需求前移系統(tǒng)化干預(yù)對急性A型主動脈夾層患者術(shù)后氣管插管期間口渴的影響

陳茹

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院心臟外科監(jiān)護室，河南南陽473058

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是心血管外科最危急的復(fù)雜重癥，病死率高達15.2%，手術(shù)是其最重要的治療方式［1］。但受限于手術(shù)過程中非生理性血液循環(huán)及缺血再灌注損傷，患者術(shù)后面臨急性腎損傷、低氧血癥等各種手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的困擾。為降低AAD術(shù)后患者氧彌散障礙、心力衰竭等發(fā)生風(fēng)險及預(yù)防誤吸、嘔吐等并發(fā)癥，AAD患者術(shù)后需實施嚴(yán)格的禁食禁飲及容量管理措施。研究表明，口渴是AAD術(shù)后患者最常見的不適反應(yīng)與主訴，100.0%患者在插管清醒期間均主訴口渴，高達89.0%患者會出現(xiàn)中重度口渴，飲水要求迫切，甚至超過疼痛的主訴［2］。長期的口渴刺激可導(dǎo)致患者口干、口臭等不適，不僅增加口腔黏膜病變及繼發(fā)感染的危險，而且易增加患者應(yīng)激性，不良情緒嚴(yán)重，極大增加墜床、導(dǎo)管滑脫等風(fēng)險，患者原有疾病癥狀加重，住院時間相對延長。目前，臨床缺乏對AAD術(shù)后患者氣管插管期間口渴癥狀的重視，導(dǎo)致患者口渴痛苦感極強，治療依從性降低。本研究旨在了解AAD術(shù)后患者口渴發(fā)生情況，并針對性制定需求前移系統(tǒng)化口渴管理策略，為改善患者口渴癥狀提供基于循證的最佳實踐證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取本院2018年1月至2019年3月收治的110例AAD手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合AAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并接受手術(shù)治療；⑵年齡18～60歲；⑶能配合完成評估，自愿參加本研究；⑷術(shù)后經(jīng)口氣管插管期間意識清楚，既往無譫妄發(fā)作史；⑸Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分量表（RASS）評分為0分，口渴數(shù)字評分表（NRS）≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴生命體征不穩(wěn)定；⑵癡呆、聽力障礙、中途退出者；⑶合并先天性主動脈畸形、結(jié)締組織病、壁內(nèi)血腫等其他疾病；⑷唾液腺炎癥、頭頸部癌放化療引起口干者。根據(jù)手術(shù)順序隨機分為觀察組和對照組，各55例。對照組男38例、女17例，年齡33～65（43.70±5.98）歲；文化程度：大專及以上20例，高中16例，初中及以下19例；合并高血壓者39例；體外循環(huán)時間（268.03±34.68）min；主動脈阻斷時間（157.55±37.20）min；停循環(huán)時間（36.96±8.20）min；Bentall 14例，升主動脈23例，主動脈弓置換11例，降主動脈支架植入7例；術(shù)前急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（17.43±4.09）分。觀 察 組 男36例、女19例，年 齡32～64（43.45±6.20）歲；文 化 程 度：大 專及以上23例，高中14例，初中及以下18例；合并高血壓者36例；體外循環(huán)時間（267.98±35.01）min；主動脈阻斷時間（157.21±37.69）min；停循環(huán)時間（36.88±8.31）min；Bentall 16例，升主動脈21例，主動脈弓置換12例，降主動脈支架植入6例；術(shù)前急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（16.89±4.13）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，且符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者床頭抬高45°，氣囊壓力25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每日 常 規(guī) 口 腔 護理，6 h/次。術(shù)后患者經(jīng)口氣管插管期間意識清醒后30 min開始，在其示意口渴時，用棉簽蘸溫開水（30～40℃）濕潤口唇，同時囑患者張口抬舌，用一次性噴霧瓶（容量為20.0 ml，按壓噴灑量為0.5 ml/次）依次向舌下、左側(cè)頰黏膜、右側(cè)頰黏膜、舌面及會厭處噴灑溫開水，囑患者閉口保持。術(shù)后意識清醒后6 h內(nèi)評估患者口渴度、口腔舒適度。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，通過查閱文獻、專家咨詢和預(yù)試驗，制定并實施需求前移系統(tǒng)化口渴管理方案。術(shù)后患者返回病房后，即刻進行口渴程度、口腔黏膜滋潤程度、口腔舒適度評估，同時根據(jù)VAS評分，從唾液刺激物和唾液替代品兩方面實施非藥物局部改善口渴干預(yù)。

1.2.2.1唾液分泌物刺激⑴中藥含漱聯(lián)合腧穴貼敷：自制中藥含漱液，取金銀花20.0 g、連翹20.0 g、柴胡15.0g、黃芩15.0 g、玄參10.0 g、絞股藍10.0 g、崗梅根10.0 g、薄荷5.0 g，加水600.0 ml煎煮至300.0 ml，過塑包裝成小袋備用。同時取上述中藥研成粉末狀，貼于魚際、合谷、照海穴。患者意識清醒后，每0.5 h含漱1次中藥含漱液并進行相應(yīng)腧穴貼敷，共干預(yù)6～8次。⑵黃瓜片貼敷+水泉穴按摩：患者術(shù)后返回病房后，取2～4 mm厚度黃瓜橫斷切片貼敷口唇和口周，2 h更換1次黃瓜片。同時按摩水泉穴（雙足內(nèi)踝高點與跟腱后連線中點凹陷下1寸）：左手抬高右足踝部后，右手拇指與其他四指從兩側(cè)夾緊水泉穴，拇指輕揉，力度從輕到重，以患者感到局部酸、麻、脹、痛等得氣反應(yīng)為宜，3～5 min/次，1次/h。

1.2.2.2物質(zhì)刺激（冰水噴霧刺激+保濕凝膠口唇貼敷方案）術(shù)后患者返回病房后，在確定其意識清醒、有口渴且停止交談15 s后不會入睡，咳嗽反射正常，自主吞咽的前提下，將裝有冰滅菌水（0～6℃，5.0～6.0 ml）的噴霧瓶象鼻噴頭伸入患者口腔內(nèi)，依照上顎-左頰部-舌面-右頰-咽喉部的順序依次進行噴灑，每個部位重復(fù)噴霧2～3次，噴霧結(jié)束后，口唇貼敷10.0 ml保濕凝膠。保濕凝膠制備方法：第1步，取3.0 g交聯(lián)聚丙烯酸樹脂溶于100.0 g純凈水中，靜置12 h待其完全溶解成水溶性高分子凝膠材料溶液；第2步，取1.0 g羧甲基殼聚糖溶于100.0 g純凈水中形成羧甲基殼聚糖溶液；取10.0 g牛初乳提取物溶于100.0 g純凈水中；第3步，將第2步中所得羧甲基殼聚糖溶液及牛初乳溶液完全溶于凝膠材料溶液，加入215.6 g純凈水?dāng)嚢杈鶆颍婵彰摎猓坏?步：取1.0 g三乙醇胺溶于50.0 g純凈水中，并加入第3步所得溶液，混合攪勻即成保濕凝膠。象鼻噴霧每次噴灑液體量0.1 ml，干預(yù)1次總液體量1.0～1.5 ml。干預(yù)前后均評估NRS評分，干預(yù)過程中注意患者生命體征變化。1次/h，共干預(yù)6次。

1.2.2.3酸性溶液強化（百香果汁口腔噴涂聯(lián)合圖片心理強化）將八分熟百香果瓤混于100.0 ml溫水浸泡后濾除果籽，將過濾后果汁裝入一次性象鼻噴霧瓶。術(shù)后患者經(jīng)口氣管插管期間意識清醒后30 min開始噴灑口腔3噴，并用蘸取百香果汁的棉簽涂擦口唇，每3 min重復(fù)1次，并向患者展示話梅、檸檬、橙子、杏等酸味水果圖片，引導(dǎo)患者嘗試唾液分泌臆想，共干預(yù)4～6次。

1.3 觀察指標(biāo)⑴采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）比較兩組術(shù)后意識清醒后0.5、2.0、4.0、6.0 h口渴狀況評分［3］。使用標(biāo)有刻度0～10（0代表不渴，10代表口渴難忍）的游動標(biāo)尺（長10 cm），使用時標(biāo)尺的刻度面背向患者，患者根據(jù)自己的口渴程度挑選1個數(shù)字進行評分。0～2分為無口渴；3～5分為輕度口渴；6～8分為中度口渴；9～10分為重度口渴。⑵比較兩組術(shù)后意識清醒后0.5、2.0、4.0、6.0 h口腔舒適度評分，采用0～10分制，由護士根據(jù)患者口渴感受是否影響睡眠質(zhì)量、咬吐氣管插管、肢體活動、焦慮等表示口腔舒適度情況。0分為“極度不舒適”，10分表示“非常舒適”，得分越高表示口腔舒適度越高［4］。⑶分別在術(shù)后患者意識清醒后0.5、6.0 h采用棉棒法評估兩組靜息唾液流率：協(xié)助患者漱口后，棉簽吸干口腔殘余唾液，將已稱重的3根干棉簽置于舌下及兩側(cè)腮腺，2 min后取出，吸干舌面的唾液，稱重，去毛重，所得值除以2。同時通過唾液緩沖檢測工具（日本GC公司）測定干預(yù)前后患者唾液pH。唾液pH、靜息唾液流率越低，表明口干越嚴(yán)重。⑷觀察干預(yù)期間患者非計劃拔管的發(fā)生率及術(shù)后患者意識清醒后6 h內(nèi)護士進行口渴護理干預(yù)的時間（用物準(zhǔn)備開始至干預(yù)結(jié)束、整理用物為止）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后不同時間口渴程度、口腔舒適度比較觀察組術(shù)后清醒后2.0、4.0、6.0 h VAS評分均顯著低于對照組，口腔舒適度評分均明顯高于對照組（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后意識清醒后0.5、6.0 h唾液pH值、靜息唾液流率比較兩組術(shù)后意識清醒后0.5 h唾液pH值、靜息唾液流率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后意識清醒后6.0 h，觀察組唾液pH值、靜息唾液流率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后非計劃拔管發(fā)生率及術(shù)后6.0 h口渴護理時間比較對照組術(shù)后非計劃拔管發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組術(shù)后6 h口渴護理時間顯著長于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組急性A型主動脈夾層患者術(shù)后非計劃拔管發(fā)生率及術(shù)后6.0 h口渴護理時間比較

3 討 論

AAD術(shù)后患者預(yù)防性應(yīng)用需求前移系統(tǒng)化口渴管理方案，利于降低經(jīng)口氣管插管期間口渴程度評分，有效提高口腔舒適度。由表1、2可知，觀察組術(shù)后清醒后2.0、4.0、6.0 h VAS評分均低于對照組，口腔舒適度評分均明顯高于對照組（均P＜0.05）；觀察組術(shù)后意識清醒后6.0 h唾液pH值、靜息唾液流率改善程度均顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05）；表明與常規(guī)口腔護理相比，需求前移系統(tǒng)化口渴管理方案更有助于改善AAD術(shù)后患者口腔黏膜干燥狀況，緩解患者術(shù)后口渴癥狀，提高口腔舒適度。口渴是一種對飲水欲望極強的主觀感受，也是機體滲透壓和體液平衡的重要預(yù)警標(biāo)志。AAD術(shù)后患者普遍存在強烈的口渴，加之特殊的治療環(huán)境對其造成的無形壓力，從而加劇其口渴癥狀。長期的口渴刺激，致使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，甚至發(fā)生躁動，引起意外脫管、墜床等風(fēng)險，降低患者整體舒適度，影響疾病的康復(fù)。需求前移系統(tǒng)化口渴管理方案基于保證患者安全的前提下，在患者清醒后無需訴求口渴時即給予個性化干預(yù)，可有效解決口渴癥狀，增加患者口腔舒適度。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AAD術(shù)后口渴的發(fā)生與體內(nèi)氣陰兩虛、肝腎陰虛有關(guān)［5］。陰虛而津耗傷加之氣虛運化無力，氣不布津上潤口腔，津傷化燥，辨證施治宜養(yǎng)陰生津為主。以金銀花、黃芩、連翹等清熱配以崗梅根、玄參等滋陰生津的復(fù)方漱口液，具有滋陰養(yǎng)血、生津補液藥效，屬于中醫(yī)補法中的“養(yǎng)陰”范疇。方中金銀花、連翹宣散風(fēng)熱，清解血毒，涼血利咽；黃芩瀉苦解毒，清熱燥濕，具抗氧化、提升細(xì)胞免疫的療效；柴胡透表泄熱，疏肝解郁，升舉陽氣，治療口苦咽干效果顯著；柴胡中的柴胡皂成分利于緩解唾液腺組織炎癥化癥狀，促進唾液腺快速恢復(fù)分泌；絞股藍、崗梅根具有清熱解毒，生津止渴，養(yǎng)心安神、補氣生精、散瘀之功效；玄參性微寒，有清熱涼血，滋陰降火，解毒散結(jié)之功效；薄荷疏風(fēng)散熱，益氣養(yǎng)陰、清頭目利咽喉；全方具清熱消炎、養(yǎng)心補肝、養(yǎng)陰增液潤燥、寧心安神、促進口腔黏膜及咽喉神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)、改善微循環(huán)和機體免疫力、加速組織修復(fù)之功效。同時，將相同的中藥粉進行穴位貼敷，所取的穴位魚際屬手太陽肺經(jīng)，刺激該穴可使三焦原氣通達，清肺泄熱，利咽止痛、維護正氣。合谷屬手陽明大腸經(jīng)，可推動天部層次的氣血運動，向天部層次輸送水濕云氣。照海是足少陰腎經(jīng)的常有腧穴，刺激此穴可滋陰生津，增強腎臟蒸滕氣化之功。中藥含漱聯(lián)合三穴貼敷可依托口腔黏膜、咽部、腧穴、經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生雙重治療效應(yīng)，二者協(xié)同，刺激唾液的正常分泌，作用持久，既能清肺胃熱，虛火得清，又能養(yǎng)陰生津止渴，緩急止痛、濕潤口唇，避免灼傷陰液［6］。新鮮的黃瓜片含水量足，富含葡萄糖、鼠李糖、半孔糖、甘露糖、木糖、果糖及異槲皮甙、精氨酸的葡萄糖甙等甙類，保濕時間長且效果顯著，將其每2 h貼敷口唇1次配合水泉穴刺激，可協(xié)同發(fā)揮清熱止渴，利水消腫、解毒消炎，通調(diào)三焦，增加唾液分泌之功效，促使非消化期舌下腺、腮腺、頜下腺、口腔黏膜中的眾多小唾液腺分泌唾液增多。研究表明，低溫刺激口咽部感受器利于緩解術(shù)后患者口渴感。在評估患者意識水平、咳嗽吞咽功能正常，無惡心嘔吐情況下，實施冰水噴霧刺激，可充分刺激口咽部感受器抑制抗利尿激素的分泌，并激活分布于口腔黏膜的瞬時受體電位通道TRPM8，促使大腦產(chǎn)生飲水滿足感，使患者在無需攝入大量水分時就有充足口腔舒適愉悅感，緩解口渴效果顯著［7］。本研究采用的象鼻噴頭長65 mm，可伸入患者口腔，每次噴霧射程遠達40 cm，覆蓋面廣達10 cm2，每次噴射0.1 ml，液體入量能安全控制，噴霧氣體顆粒小、分布均勻，象鼻噴頭360°旋轉(zhuǎn)，可充分濕潤整個口腔黏膜及咽喉，形成一層水護膜覆蓋于口腔黏膜表面，顯著延緩口渴再發(fā)生時間，緩解口腔干燥癥狀，整體口腔濕潤效果更明顯，并避免積水在口腔，有效預(yù)防誤吸嗆咳的風(fēng)險。保濕凝膠是將保濕物質(zhì)均勻分散于凝膠基質(zhì)中制成，在冰水噴霧后將其涂抹在患者口腔，可緊密粘附于口腔黏膜，生物相容性好，有助于水分由高分子間隙向口腔黏膜遷移，在不需要額外補充水分的前提下即能長久保持口腔濕潤、舒適清新。其處方中的羧甲基殼聚糖抗菌抗感染性強，保濕功效久，不但能降低口腔黏膜與牙齒表面酸度，維持口腔良好的環(huán)境，同時通過自主神經(jīng)促進單位時間內(nèi)唾液的分泌，從而實現(xiàn)口腔濕度平衡；處方中的牛初乳提取物可濕潤口腔及拮抗口腔真菌性質(zhì)，并刺激唾液腺體分泌，從而自主調(diào)節(jié)口腔的酸堿環(huán)境，緩解口渴不適感。百香果味道甘酸，百香果汁噴涂于口腔內(nèi)，酸甘化陰，滋陰生津，生津止渴，其中大量有益氨基酸的攝入，利于提升AAD患者“肺、胃、腎”3種臟腑的陰氣陰液［8］，促使其持續(xù)產(chǎn)生足量的唾液并上承輸布于口腔，降低無角質(zhì)層保護的口唇的水分蒸發(fā)，增加唾液流率，避免口唇干燥和脫皮，促進受損的口腔黏膜迅速恢復(fù)，有效緩解口渴癥狀。心理干預(yù)對減輕或消除患者的各種消極情緒和異常行為具有一定的積極意義。患者術(shù)后蘇醒時，給其觀看放大的檸檬、話梅等酸味較重的水果圖片，可通過視聽覺刺激，利用人體對酸味水果的條件反射，分散患者對口渴的注意力，快速刺激唾液腺分泌，舒緩情緒，使其產(chǎn)生望梅止渴效應(yīng)，緩解口渴不適情況，消減渴望感與剝奪感，減緩不良情緒的發(fā)生。

表1 兩組急性A型主動脈夾層患者術(shù)后不同時間口渴程度、口腔舒適度比較（分，±s）

表1 兩組急性A型主動脈夾層患者術(shù)后不同時間口渴程度、口腔舒適度比較（分，±s）

注：對照組每日常規(guī)口腔護理；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，實施需求前移系統(tǒng)化口渴管理方案。VAS為視覺模擬評分法，用于評估口渴狀況

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表2 兩組急性A型主動脈夾層患者術(shù)后意識清醒后0.5、6.0 h唾液pH值、靜息唾液流率比較（±s）

表2 兩組急性A型主動脈夾層患者術(shù)后意識清醒后0.5、6.0 h唾液pH值、靜息唾液流率比較（±s）

注：對照組每日常規(guī)口腔護理；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，實施需求前移系統(tǒng)化口渴管理方案

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AAD術(shù)后患者預(yù)防性應(yīng)用需求前移系統(tǒng)化口渴管理方案安全、有效。由表3可知，觀察組術(shù)后意識清醒6.0 h內(nèi)非計劃拔管發(fā)生率明顯下降，且口渴護理時間明顯低于對照組（均P＜0.05）；表明需求前移系統(tǒng)化干預(yù)可預(yù)防性緩解患者口腔干燥，利于增進AAD術(shù)后清醒患者氣管插管期間的安全、有效和舒適性。常規(guī)口腔護理過程中，護士僅為按需滿足患者口渴的需求，但傳統(tǒng)的棉簽蘸溫開水擦拭口唇法僅能濕潤口唇，無法對整個口腔發(fā)揮作用，加快口唇水分蒸發(fā)，加劇口唇干燥及脫皮，無法滿足患者止渴的需求，口渴感愈發(fā)加重，加上氣管插管的機械刺激、異物感等因素，增加患者煩躁不安的風(fēng)險，使其治療依從性下降，導(dǎo)致非計劃拔管的發(fā)生。需求前移系統(tǒng)化干預(yù)在患者口渴需求表達前，即前瞻性從多角度實施符合患者病情及治療特點的個體化口渴干預(yù)措施，使患者在不攝入大液態(tài)顆粒的水分前提下，就可持續(xù)快速緩解口渴誘發(fā)的痛苦感，既能長久保持口腔黏膜的濕潤，又能安全地控制液體入量，最大限度降低口唇及呼吸道黏膜的干燥、嗆咳、誤吸等不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高，可行性好。此外常規(guī)護理的口腔黏膜保濕時間短，需要護士頻繁為患者濕潤口唇，操作煩冗，護理工作量大［9］，而需求前移系統(tǒng)化干預(yù)對護理人員、干預(yù)對象、干預(yù)流程、干預(yù)時間及頻次等均進行標(biāo)準(zhǔn)化，節(jié)約了口渴護理時間，操作簡便，使護理人力資源獲得合理利用，有效提高護理工作效率，提升護理服務(wù)質(zhì)量，促進患者預(yù)后［10］。

總之，需求前移系統(tǒng)化干預(yù)利于降低AAD術(shù)后清醒患者氣管插管期間口渴強度和痛苦感，有效緩解患者口渴癥狀，持續(xù)刺激唾液分泌，提高患者口腔靜態(tài)唾液流率，改善口腔環(huán)境，降低口腔干燥的程度，提高口腔舒適度，節(jié)約醫(yī)療成本，增進護理服務(wù)質(zhì)量［11］。