“安全-支持-合作”延續護理模式對重癥胰腺炎患者及其親屬的影響

劉雙

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院重癥醫學科，河南南陽473000

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后誘發胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，15%～25%重者的胰腺會出血壞死［1］，繼發感染、腹膜炎和休克等，可發展為重癥急性胰腺炎。多數重癥胰腺炎患者需在ICU內接受重癥支持治療。重癥胰腺炎患者病情反復變化，治療周期長，護理強度高。由于ICU資源有限，患者病情穩定后需轉出ICU，但患者身心狀況僅為接近轉出狀態，轉出ICU后，仍潛存較高的血容量不足、水電解質紊亂等風險，需在普通病房進一步接受相關治療與臟器功能監測，有較高的ICU專業護理需求［2］。由于普通病房監測設備缺失、專科護理過于常規化、護理內容重點不明顯、普通病房護士重癥相關知識及實踐經驗難以滿足患者ICU專業需求等因素，ICU轉出重癥胰腺炎患者的過渡期安全難以得到保障，易導致病情加重重返ICU，發生護理相關并發癥概率增加，出ICU后住院時間延遲。患者及其親屬承受較大的精神及經濟負擔，從ICU轉至普通病房這一過程中，均會發生焦慮、抑郁、精神創傷等一系列心理紊亂癥狀，被稱為遷移應激，部分親屬由于擔心病房環境及醫護人員變化及轉出后患者疾病發展的不確定性，遷移應激反應甚至比患者更嚴重。親屬遷移應激的發生不僅影響其自身身心健康，而且能降低對患者的照護能力及情感支持程度，繼而直接影響患者的康復進展。“安全-支持-合作”延續護理模式，包括ICU重癥患者轉出前、轉出中及轉出后安全干預，強調對患者及親屬的鼓勵和心理撫慰，注重ICU聯絡護士的主導性及其他醫務人員的溝通、交流和合作，以保證患者從ICU轉至普通病區過程中獲得最佳的連續性護理質量及減少身心不良反應發生為最終目的［3］。構建ICU后延續護理方案對于提高ICU重癥胰腺炎患者轉運安全，降低ICU重返率，改善預后，減少親屬遷移應激至關重要。本研究通過對ICU重癥胰腺炎患者在轉科期間實施“安全-支持-合作”延續護理方案，旨在為促進患者及一級親屬在這一特殊時期身心快速適應、及時消除不良情緒、改善患者預后、降低親屬遷移應激水平提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用目的抽樣法選擇2018年11月至2019年10月在本院ICU住院的重癥胰腺炎轉出患者及其一級親屬作為研究對象。患者納入標準：⑴從ICU轉到普通病房的胰腺疾病患者，年齡≥18歲；⑵具有一定理解能力及溝通能力；⑶意識清晰，既往無精神類疾病史；⑷ICU入住時間至少72 h；⑸簽署知情同意書。排除標準：⑴合并惡性心律失常、臟器急性衰竭等；⑵書寫障礙、視覺障礙、認知功能障礙。一級親屬納入標準：⑴無ICU入住史；⑵患者醫治過程中承擔主要照顧責任；⑶具有良好的交流溝通能力。一級親屬排除標準同患者排除標準。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。將2018年11月至2019年4月50例患者及其一級親屬作為對照組，男35例，女15例，年齡（42.28±6.06）歲，APACHEⅡ評分（14.64±6.17）分；教育程度：大專以下19例，大專及以上31例；有創機械通氣時間（22.49±8.60）h，轉出時疼痛評分（2.37±0.72）分；伴發慢性病種類：≤2種29例，＞2種21例；一級親屬年齡（45.30±7.20）歲，工作情況：在職10例，退休13例，無業27例；文化程度：大專以下16人，大專及以上34人。將2019年5月—10月50例患者及其一級親屬為觀察組，男33例，女17例，年 齡（41.96±6.40）歲；APACHEⅡ評 分（14.57±6.25）分；教育程度：大專以下21例，大專及以上29例；有創機械通氣時間（22.58±8.53）h，轉出時疼痛評分（2.34±0.78）分；伴發慢性病種類：≤2種32例，＞2種18例；一級親屬年齡（44.15±6.04）歲，工作情況：在職13例，退休9例，無業28例；文化程度：大專以下19例，大專及以上31例。兩組患者及其一級親屬一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施常規護理及相關健康宣教，轉出ICU后由ICU護士與轉入病房護士按常規進行交接，病房護士執行后續常規護理。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上，實施“安全-支持-合作”延續護理方案。成立ICU聯絡護士（ICU liaison nurse，ICULN）專業小組，組員均為主管護師及以上職稱，護士層級為N3級及以上，獲得ICU專科資質認證，同時熟悉ICU專科技能，有較強的應急能力及護患溝通、教育能力。ICULN專業小組成員負責對患者轉出ICU前、轉運過程及ICU轉出后均實施安全、支持、合作3方面干預。

1.2.2.1轉科前1～3 d⑴安全。①強化病情的全面監測與評估。每4 h評估1次，內容包括患者的生命體征、疼痛、導管與引流管通暢、生命體征、潛在并發癥等，ICULN以評估記錄表的形式反饋給主治醫生。入ICU即刻采用ICU意識模糊評估工具（CAM-ICU）進行譫妄評估，3次/d，篩查出高危風險患者（氣管切開、血氧飽和度低、深靜脈血栓、耐藥等）及時對癥處理，以評估患者轉出ICU至普通病房的安全性。與醫生共同評估、確定即將轉出的患者，根據其病情制定個體化轉出計劃，明確隨訪時間及頻率。②優化和調整治療。遵醫囑逐步調減鎮痛鎮靜藥使用量，在充分鎮痛基礎上，維持右美托咪定劑量0.4～0.8μg/（kg·h），每30 min利用Richmond躁動鎮靜量表（RASS）評估鎮靜水平，保持RASS評分-2～0分，以最小鎮靜劑量實現患者舒適、平靜、配合的“3C”淺鎮靜狀態。評估撤藥反應與舒適度，逐步撤除呼吸機及相關監護儀器，記錄每次調整方案時患者身心反應。⑵支持。①多維度提高患者自護能力。發放自我護理能力提高手冊，結合手冊以床邊一對一的形式指導患者進行飲水、床上大小便、呼叫鈴使用等自護能力鍛煉，每次訓練12～18 min，同時以生命體征、RASS評分、肌力評分為基礎，指導患者學會四步運動鍛煉方案（四肢被動運動-主動肢體活動-抗阻運動-離床活動），運動時間：生命體征平穩12 h后開始，每天8∶00、15∶00進行，每個動作持續1～2 min，10～15 min/次，每日重復2次；運動強度以運動后呼吸頻率增快8～10次/min為宜。②基于日記研究的專項溝通與情感支持：由ICULN結合臨床經驗及患者病情，制訂ICU宣教手冊及ICU教育微視頻，內容包括ICU單元設置、探視原則、術后團體管理、機械通氣撤機策略、普通病房治療情況等。指定2名ICULN負責日記的發放、記錄、檢查，每例患者固定1個日記本。a信息收集。包括術前聯合隨訪、入住ICU時健康教育、探視時交流、轉出后延續隨訪等信息收集。術前與麻醉科護士聯合隨訪，告知患者及其親屬手術風險及相關治療信息，以開放式問題評估患者及其親屬對術后ICU治療的認知水平，如：“您對ICU的治療方式和效果有何認識？”等。利用移情、案例引用等交際技巧評估患者及親屬的個體需要，了解家庭不確定性程度，如：“您和患者平日最常用的解壓方法有哪些？最想從哪些方面了解疾病的知識？患者得病后對家庭有哪些影響，目前家庭有哪些困難？”等。同時，指導患者及親屬在微信平臺觀看ICU教育微視頻，講授ICU日記目的、記錄方法及意義，幫助患者及其親屬在日記中找到自己的寫作方式，引導親屬學會用記錄文字表達對患者的愛與關懷。患者入住ICU時，再次確認親屬對于疾病、環境的認知現狀和缺陷，并給予指導與建議解決。在親屬探視或轉出后延續隨訪時再次強化疾病的自我護理、疾病康復等知識。b計劃執行。由ICULN、患者及其一級親屬共同完成日記的書寫。日記內容以條目式書寫，鼓勵患者及親屬如實書寫相應內容，字數可隨意設置。ICULN負責記錄患者及親屬對疾病變化的認知、患者對病房的適應性過程、患者疾病發展或親屬探視時的特殊性事件、患者及親屬不良情緒的變化。患者負責記錄的內容包括疾病發生及就診過程（發病時自身感受、到達ICU的治療行為依從性），住院期間經歷（日常活動是什么、對治療活動和家屬探訪的感受），對疾病預后的認知，精神心理需求等。親屬記錄內容：對患者預后的認知、對醫務人員支持的需求，親近患者的需求，特殊心理情緒（希望患者康復、情緒焦慮）。ICU日記書寫過程中，注意引導患者及親屬書寫內容的客觀性，同時鼓勵親屬至少拍5組患者特殊時刻的照片貼在日記里，如入ICU時、首次家屬探視、撤除呼吸機、首次下地行走、首次進食、ICU轉出時等。c監測反饋。ICU日記本置于床頭醒目位置，每班至少檢查、交班1次。每日根據日記向患者詳述其在ICU期間發生的事情，并展示治療期間拍攝的照片。ICULN與親屬面對面或電話聯系，根據日記內容，詢問“你和患者收到什么信息”，并針對親屬的問題進行解釋或宣教。如：“我想知道我母親目前情緒怎樣”，ICULN會將患者近期記錄內容拍照發給親屬，告知治療現狀，幫助親屬掌握緩解不良情緒的技巧等。d告知健康信息。確定轉科后，由ICULN在每日的探視時間前與親屬約談，發放《ICU重癥患者遷移手冊》，溝通相關內容包括患者病情、轉入病房情況、轉運過程、后續治療建議等。采用回授法教育、督促、指導親屬對ICU過渡期康復知識的掌握。每日2次，每次30 min。⑶合作。①科室間溝通：確定患者轉出前1 d，由ICULN與轉入科室責任護士進行電話溝通與協調，告知患者的病情與個人需求、特殊的護理要求及需準備的護理資源等，落實并確認轉入的時間、床位及路線等，通知其做好接收準備。②護患之間溝通。組織轉入科室責任護士入室訪視，10 min/次，每日1次，介紹雙方認識并建立良好的護患關系，轉入科室護士向患者及其家屬詳細介紹普通病區的具體治療護理計劃，并針對患者及其親屬存在的問題耐心解答。

1.2.2.2轉科當天⑴安全。①安全轉運：轉科前ICULN與醫生再次全面評估患者，備好轉運儀器設備及藥物，做好轉運準備。轉運由ICULN、呼吸治療師、管床醫師共同實施，在轉運過程中嚴密監測便攜式監護儀的相關參數，及時詢問患者的感受。②完善交接。a到達接收病房后，按照傾聽→對話→反思→行動的過程，ICULN運用動機訪談并采用非結構式訪談法全面評估患者的身心需求，以肯定式語言告知患者病情的好轉，通過針對性提問緩解患者轉科應激狀態，如：“您轉入普通病區后目前最擔心什么？請相信我們，能幫您一起解決！”根據患者回答為其提供知識、自護技能等幫助。b針對性強化患者行為干預。ICULN聯合病房護士一起站在床旁，囑患者取舒適仰臥位，手臂自然展放于兩側，引導患者閉眼意象性想象森林寧靜氛圍或海邊散步之愉悅，在ICULN指導下，由上而下逐步放松-收縮全身肌肉群，10～15 min/次，2～3次/d。同時ICULN與親屬建立“平等-合作型”關系，告知親屬恢復階段觀察重點、用藥、心理狀態、照顧事項等。c ICULN與轉入病房護士采用《危重癥患者轉運交接單》進行交接，必要時為其提供技術指導及所需設備。⑵支持（給予自信）。轉運前再次詢問親屬是否存在特殊照護需求，及時提供建議和支持，并告知相關轉運流程及安排，使患者及親屬建立初步認識。與親屬一起將患者護送入普通病房，轉運過程中通過講笑話、哼唱歌曲或者暢談未來的方式，減輕患者的焦慮及抑郁。和患者一對一溝通，采用想象暴露法鼓勵患者將目前的感受記錄在紙上，在記錄過程中，鼓勵患者積極反思自我潛意識里被壓抑的負性問題意識化，反復去感受，ICULN及時開導和糾正其負性認知，并指導其進行呼吸訓練，鼓勵患者將注意力集中于腹式呼吸上，自己在心里默數吸入及呼出頻次，呼氣時暗示自我放松，在舒適狀態下維持6 s完成1個呼吸循環，共完成8～10個循環，每天1次。⑶合作：轉運前ICULN再次與轉入病房護士電話溝通，確認轉科時間，確保其床位、監護儀、藥物及吸氧裝置均處于完好待用狀態。

1.2.2.3轉出后3～7 d⑴安全：建立基于普通病房護士申請的ICU轉出患者護理難題的三級反饋機制，即遇到轉出患者造口護理、管道護理等無法獨立解決的護理難題時，可由普通病房護士以護理會診的形式向護理部申報，ICULN在申報2 h內介入處理，確保各項治療措施持續與安全。⑵支持（促進康復）：通過微信群每晚19∶00向患者及親屬推送疾病康復信息和支持性心理支持。鼓勵患者積極實施康復運動鍛煉，每周五、周六晚上與患者及家屬進行微信視頻，聆聽患者和親屬的主訴，視頻糾正錯誤鍛煉動作，對其自身無法解決的照護難題，及時提供建議。每次視頻20～30 min。⑶合作：轉出后24 h內ICULN到普通病房進行追蹤訪視，了解患者的病情及心理變化，協助親屬與病房護士進行溝通，并根據患者身心狀態進行針對性指導和建議，最大限度幫助患者及家屬快速適應普通病區。每6 h與病房護士電話溝通1次病情，連續回訪6～8次。

1.3 觀察指標⑴采用Zung氏焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）評估患者心理狀態，量表均有20個條目，每個條目采用Likert 4級評分，總分為20～80分，得分越高，表明焦慮、抑郁水平越嚴重［4］。⑵統計患者72 h ICU重返率、平均住院日、并發癥發生率（誤吸、非計劃性脫管等）。⑶采用ICU家屬遷移應激量表（Family Relocation Stress Scale，FRSS）評估親屬的遷移應激水平［5］。該量表包括4個維度，共17個條目。每個條目采取Likert 5級評分法，總分17～85分，得分與遷移應激水平呈反比，68～85分、＞50～67分、17～50分分別代表低、中、高水平遷移應激。該表Cronbach’sα系數為0.831，信效度良好。⑷患者轉出ICU后，采用過渡期護理措施評估表（Care Transition Measure，CTM）評估過渡期護理質量［6］，共14個條目，各條目為Likert 4級評分。總分與過渡期護理質量成正比，該量表Cronbach’sα系數為0.916。以上問卷均在患者ICU轉出前1 d和轉出ICU 7 d內，向患者及其家屬發放。ICULN統一指導語，向患者及家屬介紹問卷的填寫方法及意義，并指導其填寫。問卷當場發放，現場收回，并當場檢查問卷填寫質量，剔除無效問卷，問卷的有效回收率均為100.00%。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計數資料用頻數/百分比表示，采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組SAS、SDS得分比較干預后，觀察組SAS、SDS得分低于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 100例重癥胰腺炎ICU轉出患者觀察組和對照組SAS、SDS得分比較（分，±s）

表1 100例重癥胰腺炎ICU轉出患者觀察組和對照組SAS、SDS得分比較（分，±s）

注：對照組患者實施常規護理及相關健康宣教；觀察組在對照組基礎上，實施“安全-支持-合作”延續護理方案。SAS為焦慮自評量表，SDS為抑郁自評量表

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2.2 兩組患者72 h ICU重返率、住院日、并發癥發生率比較觀察組72 h ICU重返率、住院日、并發癥發生率均低于對照組（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組CTM評分比較觀察組CTM各條目評分均高于對照組（均P＜0.05），提示觀察組患者及家屬對過渡期護理質量滿意度更高，見表3。

2.4 兩組患者一級親屬遷移應激水平比較干預后，觀察組患者親屬的遷移應激總分為（52.59±9.84）分，明顯高于對照組的（41.48±8.75）分（P＜0.05），見表4。

表2 100例重癥胰腺炎ICU轉出患者觀察組和對照組72 h ICU重返率、住院日、并發癥發生率的比較

表3 100例重癥胰腺炎ICU轉出患者觀察組和對照組CTM評分比較（分，±s）

表3 100例重癥胰腺炎ICU轉出患者觀察組和對照組CTM評分比較（分，±s）

注：對照組患者實施常規護理及相關健康宣教；觀察組在對照組基礎上，實施“安全-支持-合作”延續護理方案。CTM為過渡期護理措施評估表

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表4 100例重癥胰腺炎ICU轉出患者觀察組和對照組親屬的遷移應激水平比較（分，±s）

表4 100例重癥胰腺炎ICU轉出患者觀察組和對照組親屬的遷移應激水平比較（分，±s）

注：對照組患者實施常規護理及相關健康宣教；觀察組在對照組基礎上，實施“安全-支持-合作”延續護理方案

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3 討 論

“安全-支持-合作”延續護理模式能有效改善患者的焦慮、抑郁情緒，降低其一級親屬的遷移應激水平。本研究顯示，觀察組轉科后SAS、SDS得分低于對照組，且觀察組患者親屬的遷移應激總分高于對照組（均P＜0.05）；表明“安全-支持-合作”延續護理可顯著緩解重癥胰腺炎患者在過渡期的負性情緒，并利于改善其親屬的遷移應激水平。病情復雜多變、負擔較重、治療過程容易反復、欠缺對疾病的正確認知、對于疾病嚴重程度和預后充滿不確定感是引起重癥胰腺炎患者發生焦慮和抑郁的重要因素。重癥胰腺炎患者從ICU過渡到普通病房過程中，存在多種重置壓力，且貫穿于整個轉移過程中，持續影響個體生理、心理并對轉移后的后續治療有重要意義。研究顯示，30%的重癥胰腺炎患者從ICU轉出后經歷了不良事件，在缺乏合理轉移計劃下轉出ICU，病死率高達10%～20%，而延續性護理模式正是適應這新型護理要求下應運而生并逐漸發展［7］。“安全-支持-合作”模式延續性護理由澳大利亞醫學專家Haggstmm提出［8］，該模式是在基于Meleis轉移應激的理論基礎上，強調重癥胰腺炎患者ICU轉出前、轉出當天及ICU轉出后3個階段的安全護理，注重從安全、支持、合作3個模塊，為患者提供全面的監測及健康管理，制定個體化轉科計劃和聯絡隨訪計劃，繼而確保過渡期護理措施能高質量的實施。史廣玲等［9］通過對31例神經精神疾病患者轉出ICU過渡期引入“安全-支持-合作”延續護理模式，有效改善過渡期的護理質量，減輕患者負性心理負擔，證實了該模式在危重癥患者過渡期中的有效性和實用性。在“安全-支持-合作”模式延續護理中，當醫生決定患者轉出后，ICULN對患者的轉出指證進行再次把關，并夯實床位協調及高風險患者的轉出協調措施，可使重癥胰腺炎患者在轉出ICU前的疾病癥狀及各項創傷性治療操作顯著減少，降低其對ICU專人護理、ICU儀器設備的依賴，主觀舒適度明顯提高。ICULN利用康復手冊宣教及面對面訪談等形式，強化呼吸道護理、管路護理、皮膚護理、營養支持及早期活動等方面的健康指導內容，有助于增進患者對疾病的認知水平及應對能力。同時，通過組織接收病房護士轉科前入室訪視可使患者進一步明確后續治療護理動向，增加康復的信心，從而有效改善重癥胰腺炎轉出患者的負性心理水平，促進其在ICU過渡期做出正確的調整性適應。ICULN轉科前多維度提高患者自護能力，并實施基于日記研究的專項溝通與情感支持，可幫助患者及親屬制定持續性個體化護理計劃，實現目標導向護理，促進以家庭為中心的護理，使患者及親屬理解ICU經歷并填補記憶空白，利于患者從內心意識到“自己不是在獨自抗爭”，增加其戰勝疾病的自信，繼而預防創傷后壓力、焦慮、抑郁。ICU日記同時重視親屬的復雜需求，通過閱讀重建患者故事，促進患者及親屬對健康信息的吸收［10］，使其對重癥胰腺炎有新理解和意義感，促使親屬卸下沉重情感負擔，更好地理解患者的衰弱，利用家庭的存在，觸發、激發、釋放患者的內在力量，促進信息溝通，有效地改善親屬遷移應激，降低親屬的遷移壓力，并顯著提升其遷移準備及遷移滿意度。

“安全-支持-合作”延續護理模式有助于提升重癥胰腺炎患者過渡期護理質量，降低患者重返ICU率，預防ICU轉出后不良事件發生，避免醫療糾紛的發生。本研究顯示，觀察組患者在72 h ICU重返率、平均住院日、并發癥發生率方面均低于對照組（均P＜0.05），觀察組CTM各條目評分均高于對照組（均P＜0.05）；表明“安全-支持-合作”延續護理模式利于改善ICU轉出重癥胰腺炎患者的臨床結局，促進過渡期護理質量的提高。重癥胰腺炎患者在過渡期及轉出后的一段時間內，身心狀況仍較脆弱，屬于ICU外“高風險住院患者”，常因發生氣道堵塞、誤吸、意外拔管等加重病情并誘發嚴重臨床結局［11］。安全-支持-合作模式通過分階段為患者及親屬提供必要的健康教育和指導，每天討論遷移計劃的進展，可顯著增進患者疾病自我管理能力，提高對治療計劃的熟悉程度，有效改進患者的治療依從性。同時通過在患者入ICU時便開始建立ICULN主導的聯絡隨訪計劃，有助于重癥胰腺炎患者從ICU到病房的過渡過程中獲得最佳連續性服務。ICULN時刻關注轉出患者及親屬的遷移需求，強調患者及親屬共同參與ICU延續護理，在轉出前通過對患者和親屬的認知教育，增強親屬的遷移準備度，鼓勵患者與親屬共同參與轉運計劃的制定。轉出當日，ICULN全程陪同，協助親屬一起將患者轉入普通病房，并幫助親屬與病房護士溝通病情與后續治療，可顯著消除患者及其親屬因轉科誘發的生理、心理應激。轉出后通過專業團隊隨訪等方式為患者及親屬提供有效的延續性支持和資源，利于患者及親屬在過渡期間與ICU醫護人員、與普通病房護士的多層次溝通協調，保障各項醫療護理計劃切實落實，促使患者及親屬、普通病房護士提前了解信息，做好轉出與接收的準備，減少因信息溝通不到位導致的護理缺陷事件，強化延續期的安全，減少重癥胰腺炎患者轉出ICU后存在的護理風險，改善患者預后，減少ICU重返率，縮短住院時間，促進患者康復，緩解家庭遷移應激，提高過渡期護理質量。

總之，對ICU重癥胰腺炎患者實行“安全-支持-合作”延續護理模式，有助于減少患者焦慮、憂郁等不良情緒的發生，促使其更好地配合普通病房的護理，利于疾病的恢復，積極改善其一級親屬的遷移應激水平，促進護理質量的提高，從而贏得更好的社會效益［12］。