瞼板腺功能障礙臨床檢查的進(jìn)展

徐艷 黃雄高

MGD在臨床屬以瞼板腺終末導(dǎo)管存在阻塞,和(或)瞼板腺分泌在質(zhì)或量方面出現(xiàn)異常為特征的慢性、特異性、彌漫性瞼板腺病變,可誘導(dǎo)眼部刺激、淚膜異常癥狀,及炎性反應(yīng)等眼表疾病［1］。隨著人口老齡化加重、環(huán)境污染、視頻終端使用普遍化MGD發(fā)病率逐漸增高,MGD已成為一個世界性疾病。MGD臨床癥狀與干眼類似,表現(xiàn)為眼部干澀、眼部刺激感、視物模糊、分泌物增多等。MGD癥狀沒有特異性,故易漏診、誤治。因此客觀體征可為確診提供參考依據(jù),其體征包括瞼板腺缺失、瞼板腺分泌異常、瞼緣形態(tài)改變等。本文通過對MGD臨床檢查方法進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在幫助臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確診斷MGD,為患者解決病痛。

1 MGD時瞼緣的檢查

裂隙燈檢查如下：①瞼緣形態(tài)：MGD患者瞼緣增厚、形態(tài)不規(guī)則,過度角化或呈濕疹樣外觀；瞼緣鈍圓、毛細(xì)血管擴(kuò)張。②瞼板腺開口：角化凸出、帽冠、脂栓栓塞甚至消失等。

2 MGD時瞼板腺結(jié)構(gòu)檢查

2.1 Topcon裂隙燈顯微鏡、眼表綜合分析儀、移動筆式非接觸性瞼板腺照相儀檢查 目前廣泛應(yīng)用的Topcon裂隙燈顯微鏡、眼表綜合分析儀、移動筆式非接觸性瞼板腺照相儀具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)操作、檢查時間短、患者不適癥狀較輕的特點,是評價瞼板腺結(jié)構(gòu)很好的檢查方法。其觀察到的瞼板腺形態(tài)改變包括腺體變形、縮短及消失。按如下每一眼瞼部分或全部腺體的消失程度進(jìn)行分級評分：0分：無腺體消失；1分：消失不超過全部腺體的1/3；2分：消失>1/3但<2/3全部腺體；3分：消失>2/3全部腺體；

2.2 激光活體共聚焦顯微鏡檢查(IVCM)應(yīng)用IVCM進(jìn)行檢查,分辨率達(dá) 1 μm,并呈 800 倍放大,可對極細(xì)微的結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察,具有實時、無創(chuàng)、三維等優(yōu)勢。Ibrahim 等［2］經(jīng)獲取IVCM 圖像,分析瞼板腺腺泡單位密度、瞼板腺腺泡最大及最小直徑等進(jìn)行分析,得出IVCM在診斷MGD特異性和敏感性均居較高水平。腺泡直徑、腺泡單位密度與MGD患者癥狀和淚液功能改變之間存在密切關(guān)聯(lián),IVCM可從細(xì)胞水平觀察瞼板腺形態(tài)的變化。

3 瞼板腺分泌功能的檢查

3.1 瞼板腺排出能力評分標(biāo)準(zhǔn) 評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：對眼瞼進(jìn)行擠壓,全部5個腺體均可排出分泌物；1分：對眼瞼進(jìn)行擠壓,可排出分泌物的有3或4個腺體；2分：對眼瞼進(jìn)行擠壓,可排出1或2個腺體；3分：對眼瞼進(jìn)行擠壓,無瞼板腺腺體排出能力。采取此法將MGD的定性指標(biāo)轉(zhuǎn)化為定量指標(biāo),方便了臨床量化觀察,并可定量監(jiān)測治療效果。瞼板腺檢查器(MGE)對人眨眼的恒定壓力進(jìn)行模擬,介于0.8～1.2 g/mm2之間,可對腺體功能標(biāo)準(zhǔn)化評估。

3.2 瞼板腺分泌物性狀評分標(biāo)準(zhǔn) 評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：表現(xiàn)為透膽、清涼的液體；1分：表現(xiàn)為混濁的液體；2分：表現(xiàn)為混濁狀的顆粒狀分泌物；3分：表現(xiàn)為濃稠如牙膏狀分泌物。

4 淚液相關(guān)檢查

MGD是導(dǎo)致蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因,所以診斷 MGD時也要做干眼檢查。

4.1 淚膜破裂時間(BUT)BUT反映淚膜的穩(wěn)定性,可采用侵入或非侵入性檢查。①侵入性檢查：使用熒光試紙條輕沾下瞼穹窿部,囑患者眨眼3或4次,自最后一次瞬目后采取自然平視的方式睜眼至觀察角膜有第一個黑斑出現(xiàn)的時間計算,正常BUT>10 s；②非侵入性檢查：非侵入性的淚膜破裂時間(NITBUT)可以排除檢測者的主觀判斷干擾。眼表綜合分析儀(Oculus Keratograph 5M)檢查第一次淚膜破裂時間(NITBUTf)、平均淚膜破裂時間(NITBUTav)。令患者注視前方,使用紅外光源對焦后按照屏幕提示囑患者瞬目2次后盡可能堅持不要眨眼,儀器會自動計算出第1次淚膜破裂時間(NITBUTf)、平均淚膜破裂時間(NITBUTav)。眼表綜合分析儀進(jìn)行干眼分級時的標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［3］：正常(0級)：具體表現(xiàn)在NITBUTf≥10 s且NITBUTav經(jīng)監(jiān)測≥14 s；可疑干眼(1級)：經(jīng)觀測NITBUTf介于6～9 s之間,且NITBUTav為8～13 s；干眼(2級)：經(jīng)觀測NITBUTf<5 s且NITBUTav≤7 s

4.2 淚液分泌量(Schiemer I Test)

4.2.1 淚液分泌試驗 淚液分泌試驗為將試紙置入被測眼下結(jié)膜囊的中、外1/3交界處,囑患者向下看或輕輕閉眼,5 min后取出濾紙,測量濕長。無表面麻醉者正常>10 mm/5 min,表面麻醉的正常>5 mm/5 min。

4.2.2 淚河高度檢查 一定程度上可對淚液分泌量多少進(jìn)行反映,在0.2 mm以上為正常。應(yīng)用眼表綜合分析儀可對淚河高度進(jìn)行測定,儀器自動對淚河圖像呈現(xiàn),手動對淚河上下極相關(guān)對應(yīng)點間的長度進(jìn)行測量,與淚液分泌試驗比較,更加直觀對淚河連續(xù)性以及具體的淚液分泌量反映,結(jié)果呈更客觀顯示,做2次測量對其平均值進(jìn)行提取。

4.2.3 淚膜脂質(zhì)層厚度(LLT)檢查 當(dāng)有MGD發(fā)生時,對患者眼表脂質(zhì)成分進(jìn)行觀察,可有改變發(fā)生,情況嚴(yán)重時,淚膜脂性物質(zhì)分泌表現(xiàn)為減少的情況,故對LLT進(jìn)行評估,已為重要的對MGD評估的指標(biāo)［4］。LLT在MGD的診斷中屬較新且作用十分突出的方法,報道指出,對于阻塞型MGD病例而言,LLT呈明顯偏低顯示,且相較淚膜破裂時間,淚膜脂質(zhì)層厚所呈出現(xiàn)的晝夜波動及每日間差別呈更小顯示［5,6］。①LipiView眼表面干涉儀(購自美國TEARSCIENCE公司)：采用其對LLT進(jìn)行測量,并對不完全眨眼情況進(jìn)行記錄。在開展檢查工作前,對眼位、頭位、座椅高度進(jìn)行調(diào)整,促使受檢者下巴放置所處位置合適、正確,眼尾與刻度線對齊,額頭與頭帶緊貼。在檢查過程中,告知患者需對閃爍光源注射,保持20 s左右,可正常做眨眼動作。對焦點進(jìn)行調(diào)整,以下瞼睫毛倒影清晰為準(zhǔn)。采用儀器獲取的LLT 值通常以光干涉色彩單位(ICU)予以表示,1 ICU=1 nm。≥100 nm為正常值,<100 nm 但>60 nm有50%罹患MGD 的幾率,≤60 nm 有90%罹患 MGD 幾率。PB比例經(jīng)觀測在60%及以上為異常。②Keratograph 5M眼表綜合分析儀：儀器聚焦于淚膜脂質(zhì)層,囑患者作自然眨眼動作,長踩腳踏進(jìn)行拍攝,對5～8 s 視頻采集。依據(jù)脂質(zhì)層在結(jié)構(gòu)、顏色方面的均勻度,及時否存在顆粒狀物施以分級。分級標(biāo)準(zhǔn)：1級：就薄脂質(zhì)層的特點而言,為脂質(zhì)層且較為模糊,經(jīng)對顏色進(jìn)行觀察,呈灰暗顯示；2級：經(jīng)對正常脂質(zhì)層進(jìn)行觀測,為脂質(zhì)層清晰,且在色彩上呈較豐富顯示；3級：經(jīng)對厚脂質(zhì)層進(jìn)行觀察,脂質(zhì)層呈高度清晰顯示,色彩也表現(xiàn)為較豐富的情況［7］。③淚膜鏡：屬非侵入性淚膜檢查設(shè)備,經(jīng)彌散光在脂質(zhì)層對圖像形成。淚膜鏡除了可對淚膜脂質(zhì)層進(jìn)行觀察,并對厚度進(jìn)行測定,用于淚膜脂質(zhì)層穩(wěn)定性的評估外,還可對NITBUT,以及淚河高度等指標(biāo)進(jìn)行測定。

5 結(jié)膜和角膜熒光素染色檢查

MGD嚴(yán)重者可出現(xiàn)結(jié)膜、角膜上皮缺損,使用熒光素試紙條,在鈷藍(lán)濾光片下進(jìn)行觀察。應(yīng)用熒光素染色法進(jìn)行評分,執(zhí)行的為12分法標(biāo)準(zhǔn)：將角膜按4個象限劃分,單個介于0～3分之間,無染色可按0分計,若經(jīng)觀察有1～30個點狀著色,可按1分計,>30個點狀著色,但經(jīng)觀察,染色未見融合,可按2分計,角膜點狀著色融合、潰瘍及有絲狀物等,可按3分計。MGD的病情程度分級表見表1。

表1 MGD的病情程度分級表

依據(jù)我國MGD相關(guān)診斷與治療專家共識(2017年)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下［8］：①經(jīng)對瞼緣和瞼板腺進(jìn)行觀察,開口呈異常顯示；②經(jīng)對瞼酯分泌進(jìn)行觀察,存在異常的情況；③有眼表癥狀表現(xiàn)出；④瞼板腺表現(xiàn)為缺失狀態(tài)；⑤脂質(zhì)層厚度有異常現(xiàn)象。第1和第2項存在一項,即可對瞼板腺異常做出診斷,與第3項眼部癥狀結(jié)合,有癥狀者,可按MGD診斷。第4和第5項屬加強(qiáng)診斷指標(biāo)。單獨(dú)有第4或第5項出現(xiàn)時,僅提示瞼板腺存在缺失現(xiàn)象,也僅可對脂質(zhì)層厚度變化及程度進(jìn)行反應(yīng),需與其它影像學(xué)檢查方法結(jié)合。

6 其他檢測技術(shù)在MGD診斷中的應(yīng)用情況

①瞼酯成分特征：臨床將瞼板腺分泌物按瞼酯進(jìn)行定義,對于瞼酯分泌而言,其在質(zhì)或量上出現(xiàn)異常反應(yīng),是MGD的一種重要特征。臨床在分析瞼酯成分時,就具體采用的方法而言,包括光譜法和色譜法,其中,董雪青［9］等針對所選擇MGD患者和健康者,應(yīng)用氣相色譜-質(zhì)譜法(GC-MS)對瞼酯所具有的化學(xué)成分,在結(jié)構(gòu)方面的信息進(jìn)行分析。得出兩者硬脂酸、角鯊烯等成分含量存在較大差異,故推測在瞼酯成分發(fā)生改變時,與MGD可能存在一定關(guān)聯(lián)。但因在對瞼酯進(jìn)行取樣時,存在較大難度,且在診斷MGD過程中,針對瞼酯成分變化的定義,尚無國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),故應(yīng)用受限。②蠕形螨臨床檢查要點：對蠕形螨特性展開分析,其為一種常見寄生蟲,多項研究已證實其廣泛在自然界中分布,現(xiàn)階段,已知在人體中寄生的有兩種,即皮脂蠕形螨和毛囊蠕形螨,眼部蠕形螨主要對瞼緣累及。對于毛囊蠕形螨而言,多在睫毛毛囊寄生,而皮脂蠕形螨多于睫毛皮脂腺導(dǎo)管和瞼板腺處寄生,蠕形螨檢查傳統(tǒng)的采樣鏡檢方法為：將睫毛拔取,于載玻片上放置,取一滴花生油或生理鹽水滴注,并取蓋玻片覆蓋,于顯微鏡下完成精準(zhǔn)的計數(shù)蠕形螨的工作。除日常采取的鏡檢手段外,依據(jù)孫旭光［10］等的研究,采用活體共聚焦顯微鏡展開實時、無創(chuàng)對睫毛毛囊的觀察,以此對蠕形螨形態(tài)分布、數(shù)量掌握,提示此法檢出率居更高水平,且具無痛、無創(chuàng)特征,特別在多次隨訪中應(yīng)用,并為治療提供參考依據(jù),但因設(shè)備相對昂貴,故在臨床上推廣受限。

7 小結(jié)

MGD的診斷主要依據(jù)瞼緣形態(tài)及瞼板腺分泌物性狀,前者具有主觀性,后者具有侵入性等缺點。隨著人口老齡化、環(huán)境污染、電子屏幕影響,MGD發(fā)病率逐漸增高,給越來越多的患者帶來煩惱,但因癥狀沒有特異性(畏光、干澀、刺痛、酸脹、灼熱感等表現(xiàn)),臨床上常常漏診、誤治。隨著科技的發(fā)展,越來越多的儀器設(shè)備可供我們臨床使用,如：眼表綜合分析儀、激光掃描共聚焦顯微鏡LSCM、干眼儀、瞼板腺儀,眼表干涉儀等,具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)操作、檢查時間短、患者不適癥狀較輕的特點,是MGD患者的福音。