成人特殊支氣管異物漏診1例并文獻復習

張艷艷 唐 超 張孝飛

1 病例資料

患者，女性，54歲，因“咳嗽3月余”于2020年3月11日入院。3月余前患者無明顯誘因下出現咳嗽，干咳為主，陣發性加重，晝夜無差別，與異味刺激無關，無發熱，無胸痛胸悶，自訴于2019年12月10日曾體檢完善胸片(未見胸片及相關報告)未見明顯異常，未予以重視。后仍反復咳嗽，伴咳白痰，無痰中帶血，當地診所診斷“支氣管炎”，間斷予以抗感染(含阿奇霉素及頭孢類)治療2周余，患者自覺癥狀加重，逐漸出現活動后氣喘。2020年3月10日就診于亳州市人民醫院呼吸內科門診，胸部CT(2020-03-10)提示右下肺阻塞性肺炎(圖1)。以“右肺病變性質待查”收入院。既往有糖尿病病史10年，未正規診治。血常規：白細胞總數14.86×10/L，中性粒細胞百分比76%；超敏C反應蛋白18.31 mg/L；肺癌五項正常；降鈣素原0.05 ng/mL；糖基化血紅蛋白12.20%。積極予以抗感染(哌拉西林他唑巴坦)治療，完善胸部增強CT(2020-03-13)提示傾向于右肺門區占位(惡性待排)伴右肺下葉阻塞性肺炎伴縱膈淋巴結腫大(圖2)。2020年3月16日行氣管鏡檢查示右肺下葉基底干管壁肉芽組織增生致管腔狹窄，管腔內見膿痰逸出，吸除痰液后見管腔內異物(圖3)，借助患者咳嗽取出異物(圖4)，于管腔肉芽組織處活檢。氣管鏡病理提示異物性肉芽腫(圖5)。異物取出后，患者咳嗽氣喘癥狀明顯緩解。繼續抗感染治療，后復查胸部CT(2020-03-21)提示右下肺炎癥較前明顯改善(圖6)。患者遂于2020年3月22日出院。

圖1 胸部CT平掃

圖2 胸部增強CT

圖3 支氣管鏡下異物全貌

圖4 取出的異物(紅辣椒)

圖5 氣管鏡病理提示異物(粗箭頭)性肉芽腫(細箭頭)(HE×100)

圖6 胸部CT平掃

2 討論

氣管支氣管異物阻塞是一種危及生命的疾病，然而，它在教科書中卻是一個很少涉及的話題。盡管異物吸入可發生在任何年齡段，但與兒童相比，成人發生頻率較低。大多數病例的發病原因與可識別的危險因素有關，例如嚴重的神經系統損害，藥物或酒精中毒以及牙列不良等。

本例患者臨床主要表現為咳嗽，漏診3個月。患者后來回憶3月前曾有進食紅辣椒后嗆咳史，一陣劇烈咳嗽后癥狀改善。分析患者漏診原因：①反復就診時未提及嗆咳史；②早期癥狀輕微、不典型，僅有輕微咳嗽，未引起重視；③基層醫院對支氣管異物阻塞認識不夠；④約80%的異物在胸部X線上不可見。有研究表明，超低劑量CT可作為急診氣道異物吸入診斷的首選影像學檢查，可降低誤診風險和陰性支氣管鏡檢查結果。即便無明確誤吸史，成人慢性咳嗽、阻塞性肺炎仍需考慮支氣管異物可能。

一項阻塞性肺炎病因分析顯示，成人阻塞性肺炎中異物占比4%。異物吸入后患者可表現為急性呼吸道梗阻癥狀，也可僅有輕微咳嗽癥狀，但異物滯留較久可導致嚴重的并發癥(如肺炎、肺膿腫、氣胸、肺不張、穿孔和氣管撕裂傷等)。該患者最初僅表現為輕微咳嗽，后因并發阻塞性肺炎入院。盡早清除異物，可避免患者發生嚴重并發癥。自發性咳痰排出異物是一種可能的結果，但極為罕見。支氣管鏡檢查是發現、清除異物的首選方法，應盡早進行。Hao等首次證明了支氣管鏡和胃鏡活檢鉗的聯合應用可以去除一些僅通過支氣管鏡難以取出的異物。Simpson等報道了1例快速進展的急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)繼發于支氣管異物移除后的支氣管內感染擴散。盡管ARDS并不是常見的并發癥，但是某些風險因素，如異物殘留、阻塞性肺炎和微生物毒力侵襲程度等，應引起臨床醫師警惕。