肛門小切口根治術治療高位肛瘺的療效觀察

方丹琴 郭文濤 曾智輝

肛瘺是一種肛腸科常見病,指因直腸或肛門病變導致肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道［1］。臨床將肛瘺根據其與分界線的位置關系分為高位肛瘺及低位肛瘺兩種。目前手術是臨床治療肛瘺最有效的方法,傳統手術方式以徹底清除病灶使其引流通暢達到治療目的,但其會損傷括約肌而影響肛門功能,進而影響患者生活質量［2］。因此,需尋求可徹底清除病灶又可保證肛門功能正常的治療方法受到臨床重視。肛門小切口根治術是由傳統低位切口高位掛線術改良而成,其更加重視對肛門正常功能的影響,減少術中損傷肛門括約肌的風險,但其治療效果仍需大量研究證實。故本次研究主要探討肛門小切口根治術對高位肛瘺的臨床療效,目的在于為高位肛瘺患者提供臨床治療方案的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2016年11月～2020年7月收治的62例高位肛瘺患者,隨機分為研究組與對照組,各31例。研究組中男18例,女13例；年齡21～68歲,平均年齡(46.65±9.25)歲；病程6～28個月,平均病程(25.54±7.43)個月；瘺管長度12～28 mm,平均瘺管長度(26.21±5.22)mm。對照組中男20例,女11例；年齡23～65歲,平均年齡(46.53±8.31)歲；病程8～30個月,平均病程(26.21±6.52)個月；瘺管長度10～38 mm,平均瘺管長度(26.42±6.28)mm。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均符合《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標準》［3］中高位肛瘺診斷標準：有兩個及以上外口,且瘺管有分支；②依從性較好,且無手術禁忌證；③對本研究均知情且自愿參與本研究。

1.2.2 排除標準 ①有肛瘺手術史且復發者；②合并惡心腫瘤、結核病及血液系統疾病者；③術前肛門功能及形態異常者。

1.3 方法

1.3.1 研究組 予以肛門小切口根治術治療。具體操作：患者取側臥位,予以腰麻,常規消毒、鋪巾,以外口為中心作一直徑約15 mm切口(見圖1),銳性分離管壁及其周圍組織,并潛行剝離瘺管組織。于原發內口肛緣處(約肛緣外3 cm)作以內口為原點的放射線型小切口,將瘺管組織與括約肌分離,并將分離的瘺管組織由切口處拉出,在肛管小切口下切除肛瘺內口、感染的肛隱窩及其附近黏膜,然后將內外括約肌間隙分離,清除肌間瘢痕組織或膿腫,必要時可切開部分內括約肌,將引流通道擴大以確保充分引流,于創口及創口外緣正常組織之間引入橡皮筋作浮線(見圖2),若有支管,同法操作,橡皮筋于肛緣外側收緊兩端。其后選用7號線結扎,最后止血,在確定無滲血點后消毒并包扎固定。術后常規使用5 d抗生素以防感染。

圖1 手術切口

圖2 外口掛線引流

1.3.2 對照組 予以傳統低位切開高位掛線術治療。具體操作：患者取側臥位,骶管麻醉,常規消毒、鋪巾,探針由外口探入,并配合肛內指診,確定內口位置,在探針引導下作一切口直至肛瘺內口處,清除肛瘺內壞死組織。將止血彎鉗置入內口以上瘺道內探查,并配合肛內指診于高位肌間瘺頂水平位置鈍性穿透腸壁組織,將橡皮筋系在10號絲線上由腸腔內帶入瘺道,并由人造內口引出,橡皮筋兩端收緊以7號線結扎。在探針引導下低位瘺管支管全程切開至肛瘺主管,最后止血,在確定無滲血點后納肛選用100 mg雙氯芬酸鈉栓,創面采用亞甲藍點狀注射,并用凡士林油紗填塞,隨后以紗布加壓固定包扎。術后常規使用5 d抗生素以防感染。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 圍手術指標 包括手術時間、術中出血量、住院時間及傷口疼痛評分等。采用VAS［4］評估術后第1、7天傷口疼痛,通過在兩點之間畫一條10 cm的直線,將該尺度等分為10點,標1分為無疼痛,10分是難以忍受的劇痛。其間以1 cm為距隔開并分別標注1～9分,然后讓患者在直線上標示出表達相應疼痛程度的位置并打分。

1.4.2 Wexner評分、ARP及AMCP 分別于術前及術后3個月隨訪時采用Wexner評分［5］評估患者肛門功能,該量表共有5個項目,總分為0～20分,得分越高表示肛門功能越差。采用肛腸壓力檢測儀分別于術前及術后3個月隨訪時檢測患者ARP及AMCP。

1.4.3 復發情況 末次隨訪時統計兩組患者復發情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差() 表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術指標比較 兩組術中出血量及手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組住院時間顯著短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后第7天VAS評分均低于術后第1天,且研究組術后第1、7天VAS評分均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組Wexner評分、ARP及AMCP比較 兩組術前Wexner評分及ARP、AMCP比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后3個月Wexner評分及ARP、AMCP均優于術前,且研究組均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組圍手術指標比較()

表1 兩組圍手術指標比較()

注：與本組術后第1天比較,aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

表2 兩組Wexner評分、ARP及AMCP比較()

表2 兩組Wexner評分、ARP及AMCP比較()

注：與本組術前比較,aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

2.3 兩組復發情況比較 末次隨訪時,研究組僅有1例患者復發,復發率為(3.23%)；對照組有4例患者復發,復發率為12.90%；兩組復發率比較差異無統計學意義(χ2=1.958,P>0.05)。

3 討論

肛瘺多發于20～40歲男性中,其臨床以流膿、腫痛及瘙癢為主要癥狀,研究顯示肛瘺發病率約為肛腸病的3%［6］。高位肛瘺是指瘺管及其支管位于肛提肌和肛管直腸環上方。因高位肛瘺管道復雜彎曲,且病變位置較高,常伴有支管及深部死腔,臨床治療難度較大,被稱為“難治性肛瘺”［7］。目前手術是治療高位肛瘺的常用手段,其治療關鍵在于既能正確處理內口,又可保證高位瘺管管道及其內部死腔愈合。

傳統低位切開高位掛線術是中西醫結合的特色療法,可持續通暢引流,徹底清除內口及原發病灶,但其會損傷肛周括約肌基底袢及中間袢,且術中創面增大,愈合時間較長,不利于患者術后恢復。研究報道,高位肛瘺患者創口瘢痕組織會影響其術后恢復,甚至導致術后肛門功能減退及肛管缺損［8］。肛門小切口根治術則通過合理科學化設計切口,于皮下潛行剝離瘺管的方法縮短切口,以減小肛門及其周圍瘢痕組織面積,最大程度保證肛門括約肌及肛管形態與結構的完整性,降低術后肛門失禁的風險,促進患者術后恢復。楊春梅［9］在研究中發現,于肛緣及內口間行低位浮線掛入操作,可在初期起到刺激引流的作用,并緩解患者機體炎癥及應激反應,還可在創口恢復后期收緊浮線以縮小瘢痕面積,以此達到保護肛門功能的目的。本研究結果顯示,研究組住院時間顯著短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后第7天VAS評分均低于術后第1天,且研究組術后第1、7天VAS評分均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后3個月Wexner評分及ARP、AMCP均優于術前,且研究組均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。由此提示肛門小切口根治術治療高位肛瘺可縮短患者住院時間,減輕患者術后疼痛,改善患者肛門功能,促進患者術后恢復。其次,本研究中,兩組復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。由此提示肛門小切口根治術治療高位肛瘺并未增加術后復發風險。

綜上所述,應用肛門小切口根治術治療高位肛瘺,可改善患者臨床癥狀,患者術后恢復快,且術后復發風險較低。但本研究仍有不足之處,選取樣本量較小,仍需擴大樣本量,將隨訪時間延長并予以深度分析,以便獲得更加嚴謹與科學性的科研成果。