慢性腎臟病患者血清人附睪蛋白的臨床研究

張婷 盧發強 宗成國 丁艷

在全球范圍,CKD的起病逐年提高。CKD的早期診斷及治療,對于減少CKD并發癥的發生,并延緩CKD發展至終末期腎病(ESRD)起著重要的作用。CKD會導致Ca、P代謝紊亂,進而誘發甲狀旁腺功能亢進、甲狀旁腺激素增加、電解質和骨代謝異常,還能引起免疫功能下降、其他組織異常鈣化,其中包括肺、心肌、心臟瓣膜和血管等繼發性鈣化［1］。本研究通過比較CKD患者血清HE4及Ca、P指標變化,了解CKD相關實驗室檢查的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月在大連市大連大學附屬中山醫院住院治療的各型CKD患者40例作為觀察組,另選擇40例正常體檢者作為對照組。對照組中,男16例,女24例；年齡20～61歲,平均年齡(44.7±8.3)歲。觀察組中,男17例,女23例；年齡18～63歲,平均年齡(45.2±9.1)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：所有患者近期未服用過會對Ca、P代謝造成影響的藥物以及病情加重的情況。排除標準：①急性腎損傷的患者；②存在較為嚴重的心腦血管性疾病；③患有惡性腫瘤的患者；④不能按時隨訪。

1.3 方法 所有項目的測定嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版的要求進行［2］。抽取空腹血液標本,盡快分離血清。采用雅培i2000全自動化學發光免疫分析儀及強生VITROS 5600全自動生化免疫分析儀,HE4測定為雅培公司配套試劑；Ca、P、Scr測定為強生公司配套試劑,相應的校準品、控制品均購自所用儀器公司配套試劑。

1.4 觀察指標 比較兩組血清HE4、P、Ca、Scr濃度及惡心、水腫癥狀發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清HE4、P、Ca、Scr濃度比較 觀察組血清P、Ca水平均低于對照組,血清Scr、HE4水平均高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組惡心、水腫發生情況比較 觀察組惡心、水腫發生率均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組血清HE4、P、Ca、Scr濃度比較()

表1 兩組血清HE4、P、Ca、Scr濃度比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組患者惡心、水腫發生情況比較 ［n(%)］

3 討論

CKD臨床主要表現為連續性的蛋白尿、腎臟結構改變、排泄性能障礙,證明腎小球功能受損。CKD患者發生心血管疾病的風險和死亡的幾率明顯增大。對于進展至ESRD的患者來說,腎臟替代治療(RRT)是最終治療手段,但其供體的局限性卻是一個世界性的問題。出生時腎小球數量偏少,隨著年齡增加致使腎小球減少,以及受損于腎毒性藥物或某些疾病(比如肥胖和2型糖尿病等)所導致的急性或慢性腎損害為導致CKD病情發展的危險因素。處置CKD患者的關注點主要集中在早期預防、及早發現、避免危險因素、阻止病情惡化,并延緩致使腎小球不斷減少的其他因素。而調整血壓、克制腎素-血管緊張素(RAS)系統和干擾疾病特異性,是治療CKD的根本條件。由CKD所導致的并發癥,比如貧血、代謝性酸中毒和繼發性甲狀旁腺功能亢進等,也會導致心血管疾病并危害身體健康,必須予以診治。CKD是腎功能或腎臟結構或兩者兼有的連續的病變并損害機體健康的一組綜合征。腎功能異常可表現為繼發性高血壓、水腫、蛋白尿、尿液排出異常等；這些改變往往能通過檢測血清尿素氮、血清Scr、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(CysC)的變化而診斷。腎臟結構的變化則在影像學中所表現的囊腫、腫瘤,或者腎臟形態的畸形和萎縮。若排除初始病因或疾病,CKD最常發生的病理現象就是腎臟的纖維化。世界各地CKD的發病率在6%～13%,中國為1.6%,加拿大為5.3%,澳大利亞為5.7%,美國為7.1%,德國為2.2%,英國為5.3%。中低收入國家由于缺乏大樣本研究和標準化的診斷措施,致使CKD的流行病學不甚詳細。但醫學界注意到,大多數的流行病學調查僅是以腎小球濾過率(GFR)為基礎,但忽略了蛋白尿的表現。因為缺乏登記并忽略針對兒童人群的調查,所以臨床對兒童的CKD知之甚少。在歐洲,2015年0～13歲兒童ESRD的患病率為5.5每百萬年齡相關人口(pmarp)。根據之前的評估,0～13歲兒童的患病率為7.8 pmarp,低于美國0～13歲年齡段的兒童患病率為13.3 pmarp［3］。在發達國家中,先天性尿路疾病(CAKUT)是絕大多數兒童CKD發病的因素；相反的,在中低收入國家中,感染和腎小球的病變等后天原因占據絕大部分。雖然CKD在>60歲人群中更為多見,但年輕人卻是更容易進展成為ESRD。而且,盡管女性CKD發病率比男性高,但男性卻更輕易進展成為ESRD。與CKD有關的多見的基礎疾病是高血壓和糖尿病。糖尿病患者中,CKD的發病率約為35%～45%,但至今仍未明確是因為糖尿病直接導致的CKD,還是繼發于糖尿病的微小血管硬化所導致的。但在中低收入國家中,CKD與感染、腎小球腎炎以及治療不當關系密切。隨著人口老齡化的不斷進展,中低收入國家的CKD患者將顯著增加。另外,早產兒和低體重兒的晚期CKD發病率關系密切。CKD高風險的人群中包括澳大利亞土著人、非洲裔美國人、中南美洲的西班牙人、加拿大土著人、南亞人、東亞人和太平洋島民,這些人群因為遺傳因素和環境因素的互相反應形成高危因素。特定類型的CKD提示地域特點的發病原因,但通常很難判斷,但懷疑有特殊的感染、毒素、生活方式或氣候等有關原因。在拉丁美洲、斯里蘭卡、印度、喀麥隆、墨西哥和澳大利亞的甘蔗園和其他從事農業活動的人群中,CKD就來源不明［4］。CKD作為致死的一個主要因素在過去的30年里死亡率明顯增多(從1990年的第22位上升至2020年的第16位),現在占全球致殘致死性疾病的1.47%,并以每年0.8%的速度增加［5］。這些數據主要來自于腎功能的檢查統計,而排除了蛋白尿在CKD的診斷意義。但死亡率跟隨表皮生長因子受體(eGFR)的下降而升高,與蛋白尿的水平呈正相關性,接受RRT治療的死亡率更高。接受透析治療的患者,其5年生存率是45%～55%,其中血透和腹透的生存率無明顯差異。接受腎臟移植治療后的患者,接受尸體供源的患者其5年生存率是84%,而接受活體供源的患者則升高到94%,其預后更好。透析患者的預期壽命是一般健康人群的35%～40%。Ca、P代謝的紊亂是CKD主要的并發癥,尤其是終末期腎病患者。磷主要經腎臟排泄,約75%的磷經腎臟排泄,因此,當GFR下降時,就會出現磷潴留。HE4是乳清酸型的擁有4個二硫鍵核心域(WFDC)的蛋白,HE4基因編碼蛋白的分子量為13 KD,而糖化后的HE4蛋白是含有2個WFDC結構域的單肽,分子量約為20～25 KD。目前研究HE4與組織器官纖維化的僅有腎臟,目前暫時沒有HE4與其他組織器官纖維化的有關報道。研究發現,HE4是腎纖維化時,肌成纖維細胞中上升最多的因素。肌成纖維細胞會在導致腎纖維化的進程中起主要作用。HE4來自于纖維化有關的成纖維細胞產生的［5］。腎纖維化患者中血清HE4濃度顯著上升,并且還在纖維化的腎組織中的腎小管和腎間質也測量到了HE4。在CKD早期,血P濃度由于PTH的Ca、P調節作用可以保持正常,因此,CKD早期患者血P表現正常。本組研究結果顯示,CKD患者中的血清P、Ca濃度產生明顯的變化,這說明了在CKD期,可以根據血清P濃度干擾Ca、P代謝紊亂的方法,對病情進行判斷,對調整高血P具有顯著的價值。同時CKD患者,其血清HE4濃度均增高,血清HE4濃度與Scr關系密切,隨著其升高而上升。血清HE4的異常靈敏性和檢出率顯著優于Scr。

綜上所述,在臨床上常規檢測Scr、P、Ca,聯合檢測HE4濃度具有重要性的指導意義。目前,堅持合理的Ca、P代謝平衡,已經作為改良CKD患者的存活率與下降死亡率的主要檢測方式。但是,對是否能將血清HE4作為一種評估腎小球濾過功能的早期指標,還必須等待大量臨床應用研究的證實。