胰腺結核誤診為胰腺腫瘤1例

金 銓 宋 研 祁付珍

1 病例資料

患者，男性，45歲，因“右上腹疼痛10天”于2019年5月20日入院，患者10天前飲酒后突發右上腹疼痛，疼痛為右上腹間斷性隱痛，無肩背部放射。患者無發熱盜汗，無惡心嘔吐，無黃疸黑便。入院前未予處理，否認乙型肝炎及結核病史。查體：體溫36.9℃、呼吸19次/分、脈搏89次/分、血壓120/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。腹軟，全腹未及明顯包塊，右上腹輕度壓痛，反跳痛(-)，肝脾無明顯腫大，肋下未觸及，腸鳴音約4次/分，移動性濁音(-)。入院后完善輔助檢查，血常規：嗜酸性粒細胞百分比0.20%，單核細胞百分比10.1%；生化常規：直接膽紅素7.1 μmol/L，球蛋白34.3 g/L，白球比1.24，血清前清蛋白198.0 mg/L；腫瘤標記物：CEA1.22 ng/L，CA199 28.01 ng/L。胸部、腰椎正側片未見明顯異常。腹部超聲：右中腹胰頭后方下腔靜脈前方見實性低回聲，約2.9 cm×6.8 cm，形態欠規則，邊界欠清。上腹部CT平掃加增強示(見圖1)：胰頭與十二指腸間隙占位，胰腺腫瘤或腫大淋巴結可能。上腹部磁共振示(見圖2)：胰頭周圍不規則軟組織團塊，約4.8 cm×3.3 cm，稍長T、T信號影，DWI高信號，考慮腫瘤性病變。入院診斷：胰腺腫瘤。綜合評估后行胰十二指腸切除術，術中胰頭出觸及一質硬腫物3 cm×3 cm，與周圍組織粘連緊密，腹腔其余部位未及異常，未及腫大淋巴結。快速病理：鏡下大量增生炎細胞，肉芽腫形成，中央見壞死組織，炎性病變可能性大。常規病理報告(見圖3)：鏡下大量肉芽腫樣結構，中央片狀壞死，可見多核巨細胞，周圍廣泛纖維化伴慢性炎細胞浸潤，考慮結核。結合病理檢查，患者入院診斷為胰腺結核。術后追問病史：患者妻子既往有肺結核病史，患者接受規則抗結核治療后癥狀好轉。

圖1 術前胰腺薄層增強CT注：胰頭與十二指腸間隙占位，胰腺腫瘤或腫大淋巴結可能

圖2 術前上腹部MRI注：胰頭周圍不規則軟組織團塊，胰腺腫瘤可能

圖3 術后病理(HE染色 ×100)注：病理見鏡下大量肉芽腫樣結構，中央片狀壞死，可見多核巨細胞，周圍廣泛纖維化伴慢性炎細胞浸潤

2 討論

結核病是全球感染性疾病，為傳染病死亡原因之首。近年來由于艾滋病、免疫抑制劑等免疫因素，結核發病率有所增加。結核病以肺結核為主，肺外結核約占10%～15%，而累及胰腺者更為罕見。根據相關文獻報道，國外胰腺結核發生率為2.1%～4.7%。胰腺結核臨床表現極不典型，絕大部分表現為腹痛、體質量下降、納差和黃疸；還有少數患者表現為腹脹、惡心嘔吐、盜汗乏力。這些臨床表現不具有特異性，很難與胰腺腫瘤、胰腺假性囊腫等相鑒別。胰腺結核增強CT表現為強化的低密度病變,邊界不規則,周圍可見多發強化的腫大淋巴結，這也是與胰腺癌鑒別的重要依據。胰腺結核MRI 表現為T低信號,在T混合的低信號或高信號。當患者無結核病史，尤其合并CA199升高時，影像學極易將胰腺結核誤診為胰腺腫瘤。本例患者否認結核病史，且當時未能及時獲取其妻子肺結核病史；結合不典型癥狀及CA199輕度升高，因此術前初步診斷為胰腺腫瘤。根據李俊霞等研究表明，胰腺結核確診前55.1%的病例誤診為胰腺腫瘤，其他少數誤診為胰腺假性囊腫、膽囊炎、胰腺炎。胰腺結核患者一般存在血沉加快，PPD試驗陽性。影像學檢查雖不能明確診斷胰腺結核，但有重要鑒別意義。胰腺結核的確診最終依賴于病理學檢查，剖腹探查手術、CT或者B超引導經皮細針穿刺為獲取病理診斷的重要依據。病理結核病灶可見典型的結核肉芽腫和多核巨細胞。

綜上所述，對于初步懷疑胰腺結核者，應詳細詢問結合病史，尤其不應遺漏其近親屬的結核相關病史。一旦患者存在結核病史或既往密切接觸結核，都應將本病納入考慮。如相關檢查仍不能排除胰腺結核診斷時，超聲引導下細針穿刺值得推薦，切記不能盲目手術。已有證據表明，及時規則服用抗結核藥物能治愈胰腺結核，使患者受益。