥的安全性與合理性，一旦出現(xiàn)不合理處方，有可能對患者的健康甚至生命造成不可挽回的傷害［1］。美國每年約有98 000 人因用藥錯(cuò)誤而死亡，澳大利亞有3%的患者因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致入院，其中30%是75 歲以上的老年患者，有3／4 是可以避免的［2］。DEAN 等［3］對英國一家醫(yī)院的處方進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其處方差錯(cuò)率為1.5%，有潛在引起嚴(yán)重錯(cuò)誤的處方占0.4%。2017 年公布的《處方環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤防范指導(dǎo)原則》中顯示，我國2016 年上報(bào)用藥錯(cuò)誤共6 624例，其中處方環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤3 743 例，占56.51%［4］。因此，提高處方質(zhì)量和合理用藥水平，可減少和避免用藥錯(cuò)誤，減少安全隱患，對于安全、合理、有效用藥具有重要意義［5－6］。PDCA 循環(huán)又稱戴明環(huán)［7］，由計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理4 個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成，用于質(zhì)量管理后，被逐步推廣至各行業(yè)組織及階層的管理與行動(dòng)中，在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮了重要作用。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)施的過程，是按照PDCA 循環(huán)周而復(fù)始運(yùn)轉(zhuǎn)的［8－9］。本研究中將PDCA 循環(huán)管理用于眼科醫(yī)院門診電子處方差錯(cuò)干預(yù)，以提高處方質(zhì)量，保障臨床用藥安全，體現(xiàn)藥師在合理用藥管理中的作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取眼科中心2018 年4 月至2019 年3 月的門診電子處方，以PDCA 循環(huán)管理模式實(shí)施前（2018 年4 月至2018 年9 月）的門診電子處方為對照組，共80 088 張；以PDCA 循環(huán)管理模式實(shí)施后（2018 年10 月至2019 年3 月）的門診電子處方為干預(yù)組，共78 156 張。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

以《處方管理辦法》、藥品說明書、相關(guān)指南和專家共識、院內(nèi)用藥規(guī)定和權(quán)威書籍為不合理處方評判依據(jù)，以《處方環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤防范指導(dǎo)原則（2017）》為處方差錯(cuò)類型歸類依據(jù)［4，8］，對PDCA 循環(huán)管理模式實(shí)施前后處方格式的規(guī)范性和處方用藥的適宜性進(jìn)行審核。

1.3 PDCA 循環(huán)管理方法

1.3.1 計(jì)劃（P）

現(xiàn)狀調(diào)查：按照PDCA 循環(huán)管理方法，對對照組的處方進(jìn)行分析，不合理處方1 419 張，其中臨床診斷遺漏278 例（19.59%），臨床診斷不適宜63 例（4.44%），藥品劑量或用法錯(cuò)誤304 例（21.42%），重復(fù)用藥14 例（0.99%），轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤587 例（41.37%），處方后記醫(yī)師未簽名88 例（6.20%），其他錯(cuò)誤85 例（5.99%）。

原因分析：運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法從人、機(jī)、料、法、環(huán)等維度［9］對門診不合理處方產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，并繪制魚骨圖，詳見圖1 。主要原因包括以下10 個(gè)方面：1）診室就診患者擁擠造成醫(yī)護(hù)人員間無法有效溝通；2）嘈雜的診室環(huán)境易干擾醫(yī)師傳達(dá)處方指令；3）某些專科（眼底科）用藥較復(fù)雜，護(hù)士不熟悉，轉(zhuǎn)抄錄入出錯(cuò)；4）醫(yī)師對藥品說明書不熟悉，偶有超說明書用藥現(xiàn)象（常見超適應(yīng)證和用法用量）；5）未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，部分醫(yī)師處方開具后未再次核對處方的規(guī)范性和內(nèi)容的準(zhǔn)確性；6）部分跟診護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)不熟練；7）部分醫(yī)師工作強(qiáng)度較大，超負(fù)荷工作導(dǎo)致處方差錯(cuò)；8）診室醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）操作煩瑣，全程電子病歷未能很好優(yōu)化；9）電子病歷系統(tǒng)和HIS 系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)良好同步，導(dǎo)致轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤；10）系統(tǒng)設(shè)計(jì)不完善，系統(tǒng)不能輔助臨床決策。

圖1 不合理處方發(fā)生原因分析Fig.1 The causes of irrational prescriptions

制訂目標(biāo)和對策：以臨床診斷書寫不全或遺漏，臨床診斷不適宜，處方藥品劑型、用法用量錄入錯(cuò)誤，處方轉(zhuǎn)抄過程錯(cuò)誤，重復(fù)用藥，醫(yī)師處方未簽名等錯(cuò)誤類型為判定指標(biāo)進(jìn)行比較，針對門診處方存在的問題，提出以下整改措施。1）護(hù)理部嚴(yán)格執(zhí)行“一醫(yī)一患”制度，減少診室的嘈雜、混亂，營造良好就醫(yī)環(huán)境；2）部分用藥較復(fù)雜的專科，建議相對固定跟診護(hù)士；3）藥學(xué)部加強(qiáng)超藥品說明書用藥管理，對已有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的督促臨床申請超說明書用藥備案，并將超說明書用藥提醒信息維護(hù)到HIS 系統(tǒng)，即開具相關(guān)藥品時(shí)可自動(dòng)彈出；4）信息科完善HIS 系統(tǒng)設(shè)置，對藥品常規(guī)用法用量、給藥途徑等進(jìn)行設(shè)置，減少差錯(cuò)發(fā)生；5）藥師加強(qiáng)對處方用藥適宜性的審核力度，對于用藥不合理的處方，應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，請其確認(rèn)或重新開具；6）醫(yī)、藥、護(hù)嚴(yán)格落實(shí)查對制度；7）藥房及時(shí)進(jìn)行錯(cuò)誤處方匯總分析和反饋，并將差錯(cuò)情況定期在院內(nèi)網(wǎng)公示，必要時(shí)提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論；8）醫(yī)務(wù)科根據(jù)就診量實(shí)行彈性排班，合理調(diào)配人力資源；9）開展專項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平；10）藥學(xué)部定期開展合理用藥專題培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)師、藥師、護(hù)士之間的溝通交流與合作，共同降低處方差錯(cuò)率，提高處方質(zhì)量和醫(yī)院整體服務(wù)水平。

1.3.2 實(shí)施（D）

針對門診不合理處方存在的問題，藥學(xué)部成立了專門的門診處方質(zhì)量改進(jìn)小組，指定專人負(fù)責(zé)記錄并監(jiān)控處方錯(cuò)誤情況。1）藥學(xué)部每月在院內(nèi)網(wǎng)公布處方差錯(cuò)的詳細(xì)情況，每季度對處方差錯(cuò)產(chǎn)生原因進(jìn)行分析，并將可能引起處方差錯(cuò)的原因反饋給相關(guān)部門；2）每季度由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部及信息科聯(lián)合組織全體醫(yī)師和護(hù)士開展專項(xiàng)培訓(xùn)；3）加強(qiáng)與醫(yī)師、信息科的溝通交流，對于發(fā)生率較高的差錯(cuò)，及時(shí)反饋給信息科，通過軟件系統(tǒng)的優(yōu)化提供解決方案；4）將門診處方差錯(cuò)情況納入當(dāng)月績效考核。

1.3.3 檢查（C）

檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果：1）醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)習(xí)的相關(guān)證明，如課件及簽到表、考核成績；2）將《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》，以及藥品說明書、相關(guān)專家指南共識、院內(nèi)用藥規(guī)定和權(quán)威書籍等作為不合理處方的評判標(biāo)準(zhǔn)；3）按《處方環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤防范指導(dǎo)原則（2017）》對不合理處方進(jìn)行分類；4）每月對不合理處方情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，反饋給醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科和臨床科室科主任，同時(shí)在院內(nèi)網(wǎng)公布。

1.3.4 處理（A）

對PDCA 循環(huán)管理進(jìn)行總結(jié)，確定干預(yù)過程中取得的成果，保持成果的持續(xù)性，并尋找存在的問題，針對問題提出新的改進(jìn)方案，并持續(xù)改進(jìn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診不合理處方類型比較

與對照組比較，干預(yù)組不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方占比均顯下降（ P ＜0.05）。詳見表1。

表1 PDCA 循環(huán)管理干預(yù)前后門診不合理處方類型比較［張（‰）］Tab.1 Comparison of the types of irrational prescriptions before and after the implementation of PDCA cycle management［prescription（‰）］

2.2 門診處方合理性評價(jià)指標(biāo)比較

干預(yù)組各評價(jià)指標(biāo)較對照組顯著下降，其中臨床診斷遺漏占比由3.47‰降至2.35‰，藥品劑量或用法錯(cuò)誤占比由3.80‰降至1.69‰，轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤占比由7.33‰降至4.54‰，重復(fù)用藥占比由0.17‰降至0.06‰，處方后記醫(yī)師未簽名占比由1.10‰降至0.29‰，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；但臨床診斷不適宜占比由0.79‰升至0.87‰，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表2。

2.3 門診不合理處方量及占比情況

2018 年4 月至2019 年3 月的不合理處方量及占比變化趨勢見圖2。可見，干預(yù)組月平均不合理處方量為139.8 張，較對照組的236.5 張，下降了40.89%。

表2 PDCA 循環(huán)管理干預(yù)前后門診處方合理性評價(jià)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of rationality evaluation indexes of outpatient prescriptions before and after the implementation of PDCA cycle management

圖2 2018 年4 月至2019 年3 月不合理處方量及占比變化趨勢Fig.2 Change of the number and proportion of irrational prescriptions from April 2018 to March 2019

3 討論

PDCA 循環(huán)管理模式是通過追根溯源分析問題，再通過問題尋求解決方法，每次解決問題后會(huì)總結(jié)分析再次發(fā)現(xiàn)問題，確立新的目標(biāo)，以螺旋式循環(huán)上升改進(jìn)方式來提高工作質(zhì)量［10］。不少醫(yī)院藥學(xué)部門通過運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理法對醫(yī)院的處方質(zhì)量進(jìn)行管理，成效顯著，門診不合理處方比例明顯降低，有效保障了患者的用藥安全［11－12］。

PDCA 循環(huán)管理中最重要的環(huán)節(jié)在于計(jì)劃（P）和實(shí)施（D），即干預(yù)措施的計(jì)劃制訂及有效實(shí)施才是提高處方質(zhì)量的關(guān)鍵，而檢查（C）和處理（D）環(huán)節(jié)是PDCA 循環(huán)是否再繼續(xù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本次循環(huán)中，采用以下3 條干預(yù)措施：1）技術(shù)及行政干預(yù)。藥師對不合理處方進(jìn)行匯總，并及時(shí)通報(bào)給科主任。2）事前、事后雙向干預(yù)。處方干預(yù)主要作用是發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題，并及時(shí)反饋給醫(yī)師予以糾正。本研究結(jié)果顯示，事前干預(yù)和事后干預(yù)雙向同時(shí)進(jìn)行，處方質(zhì)量明顯提高。3）加強(qiáng)溝通。醫(yī)院實(shí)行電子信息化后，和處方行為相關(guān)的除了醫(yī)師和藥師，還涉及信息科等相關(guān)科室；藥師應(yīng)改變思路，多和信息科、醫(yī)務(wù)科、臨床科室科主任溝通；充分利用信息化管理軟件，并積極探索和協(xié)助開發(fā)新功能，提高工作效率。只有醫(yī)院各部門協(xié)調(diào)一致，齊心協(xié)力，才能使處方質(zhì)量得到整體提升。PDCA 循環(huán)管理在處方干預(yù)中的應(yīng)用，提示了醫(yī)療管理制度建設(shè)及有效執(zhí)行對于質(zhì)量提升的重要性［2］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)行PDCA 循環(huán)管理干預(yù)后，處方質(zhì)量明顯提高，不規(guī)范處方和不適宜處方在門診處方中占比明顯降低，且臨床診斷遺漏、臨床診斷不適宜、藥品劑量或用法錯(cuò)誤、轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤、重復(fù)用藥、處方后記醫(yī)師未簽名、其他錯(cuò)誤等指標(biāo)得到了一定程度改善。

本次PDCA 循環(huán)管理中發(fā)現(xiàn)了以下問題：1）干預(yù)過程中只針對當(dāng)事醫(yī)師，卻忽略了幫助錄入處方信息的跟診醫(yī)師或護(hù)士；2）行政干預(yù)力度不夠，許多醫(yī)師對處方質(zhì)量不夠重視；3）電子病歷系統(tǒng)和HIS 系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)良好同步，導(dǎo)致轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤頻繁發(fā)生。以后工作中將針對上述問題開展第2 次PDCA 循環(huán)。