需求前移系統化干預對急性A型主動脈夾層患者術后氣管插管期間口渴的影響

陳茹

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院心臟外科監護室，河南南陽473058

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是心血管外科最危急的復雜重癥，病死率高達15.2%，手術是其最重要的治療方式［1］。但受限于手術過程中非生理性血液循環及缺血再灌注損傷，患者術后面臨急性腎損傷、低氧血癥等各種手術相關并發癥的困擾。為降低AAD術后患者氧彌散障礙、心力衰竭等發生風險及預防誤吸、嘔吐等并發癥，AAD患者術后需實施嚴格的禁食禁飲及容量管理措施。研究表明，口渴是AAD術后患者最常見的不適反應與主訴，100.0%患者在插管清醒期間均主訴口渴，高達89.0%患者會出現中重度口渴，飲水要求迫切，甚至超過疼痛的主訴［2］。長期的口渴刺激可導致患者口干、口臭等不適，不僅增加口腔黏膜病變及繼發感染的危險，而且易增加患者應激性，不良情緒嚴重，極大增加墜床、導管滑脫等風險，患者原有疾病癥狀加重，住院時間相對延長。目前，臨床缺乏對AAD術后患者氣管插管期間口渴癥狀的重視，導致患者口渴痛苦感極強，治療依從性降低。本研究旨在了解AAD術后患者口渴發生情況，并針對性制定需求前移系統化口渴管理策略，為改善患者口渴癥狀提供基于循證的最佳實踐證據。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取本院2018年1月至2019年3月收治的110例AAD手術患者為研究對象。納入標準：⑴符合AAD的診斷標準，并接受手術治療；⑵年齡18～60歲；⑶能配合完成評估，自愿參加本研究；⑷術后經口氣管插管期間意識清楚，既往無譫妄發作史；⑸Richmond躁動-鎮靜評分量表（RASS）評分為0分，口渴數字評分表（NRS）≥3分。排除標準：⑴生命體征不穩定；⑵癡呆、聽力障礙、中途退出者；⑶合并先天性主動脈畸形、結締組織病、壁內血腫等其他疾病；⑷唾液腺炎癥、頭頸部癌放化療引起口干者。根據手術順序隨機分為觀察組和對照組，各55例。對照組男38例、女17例，年齡33～65（43.70±5.98）歲；文化程度：大專及以上20例，高中16例，初中及以下19例；合并高血壓者39例；體外循環時間（268.03±34.68）min；主動脈阻斷時間（157.55±37.20）min；停循環時間（36.96±8.20）min；Bentall 14例，升主動脈23例，主動脈弓置換11例，降主動脈支架植入7例；術前急性生理學及慢性健康狀況評分（17.43±4.09）分。觀 察 組 男36例、女19例，年 齡32～64（43.45±6.20）歲；文 化 程 度：大 專及以上23例，高中14例，初中及以下18例；合并高血壓者36例；體外循環時間（267.98±35.01）min；主動脈阻斷時間（157.21±37.69）min；停循環時間（36.88±8.31）min；Bentall 16例，升主動脈21例，主動脈弓置換12例，降主動脈支架植入6例；術前急性生理學及慢性健康狀況評分（16.89±4.13）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過，且符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者床頭抬高45°，氣囊壓力25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每日 常 規 口 腔 護理，6 h/次。術后患者經口氣管插管期間意識清醒后30 min開始，在其示意口渴時，用棉簽蘸溫開水（30～40℃）濕潤口唇，同時囑患者張口抬舌，用一次性噴霧瓶（容量為20.0 ml，按壓噴灑量為0.5 ml/次）依次向舌下、左側頰黏膜、右側頰黏膜、舌面及會厭處噴灑溫開水，囑患者閉口保持。術后意識清醒后6 h內評估患者口渴度、口腔舒適度。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上，通過查閱文獻、專家咨詢和預試驗，制定并實施需求前移系統化口渴管理方案。術后患者返回病房后，即刻進行口渴程度、口腔黏膜滋潤程度、口腔舒適度評估，同時根據VAS評分，從唾液刺激物和唾液替代品兩方面實施非藥物局部改善口渴干預。

1.2.2.1唾液分泌物刺激⑴中藥含漱聯合腧穴貼敷：自制中藥含漱液，取金銀花20.0 g、連翹20.0 g、柴胡15.0g、黃芩15.0 g、玄參10.0 g、絞股藍10.0 g、崗梅根10.0 g、薄荷5.0 g，加水600.0 ml煎煮至300.0 ml，過塑包裝成小袋備用。同時取上述中藥研成粉末狀，貼于魚際、合谷、照海穴。患者意識清醒后，每0.5 h含漱1次中藥含漱液并進行相應腧穴貼敷，共干預6～8次。⑵黃瓜片貼敷+水泉穴按摩：患者術后返回病房后，取2～4 mm厚度黃瓜橫斷切片貼敷口唇和口周，2 h更換1次黃瓜片。同時按摩水泉穴（雙足內踝高點與跟腱后連線中點凹陷下1寸）：左手抬高右足踝部后，右手拇指與其他四指從兩側夾緊水泉穴，拇指輕揉，力度從輕到重，以患者感到局部酸、麻、脹、痛等得氣反應為宜，3～5 min/次，1次/h。

1.2.2.2物質刺激（冰水噴霧刺激+保濕凝膠口唇貼敷方案）術后患者返回病房后，在確定其意識清醒、有口渴且停止交談15 s后不會入睡，咳嗽反射正常，自主吞咽的前提下，將裝有冰滅菌水（0～6℃，5.0～6.0 ml）的噴霧瓶象鼻噴頭伸入患者口腔內，依照上顎-左頰部-舌面-右頰-咽喉部的順序依次進行噴灑，每個部位重復噴霧2～3次，噴霧結束后，口唇貼敷10.0 ml保濕凝膠。保濕凝膠制備方法：第1步，取3.0 g交聯聚丙烯酸樹脂溶于100.0 g純凈水中，靜置12 h待其完全溶解成水溶性高分子凝膠材料溶液；第2步，取1.0 g羧甲基殼聚糖溶于100.0 g純凈水中形成羧甲基殼聚糖溶液；取10.0 g牛初乳提取物溶于100.0 g純凈水中；第3步，將第2步中所得羧甲基殼聚糖溶液及牛初乳溶液完全溶于凝膠材料溶液，加入215.6 g純凈水攪拌均勻，真空脫氣；第4步：取1.0 g三乙醇胺溶于50.0 g純凈水中，并加入第3步所得溶液，混合攪勻即成保濕凝膠。象鼻噴霧每次噴灑液體量0.1 ml，干預1次總液體量1.0～1.5 ml。干預前后均評估NRS評分，干預過程中注意患者生命體征變化。1次/h，共干預6次。

1.2.2.3酸性溶液強化（百香果汁口腔噴涂聯合圖片心理強化）將八分熟百香果瓤混于100.0 ml溫水浸泡后濾除果籽，將過濾后果汁裝入一次性象鼻噴霧瓶。術后患者經口氣管插管期間意識清醒后30 min開始噴灑口腔3噴，并用蘸取百香果汁的棉簽涂擦口唇，每3 min重復1次，并向患者展示話梅、檸檬、橙子、杏等酸味水果圖片，引導患者嘗試唾液分泌臆想，共干預4～6次。

1.3 觀察指標⑴采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）比較兩組術后意識清醒后0.5、2.0、4.0、6.0 h口渴狀況評分［3］。使用標有刻度0～10（0代表不渴，10代表口渴難忍）的游動標尺（長10 cm），使用時標尺的刻度面背向患者，患者根據自己的口渴程度挑選1個數字進行評分。0～2分為無口渴；3～5分為輕度口渴；6～8分為中度口渴；9～10分為重度口渴。⑵比較兩組術后意識清醒后0.5、2.0、4.0、6.0 h口腔舒適度評分，采用0～10分制，由護士根據患者口渴感受是否影響睡眠質量、咬吐氣管插管、肢體活動、焦慮等表示口腔舒適度情況。0分為“極度不舒適”，10分表示“非常舒適”，得分越高表示口腔舒適度越高［4］。⑶分別在術后患者意識清醒后0.5、6.0 h采用棉棒法評估兩組靜息唾液流率：協助患者漱口后，棉簽吸干口腔殘余唾液，將已稱重的3根干棉簽置于舌下及兩側腮腺，2 min后取出，吸干舌面的唾液，稱重，去毛重，所得值除以2。同時通過唾液緩沖檢測工具（日本GC公司）測定干預前后患者唾液pH。唾液pH、靜息唾液流率越低，表明口干越嚴重。⑷觀察干預期間患者非計劃拔管的發生率及術后患者意識清醒后6 h內護士進行口渴護理干預的時間（用物準備開始至干預結束、整理用物為止）。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后不同時間口渴程度、口腔舒適度比較觀察組術后清醒后2.0、4.0、6.0 h VAS評分均顯著低于對照組，口腔舒適度評分均明顯高于對照組（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后意識清醒后0.5、6.0 h唾液pH值、靜息唾液流率比較兩組術后意識清醒后0.5 h唾液pH值、靜息唾液流率比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；術后意識清醒后6.0 h，觀察組唾液pH值、靜息唾液流率顯著高于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后非計劃拔管發生率及術后6.0 h口渴護理時間比較對照組術后非計劃拔管發生率顯著高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組術后6 h口渴護理時間顯著長于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組急性A型主動脈夾層患者術后非計劃拔管發生率及術后6.0 h口渴護理時間比較

3 討 論

AAD術后患者預防性應用需求前移系統化口渴管理方案，利于降低經口氣管插管期間口渴程度評分，有效提高口腔舒適度。由表1、2可知，觀察組術后清醒后2.0、4.0、6.0 h VAS評分均低于對照組，口腔舒適度評分均明顯高于對照組（均P＜0.05）；觀察組術后意識清醒后6.0 h唾液pH值、靜息唾液流率改善程度均顯著優于對照組（均P＜0.05）；表明與常規口腔護理相比，需求前移系統化口渴管理方案更有助于改善AAD術后患者口腔黏膜干燥狀況，緩解患者術后口渴癥狀，提高口腔舒適度。口渴是一種對飲水欲望極強的主觀感受，也是機體滲透壓和體液平衡的重要預警標志。AAD術后患者普遍存在強烈的口渴，加之特殊的治療環境對其造成的無形壓力，從而加劇其口渴癥狀。長期的口渴刺激，致使患者產生焦慮、恐懼情緒，甚至發生躁動，引起意外脫管、墜床等風險，降低患者整體舒適度，影響疾病的康復。需求前移系統化口渴管理方案基于保證患者安全的前提下，在患者清醒后無需訴求口渴時即給予個性化干預，可有效解決口渴癥狀，增加患者口腔舒適度。祖國醫學認為，AAD術后口渴的發生與體內氣陰兩虛、肝腎陰虛有關［5］。陰虛而津耗傷加之氣虛運化無力，氣不布津上潤口腔，津傷化燥，辨證施治宜養陰生津為主。以金銀花、黃芩、連翹等清熱配以崗梅根、玄參等滋陰生津的復方漱口液，具有滋陰養血、生津補液藥效，屬于中醫補法中的“養陰”范疇。方中金銀花、連翹宣散風熱，清解血毒，涼血利咽；黃芩瀉苦解毒，清熱燥濕，具抗氧化、提升細胞免疫的療效；柴胡透表泄熱，疏肝解郁，升舉陽氣，治療口苦咽干效果顯著；柴胡中的柴胡皂成分利于緩解唾液腺組織炎癥化癥狀，促進唾液腺快速恢復分泌；絞股藍、崗梅根具有清熱解毒，生津止渴，養心安神、補氣生精、散瘀之功效；玄參性微寒，有清熱涼血，滋陰降火，解毒散結之功效；薄荷疏風散熱，益氣養陰、清頭目利咽喉；全方具清熱消炎、養心補肝、養陰增液潤燥、寧心安神、促進口腔黏膜及咽喉神經營養狀態、改善微循環和機體免疫力、加速組織修復之功效。同時，將相同的中藥粉進行穴位貼敷，所取的穴位魚際屬手太陽肺經，刺激該穴可使三焦原氣通達，清肺泄熱，利咽止痛、維護正氣。合谷屬手陽明大腸經，可推動天部層次的氣血運動，向天部層次輸送水濕云氣。照海是足少陰腎經的常有腧穴，刺激此穴可滋陰生津，增強腎臟蒸滕氣化之功。中藥含漱聯合三穴貼敷可依托口腔黏膜、咽部、腧穴、經絡產生雙重治療效應，二者協同，刺激唾液的正常分泌，作用持久，既能清肺胃熱，虛火得清，又能養陰生津止渴，緩急止痛、濕潤口唇，避免灼傷陰液［6］。新鮮的黃瓜片含水量足，富含葡萄糖、鼠李糖、半孔糖、甘露糖、木糖、果糖及異槲皮甙、精氨酸的葡萄糖甙等甙類，保濕時間長且效果顯著，將其每2 h貼敷口唇1次配合水泉穴刺激，可協同發揮清熱止渴，利水消腫、解毒消炎，通調三焦，增加唾液分泌之功效，促使非消化期舌下腺、腮腺、頜下腺、口腔黏膜中的眾多小唾液腺分泌唾液增多。研究表明，低溫刺激口咽部感受器利于緩解術后患者口渴感。在評估患者意識水平、咳嗽吞咽功能正常，無惡心嘔吐情況下，實施冰水噴霧刺激，可充分刺激口咽部感受器抑制抗利尿激素的分泌，并激活分布于口腔黏膜的瞬時受體電位通道TRPM8，促使大腦產生飲水滿足感，使患者在無需攝入大量水分時就有充足口腔舒適愉悅感，緩解口渴效果顯著［7］。本研究采用的象鼻噴頭長65 mm，可伸入患者口腔，每次噴霧射程遠達40 cm，覆蓋面廣達10 cm2，每次噴射0.1 ml，液體入量能安全控制，噴霧氣體顆粒小、分布均勻，象鼻噴頭360°旋轉，可充分濕潤整個口腔黏膜及咽喉，形成一層水護膜覆蓋于口腔黏膜表面，顯著延緩口渴再發生時間，緩解口腔干燥癥狀，整體口腔濕潤效果更明顯，并避免積水在口腔，有效預防誤吸嗆咳的風險。保濕凝膠是將保濕物質均勻分散于凝膠基質中制成，在冰水噴霧后將其涂抹在患者口腔，可緊密粘附于口腔黏膜，生物相容性好，有助于水分由高分子間隙向口腔黏膜遷移，在不需要額外補充水分的前提下即能長久保持口腔濕潤、舒適清新。其處方中的羧甲基殼聚糖抗菌抗感染性強，保濕功效久，不但能降低口腔黏膜與牙齒表面酸度，維持口腔良好的環境，同時通過自主神經促進單位時間內唾液的分泌，從而實現口腔濕度平衡；處方中的牛初乳提取物可濕潤口腔及拮抗口腔真菌性質，并刺激唾液腺體分泌，從而自主調節口腔的酸堿環境，緩解口渴不適感。百香果味道甘酸，百香果汁噴涂于口腔內，酸甘化陰，滋陰生津，生津止渴，其中大量有益氨基酸的攝入，利于提升AAD患者“肺、胃、腎”3種臟腑的陰氣陰液［8］，促使其持續產生足量的唾液并上承輸布于口腔，降低無角質層保護的口唇的水分蒸發，增加唾液流率，避免口唇干燥和脫皮，促進受損的口腔黏膜迅速恢復，有效緩解口渴癥狀。心理干預對減輕或消除患者的各種消極情緒和異常行為具有一定的積極意義。患者術后蘇醒時，給其觀看放大的檸檬、話梅等酸味較重的水果圖片，可通過視聽覺刺激，利用人體對酸味水果的條件反射，分散患者對口渴的注意力，快速刺激唾液腺分泌，舒緩情緒，使其產生望梅止渴效應，緩解口渴不適情況，消減渴望感與剝奪感，減緩不良情緒的發生。

表1 兩組急性A型主動脈夾層患者術后不同時間口渴程度、口腔舒適度比較（分，±s）

表1 兩組急性A型主動脈夾層患者術后不同時間口渴程度、口腔舒適度比較（分，±s）

注：對照組每日常規口腔護理；觀察組在對照組的基礎上，實施需求前移系統化口渴管理方案。VAS為視覺模擬評分法，用于評估口渴狀況

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表2 兩組急性A型主動脈夾層患者術后意識清醒后0.5、6.0 h唾液pH值、靜息唾液流率比較（±s）

表2 兩組急性A型主動脈夾層患者術后意識清醒后0.5、6.0 h唾液pH值、靜息唾液流率比較（±s）

注：對照組每日常規口腔護理；觀察組在對照組的基礎上，實施需求前移系統化口渴管理方案

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AAD術后患者預防性應用需求前移系統化口渴管理方案安全、有效。由表3可知，觀察組術后意識清醒6.0 h內非計劃拔管發生率明顯下降，且口渴護理時間明顯低于對照組（均P＜0.05）；表明需求前移系統化干預可預防性緩解患者口腔干燥，利于增進AAD術后清醒患者氣管插管期間的安全、有效和舒適性。常規口腔護理過程中，護士僅為按需滿足患者口渴的需求，但傳統的棉簽蘸溫開水擦拭口唇法僅能濕潤口唇，無法對整個口腔發揮作用，加快口唇水分蒸發，加劇口唇干燥及脫皮，無法滿足患者止渴的需求，口渴感愈發加重，加上氣管插管的機械刺激、異物感等因素，增加患者煩躁不安的風險，使其治療依從性下降，導致非計劃拔管的發生。需求前移系統化干預在患者口渴需求表達前，即前瞻性從多角度實施符合患者病情及治療特點的個體化口渴干預措施，使患者在不攝入大液態顆粒的水分前提下，就可持續快速緩解口渴誘發的痛苦感，既能長久保持口腔黏膜的濕潤，又能安全地控制液體入量，最大限度降低口唇及呼吸道黏膜的干燥、嗆咳、誤吸等不良反應的發生，安全性較高，可行性好。此外常規護理的口腔黏膜保濕時間短，需要護士頻繁為患者濕潤口唇，操作煩冗，護理工作量大［9］，而需求前移系統化干預對護理人員、干預對象、干預流程、干預時間及頻次等均進行標準化，節約了口渴護理時間，操作簡便，使護理人力資源獲得合理利用，有效提高護理工作效率，提升護理服務質量，促進患者預后［10］。

總之，需求前移系統化干預利于降低AAD術后清醒患者氣管插管期間口渴強度和痛苦感，有效緩解患者口渴癥狀，持續刺激唾液分泌，提高患者口腔靜態唾液流率，改善口腔環境，降低口腔干燥的程度，提高口腔舒適度，節約醫療成本，增進護理服務質量［11］。