小切口輔助內外側穿針與內外側交叉穿針治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的療效比較

徐 豐 郭春娜 蘭 芳 楊廣杰

肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內外髁上方的骨折,其中伸直型占90%左右,以小兒最多見。Gartland將伸直型肱骨髁上骨折分為3種類型，其中Ⅲ型主要治療方式是經皮穿克氏針復位固定。目前，肱骨髁上骨折經皮穿針治療方案較多，常用的治療方案有小切口輔助內外側穿針與內外側交叉穿針，何為最佳治療方案存在爭議。本研究旨在觀察小切口輔助內外側穿針與內外側交叉穿針治療對兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折療效及傷口愈合影響，探討2種穿針方式的優缺點，為臨床治療提供理論基礎，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2019年8月河南省開封市兒童醫院收治的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒73例，根據患者自愿原則，采用隨機數字表法分為小切口輔助內外側穿針組(觀察組)38例和內外側交叉穿針組(對照組)35例。觀察組男性21例，女性17例；年齡5～13歲，平均(7.57±1.42)歲；受傷原因：車禍損傷18例，扭傷10例，墜落傷6例，重物砸傷4例；受傷至手術時間1～5 d，平均(3.13±0.93)d。對照組男性20例，女性15例；年齡5～12歲，平均(7.41±1.53)歲；受傷原因：車禍損傷17例，扭傷9例，墜落傷6例，重物砸傷3例；受傷至手術時間1～5 d，平均(3.12±1.09)d。兩組患兒性別、年齡、受傷原因、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。納入標準：①經X線片診斷為單純肱骨髁上閉合骨折患兒(年齡≤14歲)，均為單側受傷；②均為新鮮閉合性損傷；③所有患兒手術均由同一名醫師或在其指導下完成；④患兒及監護人愿意配合本次研究并保持隨訪半年以上，患者家屬簽署知情同意書。排除標準：①開放性損傷或合并肘部血管神經損傷；②陳舊肱骨髁上骨折患兒(骨折時間>2周)；③合并其他部位骨折或嚴重器官并發癥；④視聽及語言障礙患兒。

1.2 治療方法 兩組患兒均取仰臥位，行臂叢神經阻滯麻醉后，矯正肱骨髁上短縮和旋轉移位，行肱骨髁上骨折復位。

觀察組患兒經皮沿肱骨外髁方向穿入2枚A0克氏針(1.5 ～2.0 mm)，進針方向為沿35°～40°的肱骨縱軸穿破近骨折端。于肘關節內側行小切口手術(切口長度1.5 ～2.0 cm)，分開深筋膜暴露肱骨內上髁，于肱骨內上髁斜向外上方穿入1枚A0克氏針(1.5～2.0 mm)，從肱骨縱軸以35°～40°方向進針與外髁的2枚克氏針交匯于骨折線上方，使用C型臂X線機確認肱骨復位正常后，折彎剪短克氏針，并對克氏針釘尾進行無菌包扎，縫合傷口后石膏托固定。

對照組患兒以相同手法沿肱骨外髁方向穿入2枚A0克氏針(1.5 ～2.0 mm)，從肱骨縱軸以35°～40°方向進針，隨后在肘關節內側以觸摸方式確定肱骨內上髁，于肱骨內上髁向內斜上方經骨折端穿入1枚A0克氏針(1.5 ～2.0 mm)，從肱骨縱軸以35°～40°方向進針后與外髁的2枚克氏針交匯于骨折線上方，使用C型臂X線機確認肱骨復位正常后，折彎剪短克氏針，并對克氏針釘尾進行無菌包扎，縫合傷口后石膏托固定。

術后兩組患兒均給予常規抗感染治療，患肢行石膏外固定，并于術后第2天行患肢手指的屈伸功能訓練，1周后行肩功能康復訓練，1個月后拆除石膏固定，拔出克氏針，并行X線檢查肘關節恢復情況。電話隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患兒的手術時間、住院時間、骨折愈合時間。②隨訪6個月，評估肘關節屈伸活動度與攜帶角，得分越高，肘關節功能越好，預后越理想。③統計兩組患兒術后6個月內并發癥發生情況，包括骨筋膜室綜合征、骨化性肌炎、尺神經損傷、肘內翻、釘道感染等，計算總并發癥發生率。總并發癥發生率=各項并發癥發生例數之和/總例數×100%。④隨訪6個月，以Flynn肘關節評分標準為依據評估兩組臨床療效。Flynn評分標準：優，肘關節屈伸與攜帶角受限0°～5°；良，肘關節屈伸與攜帶角受限6°～10°；可，肘關節屈伸與攜帶角受限11°～15°；差，肘關節屈伸與攜帶角受限15°以上。優良率=(優級例數+良級例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患兒的臨床資料比較 觀察組患兒手術時間、骨折愈合時間短于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)；觀察組患兒住院時間長于對照組，但差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較

2.2 兩組患兒肘關節屈伸范圍與攜帶角比較 術后3個月觀察組患兒肘關節屈伸范圍與攜帶角大于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)；術后6個月，兩組患兒肘關節屈伸范圍與攜帶角差異無統計學意義(

P

>0.05)，且觀察組患兒肘關節屈伸范圍大于術后3個月，差異有統計學意義(

P

<0.05)，而對照組患兒肘關節屈伸范圍和攜帶角均大于術后3個月，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒肘關節屈伸范圍與攜帶角比較

2.3 兩組患兒Flynn評分結果比較 觀察組患兒治療優良率為97.37%，高于對照組的91.43%，但差異無統計學意義(

χ

=1.241，

P

=0344)。見表3。

表3 兩組患兒Flynn評分結果比較[例(%)]

2.4 兩組患兒并發癥發生率比較 觀察組患兒并發癥發生率為2.63%，低于對照組的17.14%，差異有統計學意義(

P

=0.049)。見表4。

表4 兩組患兒不良并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

兒童肱骨髁上骨折Gartland Ⅲ型前后側皮質骨均中斷、移位，傳統手術創傷大，忽視對軟組織的保護。隨著微創手術技術的發展，衍生出了生物學固定(biological osteosythesis，BO)原則，該原則認為骨折愈合的主要條件并非一期穩定，而是有活力的骨塊與主骨的迅速連接，不以犧牲局部血運的方式來強求解剖復位，其核心是動態固定結合軟組織保護。目前，肱骨髁上骨折經皮穿針治療方案較多，常用的有小切口輔助內外側穿針與內外側交叉穿針。本研究對比分析小切口輔助內外側穿針與內外側交叉穿針對兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折療效及傷口愈合的影響，進一步明確2種穿針方式的優缺點。

本研究發現，觀察組患兒手術時間、骨折愈合時間短于對照組(

P

<0.05)，而住院時間略高于對照組(

P

>0.05)，說明小切口輔助內外側穿針具有手術時間短、愈合速度快的優勢，與張長宇等研究結論類似。同時，術后6個月觀察組患兒優良率高于對照組(

P

<0.05)；術后3個月觀察組患兒肘關節屈伸范圍與攜帶角大于對照組，術后6個月，兩組患兒肘關節屈伸范圍與攜帶角比較差異無統計學意義(

P

>0.05)，且觀察組患兒肘關節屈伸范圍顯著大于術后3個月，而對照組患兒肘關節屈伸范圍和攜帶角均顯著大于術后3個月，與揭強等和鄭健等研究結果類似，進一步說明2種手術方法均有較滿意的治療效果，但小切口輔助內外側穿針治療的患兒短期愈合恢復效果優于內外側交叉穿針，長期預后與內外側交叉穿針無顯著差異，分析原因可能在于兩組患兒均采用內外側穿針治療，在C型臂X線機透視下能使骨折端固定牢靠，減少骨折再移位風險，達到較好的復位固定效果。但由于內外側交叉穿針未分離深筋膜，暴露出肱骨上髁，僅依靠觸摸方式確定肱骨內上髁，導致其短期固定復位效果較小切口輔助內外側穿針差。褚祥軍等研究也顯示，小切口輔助內外側穿針短期固定復位效果較常規內外側交叉穿針好。

值得關注的是，本研究結果顯示，兩組均未發生肘內翻，但觀察組患兒并發癥發生率顯著低于對照組。分析原因可能是由于小切口不僅有助于徹底清除骨折斷端淤血，并可安置引流，緩解患肢水腫，而且還可利用手術切口進行神經血管探查并同期進行修復處理。單純采用內外側穿針較傳統手法復位外固定更復雜，術中操作與固定的過程易損傷患兒尺神經，但在小切口的輔助下，能顯露尺神經加以保護，避免尺神經損傷等術后并發癥的發生；兩組患兒均出現釘道感染，可能與內外側交叉穿針固定操作較為復雜，以及患兒年齡較小，自制力相對較差，術后釘道護理難度較大有一定關系。本研究樣本量較小，隨訪期較短，小切口輔助內外側穿針與內外側交叉穿針治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的近遠期療效有待進一步探究。

綜上所述，小切口輔助內外側穿針與內外側交叉穿針治療對兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的遠期治療效果相近，小切口輔助內外側穿針手術時間短，骨折愈合速度更快，近期預后更優，并發癥發生率更低。