血液透析對慢性腎小球腎炎導致終末期腎病患者血清鈣、磷水平的影響

朱荷云 趙威

慢性腎小球腎炎,又稱慢性腎炎,可發生于任何年齡,青中年好發,男性發病率高于女性,發展到終末期腎病時,血清鈣和磷代謝紊亂成為不可逆的終末階段［1,2］。終末期腎病早期可無明顯癥狀,隨著腎功能進一步下降,可出現貧血、惡心、水腫、皮膚瘙癢等臨床癥狀,嚴重影響患者的生活質量。血液透析通過溶質清除和水的清除原理將體內的血液引出體外,使血液和透析液在透析器內進行交換,以清除代謝廢物及多余水分,最后把透析后的血液再輸回體內。血液透析是急性、慢性腎功能衰竭患者的主要治療手段,一定程度上延長了患者的生命,提高了患者的生活質量。現將慢性腎小球腎炎導致終末期腎病患者通過血液透析治療的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月進修醫院和2020年1～8月本院的慢性腎小球腎炎導致終末期腎病患者50例作為研究對象,年齡36～75歲,平均年齡(51.5±7.9)歲；男34例,女16例；病程3～11年,平均病程(6.5±2.7)年。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 符合《慢性腎小球腎炎診療指南》［3］制定的慢性腎小球腎炎導致終末期腎病的診斷標準；均于血液透析治療前簽署了《知情同意書》。

1.2.2 排除標準 原發性鈣磷代謝障礙者；多發性骨髓瘤者；甲狀旁腺功能亢進疾病者；心、肝等臟器功能障礙者；骨轉移瘤疾病者；神經性疾病患者。

1.3 方法 所有患者均使用德國費森4008s血透機、日本尼普諾透析器(醋酸膜,表面積1.5 m2)進行常規碳酸氫鹽血液透析,血流量和透析液流量分別為220、500 ml/min。使用濃度為1.5 mmol/L的鈣離子進行血液透析,2次/周,持續3個月；使用濃度為140 mmol/L的鈉離子、110 mmol/L的氯離子、2.0 mmol/L的鉀離子進行血液過濾,1次/周,治療3個月。血液透析中囑患者吃低磷飲食,口服磷酸鈣維生素D3,600 mg/次,2次/d；與飯同服碳酸鑭咀嚼片,500 mg/次,1次/d,持續3個月。

1.4 觀察指標 ①于血液透析前、血液透析3個月后,抽取患者的靜脈血檢測血清鈣、磷水平。②觀察血液透析期間患者的并發癥發生情況,予以對癥處理后,觀察并發癥是否好轉。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 血液透析前后血清鈣、磷水平比較 血液透析前后血清鈣、磷水平比較 血液透析3個月后的血清鈣水平為(2.25±0.21)mmol/L,與血液透析前的(2.19±0.20)mmol/L比較,差異無統計學意義(P>0.05)；血液透析3個月后的血清磷水平為(1.61±0.39)mmol/L,低于血液透析前的(2.23±0.41)mmol/L,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 50例患者血液透析前后血清鈣、磷水平比較(,mmol/L)

注：與血液透析前比較,aP<0.05

2.2 血液透析期間并發癥的發生及處理 50例血液透析患者中,有11例出現并發癥,并發癥發生率為22.0%,包括4例低血壓、3例過敏反應、3例失衡綜合征、1例發熱。經對癥處理后,病情好轉,無致死性并發癥。見表2。

表2 血液透析期間并發癥的發生及處理(n,%)

3 討論

慢性腎小球腎炎發病機制有非免疫、非炎癥機制、免疫介導炎癥,其中免疫介導炎癥是其主要發病機制。蛋白尿、高血壓、水腫等是基本的臨床癥狀,并伴有腎功能減退,隨著病情的進展遷延,腎小球的濾過功能也明顯降低,當降至15 ml/min以下即可確診為終末期腎病,進而出現鈣磷電解質紊亂,出現低鈣血癥和高磷血癥。鈣磷代謝紊亂作為礦物質代謝紊亂,已嚴重影響患者的生活質量,甚至生存率。鈣磷代謝紊亂和慢性腎病互為因果,鈣磷代謝紊亂雖是由慢性腎病發展至終末期腎病引起,但鈣磷代謝紊亂卻又加重了終末期腎病進程,增加了終末期腎病的死亡率。

低鈣血癥源于肝臟受損使1-α羥化酶分泌降低,D1-α-羥化酶和25-羥維生素合成減少,影響患者的骨骼系統、神經肌肉系統等。高磷血癥源于腎功能受損,致磷排泄的能力降低,使血清中磷增加,刺激甲狀旁腺激素的分泌,進一步影響磷鈣代謝,進而加重繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT),出現心血管鈣化、皮膚瘙癢、軟組織或關節鈣化及骨質脆弱等,影響患者的生活質量和生命安全。有研究顯示,血液中磷水平每升高1 mg/dl,死亡風險即增加18%、冠狀動脈鈣化增加21%、主動脈鈣化增加25%、胸主動脈鈣化增加33%、二尖瓣鈣化增加62%［4］。可見終末期腎病患者防治至關重要。改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)將終末期腎病導致的血清鈣、磷紊亂統稱為慢性腎臟病-礦物質和骨異常(CKD-MBD),其是患者死亡的重要誘發因素,雖然預后效果差,但通過有效的早期干預可減緩、避免甲狀腺激素的分泌,改善預后。

對于終末期腎病患者主要通過腎移植、透析治療以延緩患者的生命,但腎移植受到腎數量和費用的影響,通過腎移植治療終末期腎病的患者數量有限。目前,通過半透膜將體液內的溶質、水分排出體外進行透析是治療慢性腎小球腎炎導致終末期腎病患者的主要手段。透析方法包括血液透析和腹膜透析。鈣磷代謝紊亂在血液透析腹膜透析中很普遍,尤其是高磷血癥。血液透析被稱為人工腎,利用半透膜原理,使血液與透析液同時流過透析膜兩側,并在兩側形成溶質梯度和水壓梯度差,再通過彌散、對流、吸附來清除毒素、通過超濾清除體內的過多水份的同時,補充了溶質、糾正電解質和酸堿平衡,是治療慢性腎小球腎炎導致終末期腎病患者的腎臟替代方式之一,在透析鈣與磷這類小分子代謝廢物上療效顯著,其清除率是間歇性腹透的4～5倍。腹膜透析的半透膜為腹膜,然后在腹透管內注入腹透液,接著利用彌散原理糾正電解質、清除毒素和糾正酸堿平衡紊亂,是腎臟替代治療的另一種方式,因透析期間不需要其他設備、不使用抗凝藥、無血液流動力改變、不需動靜脈瘺、不共用透析機等諸多優點,在臨床上得以廣泛使用,尤其是在清除中分子物質的效果上顯著優于血液透析。胡志偉［5］的研究中根據透析方式不同分為血透組、腹透組、非透析組,結果證實三組血鈣達標率差異不明顯,血磷達標率差異明顯,腹透組最高為35.75%,其次是血透組30.23%,最后是非透析組2.27%,說明腹膜透析維持血磷達標率優于非透析組、血透組；在血鈣水平上,非透析組<血透組<腹透組,三組比較差異具有統計學意義(P=0.000<0.05),血透組血鈣水平(2.29±0.25)mmol/L和腹透組血鈣水平(2.34±0.29)mmol/L均在標準內(2.10～2.55 mmol/L),兩組比較差異無統計學意義(P=0.470>0.05)；在血磷水平上,血透組<腹透組<非透析組,三組比較差異具有統計學意義(P=0.006<0.05),血透組血磷水平(1.75±0.56)mmol/L和腹透組血磷水平(1.88±0.61)mmol/L雖未達到標準磷水平(0.81～1.45 mmol/L),兩組比較差異無統計學意義(P=0.386>0.05),但較非透析組降低明顯,尤其是血透組,說明血透降磷效果更優。薛志強等［6］研究中,通過1年的隨訪治療,證實腹膜透析較血液透析控制鈣磷紊亂效果更顯著。腹透在維持鈣磷水平上較血透有一定優勢,但在鈣磷乘積上并無較大差異。如果腹膜透析做到隨訪跟蹤,可能控鈣磷水平更有優勢,但腹膜透析因在院外實施,缺乏與醫務人員和病友之間的溝通,長期來說,不利于透析情況、效果的跟蹤,加之每個透析日都要換透析液3～4次,患者在長期換液過程中存在執行不到位等情況,影響透析效果。而血液透析在醫院透析,有醫護人員、完善的醫療設備,短時間就可改善血鈣、血磷水平,大大的節省了人力和時間。

在本次研究中通過血液透析,結果顯示,血液透析3個月后的血清鈣水平為(2.25±0.21)mmol/L,與血液透析前的(2.19±0.20)mmol/L比較,差異無統計學意義(P>0.05)；血液透析3個月后的血清磷水平為(1.61±0.39)mmol/L,顯著低于血液透析前的(2.23±0.41)mmol/L,差異具有統計學意義(P<0.05)。這與多篇文獻報道［7,8］一致,說明患者血清鈣水平可通過血液透析來改善。血清鈣水平未降低是因為透析期間給予患者補充了磷酸鈣維生素D3,磷酸鈣維生素D3為復方制劑,可補充血液和骨骼中的鈣。但同時也應注意避免鈣過多的攝入增加血管鈣化和心血管事件的發生。血液透析雖在一定程度上起到腎的作用,但每天的食物都會有一定量的磷通過小腸被血液吸收,而血液透析次數和腹膜透析清除磷的能力都有限,單純的血液透析卻不能保持血磷平衡,血磷始終處于升高的狀態［9］。因此在血液透析期間,還應通過進食低磷飲食和給予磷結合劑來減少磷被血液吸收,降低血磷、血鈣乘積,以保證每天從飲食中磷的攝入量在800～1000 mg。但有研究發現,給予低磷飲食的患者會出現一系列不良情緒,如恐怖、人際關系敏感、抑郁、敵對等。因此在給予患者低磷飲食時,臨床醫生應通過向患者解釋高磷飲食對疾病的危害和好處,適當的讓家屬參與,以減少患者被認為受到歧視,以提高患者的遵醫依從性,讓患者能主動地進食低磷飲食。目前低磷蔬菜有海帶、冬瓜、木耳、生菜等,水果有菠蘿、木瓜、鴨梨、蘋果等。盡量避免豆制品、花生、瓜子、可樂、動物內臟等的吸入。磷結合劑包括含鈣磷結合劑和不含鈣磷結合劑兩種類型,含鈣磷結合劑包括碳酸鈣和醋酸鈣,可直接在腸道結合磷,避免磷被吸收,在降低磷水平上有一定優勢,但醋酸鈣容易引起胃腸道不適,碳酸鈣增加了高鈣血癥,使終末期腎病組織出現鈣化。不含鈣磷結合劑包括碳酸鑭,相較于含鈣磷結合劑,減少了約22%的死亡率,另外,也減少了高鈣血癥的發生率,在改善異位鈣化患者的血鈣水平方面效果顯著,但不足是的價格昂貴［10］。本次研究通過血液透析、低磷食物干預、碳酸鑭(不含鈣磷結合劑)使患者的磷水平明顯改善。血液透析雖改善了患者的鈣磷功能紊亂,但并發癥不可避免,本研究結果顯示,50例血液透析患者中,有11例出現并發癥,并發癥發生率為22.0%,包括4例低血壓、3例過敏反應、3例失衡綜合征、1例發熱。說明血液透析期間,并發癥不可避免,并發癥病情重、發生快,需密切觀察給予對癥治療,以減少血液透析風險,提高血液透析療效。

綜上所述,在對慢性腎小球腎炎導致終末期腎病患者給予血液透析的同時,輔以飲食干預、鈣和磷結合劑可有效改善患者的血磷水平,透析期間密切觀察患者的并發癥并及時給予干預,可提高臨床療效,值得推廣應用。