《2016SOSORT指南：生長期特發性脊柱側彎的骨科和康復治療》解讀

吳勤峰 ，張鵬 ，陳佳

1.南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院康復醫學中心，江蘇蘇州 215153；2.蘇州市殘疾人康復訓練服務中心，江蘇蘇州215002）

1 解讀《2016 SOSORT 指南：生長期特發性脊柱側彎的骨科和康復治療》的意義

脊柱側彎又稱脊柱側凸，是指脊柱三維結構畸形，包括冠狀位、矢狀位和軸位的脊柱椎體排列異常。 站立位全脊柱正位X 光片的脊柱彎曲Cobb 角≥10°稱為脊柱側彎。 脊柱側彎發病原因尚不明確，可能由遺傳、脊柱生長不平衡、骨骼肌和神經功能異常等原因引起[1]。 嚴重的脊柱側彎可能會導致患者的體型異常， 引發頸腰痛，還會引起自卑、抑郁傾向及自殺觀念等心理問題[2]。

脊柱側彎好發于青少年，全球各地區流行病學研究表明，青少年特發性脊柱側彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS） 發病率為 1%～3%[3-4]。 AIS 不斷升高的發病率以及其對青少年身心健康的嚴重危害性引起了我國政府和社會的廣泛關注，2020 年教育部和國家衛生健康委員會制定新的學生常見病監測計劃過程中，擬將脊柱彎曲異常列為定期體檢項目，及時發現脊柱彎曲異常，并盡早采取措施控制其發展，通過加強健康教育，提高兒童和家長對脊柱彎曲異常的知曉率。教育部還建議學校應積極聯合醫療系統開展全面系統的脊柱彎曲異常的體檢和篩查， 旨在早篩查、早發現、早治療，降低AIS 的發病率及手術率。

目前，國內醫學界對AIS 保守治療的臨床研究不夠系統， 僅在2020 年形成一個關于AIS 篩查的臨床實踐指南[5]，關于AIS 矯形器和康復運動療法等重要的保守治療方案尚未形成共識， 嚴重困擾目前從事AIS 保守治療的專業人士。 國際脊柱側彎矯形和康復治療科學學會（SOSORT）于2005 年制定了第一份關于AIS 保守治療方案指南，并于2011 年進行了更新，最近的更新是2016 完成的，這份指南對AIS 的篩查、評估、矯形器、康復運動療法和一般體育活動等均形成了建議[6]，對目前我國AIS 保守治療有非常重要的借鑒價值。 該指南采用的證據分級水平（LoE）與建議分級強度（SoE）見表 1、表 2。

表1 證據分級水平（LoE）

表2 建議分級強度（SoE）

2 《2016 SOSORT 指南：生長期特發性脊柱側彎的骨科和康復治療》的要點

2.1 特發性脊柱側彎的分類

SOSORT 認可的常用于特發性脊柱側彎保守治療的分類，包括根據年齡、脊柱側彎角度和體形圖等制定的分類標準。

根據年齡的分類非常重要，可用于預判特發性脊柱側彎曲線的進展，從特發性脊柱側彎診斷年齡到脊柱發育完成的時間越長，發生更嚴重或更復雜的畸形風險就越大。

脊柱側彎角度與治療決策直接相關。 Cobb 角是最常用確定脊柱側彎角度的方法，通常認為Cobb 角人工測量誤差為5°， 計算機輔助測量誤差為1.22°～3.6°，因此，在做出臨床決策時，應考慮所使用的相應方法的測量誤差。

體形圖分類是基于額狀面解剖結構的分類，既可用于保守治療， 也可用于脊柱側彎的手術。 其中，Ponseti 分類將脊柱側彎分為四種主要類型：胸、腰、胸腰椎和S 型。 見表3。

表3-1 特發性脊柱側彎的分類

表3-2 特發性脊柱側彎的分類

2.2 特發性脊柱側彎的保守治療目標

SOSORT 認為生長期AIS 綜合保守治療特發性脊柱側彎基本目標可分為兩組： 形態學和功能性，包括在青春期減少側彎角度； 預防或治療呼吸功能障礙；預防或治療脊柱疼痛綜合征；通過姿勢矯正改善軀干外觀。

AIS 生長期保守治療的具體目標是根據實際情況而持續變化的， 需要結合患者臨床狀況的變化進行調整，包括絕對目標：保守治療的最低預期目標，具體包括避免手術、改善外觀、改善生活質量；主要目標：患者具體臨床情況下具體治療的“最佳目標”；次要目標：當顯然無法實現主要目標時的次要目標。見表 4。

表4 AIS 成長期保守治療的具體目標

2.3 特發性脊柱側彎保守治療方案

特發性脊柱側彎的保守治療包括評估、觀察（3～36 個月）、脊柱側彎特定訓練、矯形支具、呼吸功能訓練和體育運動等。 其中脊柱側彎特定訓練、矯形支具治療下的脊柱側彎特定訓練、 矯形支具使用率最高。見表5。

表5 治療強度方案（STS）

2.4 特發性脊柱側彎矯形支具治療的建議

SOSORT 在“日常診所和臨床研究中使用矯正支具的特發性脊柱側彎的管理標準”中提出6 個方面的建議：經驗/能力、行為、處方、制作、檢查和跟進。 可以概括為：（1） 從事AIS 矯形支具的醫師必須是矯形支具專業畢業且至少有2 年的矯形支具制作經驗；從事脊柱側彎支具制作至少2 年；近2 年，每周評估4 個以上脊柱側彎患者且至少制作2 個脊柱側彎支具。（2）臨床醫師、矯形支具師和物理治療師必須一起討論，共同為患者提供建議、制定處方、制作及跟進矯形支具。（3）建議特發性脊柱側彎患者在生長期且Cobb角＞25°時必須使用支具，處方必須詳細注明支具相關信息及佩戴時間，盡可能提高患者的依從性。（4）矯形師在制作支具時，要視具體情況而定，必須檢查處方及詳細資料，并與處方醫生進行討論，同意處方后才制作支具。（5）每次檢查時，醫師和矯形師需共同檢查每個支具包括臨床檢查和/或X 射線片檢查， 檢查是否符合矯正要求； 患者是否會正確佩戴支具。 （6）醫師、矯形支具師和物理治療必須對患者進行至少3～6個月的隨訪，定期檢查患者對支具的依從性，當支具失去效力時必須及時更換支具。 見表6。

表6 關于矯形支具的建議

2.5 特發性脊柱側彎康復運動療法的建議

2.5.1 PSSE 療法的建議

PSSE 療法（脊柱側彎特定運動療法）可以改善脊柱側彎患者的神經運動控制能力、呼吸功能、背部肌肉力量和軀干外觀， 也可以減緩脊柱側彎的惡化和/或降低Cobb 角。SOSORT 專家推薦的PSSE 療法應包含3D 自我矯正、日常生活活動能力（ADL）、正確姿勢維持、病人教育等方面的內容。 物理治療脊柱側彎運動療法學派包括：FITS 療法、DoboMed 療法、 整體姿勢 再 教 育 、Lyon 療 法 、MedX 療 法 、Schroth 療 法 、SEAS 療法和側移療法。 見表7。

運動療法可以降低Cobb 角、軀干旋轉角、胸椎后凸角、腰椎前凸角以及改善AIS 患者的生活質量（中等質量證據）；也可以減少冠狀面上的側移（低證據質量）。

但是，目前的研究存在一些問題，比如沒有報告患者的依從性、意向性治療分析或招募策略，也沒有明確運動的選擇標準和禁忌證等。

2.5.2 呼吸功能和運動的建議

脊柱側彎患者的呼吸功能受損主要表現為限制性的癥狀，包括：呼吸肌肉的功能受損、胸廓的不對稱運動和通氣異常等癥狀。SOSORT 專家建議AIS 患者進行有氧運動和呼吸訓練。有氧運動和呼吸訓練可以提高AIS 患者的呼吸肌功能從而改善其胸壁擴張能力和肺活量。 PSSE 療法中的特定呼吸技術可以促進脊柱反旋和矯正軀干塌陷，胸壁擴張能力和肺活量也會得到改善。 見表8。

表7 物理療法預防脊柱側彎在生長期惡化的建議等級

表8 關于呼吸功能和運動的建議

2.6 特發性脊柱側彎的一般體育活動

SOSORT 建議脊柱側彎患者經常做體育運動，因為參與體育運動可以提高患者的社交能力和心理素質，且目前沒有證據證實運動會加重脊柱側彎患者的側彎程度。 需要注意的是體育活動和PSSE 目標不同，PSSE 針對的是脊柱側彎畸形引起的功能障礙，而體育活動更強調患者的整體健康情況。

脊柱側彎患者的關節比一般人群松弛。藝術體操運動員患脊柱側彎的概率是正常人群的10 倍， 芭蕾舞表演者的發病率是24%，遠遠高于正常人群。 脊柱側彎與不對稱運動領域的相關研究很少，傳統認知上認為不對稱運動是造成脊柱側彎的原因，比如游泳和網球運動，但是沒有證據證實。 雙弧青少年相較于單弧青少年生物力學更好， 因此平衡控制能力較好，所以更利于參加體育運動。

脊柱側彎患者術后方面，3 個月可以跑步，6 個月可以進行非接觸式或接觸式運動，12 個月后可以參與對抗運動，但無論采用何種手術方法，大約20%的患者均不允許參加對抗性運動。 見表9。

表9 體育運動的建議等級

2.7 特發性脊柱側彎的的篩查和評估

2.7.1 篩查

國際上總體推薦學校脊柱側彎篩查。 國內《中國青少年脊柱側凸篩查臨床實踐指南及路徑指引》建議在社區醫院與地區中心醫院協助下，選擇學校作為脊柱側彎的篩查地點[5]。

脊柱側彎篩查方法包括一般檢查、Adams 前屈試驗和脊柱側彎測量儀等。 一般檢查：受檢者雙腳并攏取立正姿勢，背向檢者，檢查：（1）雙肩是否等高；（2）左右肩胛骨是否等高、對稱；（3）兩側腰凹是否對稱；（4）棘突連線是否偏離脊柱正中線。Adams 前屈試驗：受檢者雙腳并攏取立正姿勢，暴露脊背，雙臂伸直合掌，緩慢向前彎腰至90°左右，雙手合掌置于雙膝間，檢查者觀察脊柱兩側是否高低不平，有無單側助骨隆凸或單側肌肉萎縮（背部任何部位不對稱均為前屈試驗陽性，疑為脊柱側彎）[7]。 建議在學校脊柱側彎篩查中應用脊柱側彎測量儀，以獲取更客觀的結果。 學校篩查時，推薦軀干旋轉角度（ATR）為5°。

2.7.2 評估

脊柱側彎患者的評估包括臨床評估、 影像學檢查、外觀評估以及其他評估。

脊柱側彎患者首次臨床評估時必須收集個人臨床病史和家族史并進行全面的醫學和神經科檢查。臨床評估可以指導該患者是否需要進一步的影像學檢查，以完成診斷，也可以為后續隨訪做準備。

影像學檢查是診斷脊柱側彎的黃金標準。SOSORT專家一致認為， 臨床醫生評估后再決定是否需要X光片檢查，然后定期復查，以減少患者受輻射次數。首次進行側面X 光片檢查可以排除脊柱和骨盆矢狀面上的失衡，例如舒爾曼病和椎體滑脫等，建議首次側面檢查排除相關疾病后，為減少患者的輻射，不出意外的情況下之后可不行側面影像學檢查。

從外觀上說，AIS 患者的主要問題是美學， 臨床醫師可以通過軀干不對稱量表 （TRACE、POTSI 和ATSI）進行美學評估，或通過攝影的方式進行軀干外觀評估。

針對脊柱側彎患者的評估方法還有靜/動態評估、矢狀面評估、關節松弛/關節過度活動、體能評估、生活質量評估和遺傳方面等。 見表10。

表10 評估建議