P波形態改變對PICC尖端定位作用的價值

章麗莉 夏 超 ?，摤?陳君冬 方雪暉 錢 琴

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)是經患者的外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管，使導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，為腫瘤患者化療和長期輸液提供安全、可靠的靜脈通路。根據指南推薦，PICC導管尖端最佳位置應位于上腔靜脈的下1/3段，靠近上腔靜脈與右心房的交界處(cavoatrial junction，CAJ)，位于CAJ可大大降低置管后并發癥的發生率。目前，常用的尖端定位方法有X線定位、腔內心電定位、超聲定位等。腔內心電定位指通過觀察心電圖P波的特征性變化來確定導管尖端位置，具有操作方便、可實時調整、避免幅射、節約時間等優勢。目前，關于PICC尖端處于最佳位置時對應P波形態特征描述不一，如P波振幅達到QRS波的50%～80%、高尖P波、雙峰P波、雙向P波等，仍存在爭議，給實際操作帶來不便。因此，本研究回顧80例PICC置管的患者心電圖結果，分析不同P波形態改變的引出率及CAJ的到位精確率，判斷最佳的P波形態改變及意義。同時分析心電穩定性及影響因素的相關性，為臨床工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽省胸科醫院2019年1月至2020年3月需置入PICC導管的患者80例，其中男性46例，女性34例，平均年齡(59.28±10.80)歲，平均身高(164.89±6.99)cm。均為腫瘤患者，其中肺癌71例、胃癌3例、食管癌2例、乳腺癌1例、淋巴瘤1例、結腸癌1例、黑色素瘤1例。左側貴要靜脈置入6例；右側上肢置入74例，其中貴要靜脈置入71例、肱靜脈置入2例、頭靜脈置入1例。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

納入標準：①符合PICC置管條件；②心電圖檢查結果無異常，有正常的P波。排除標準：①有血栓、上腔靜脈壓迫、凝血功能障礙等PICC置管相對禁忌證患者；②有心臟疾病(如心房纖顫、室性早搏、室性心動過速、P波異常)、心臟起搏器、心臟病術后等可能影響P波的患者。

1.2 方法 所有患者均選用美國巴德公司的二代普通三腔瓣膜導管。置管護士及助手護士均為主管護師，且取得PICC置管資格證書。選用同一臺心電圖機觀察和打印心電圖，由心電圖室高年資主治醫師完成讀圖，觀察4種P波[P波振幅達到QRS波的50%～80%(見圖1)；高尖P波，即P波達到甚至超過QRS波群(見圖2)；雙峰P波，即P波寬度≥0.11 s，且P波頂端出現M型切跡(見圖3)；雙向P波，即P波的起始部分出現一個小的向下的負向波，深度≥1 mm(見圖4)],判斷各種P波的引出情況。如果出現則記錄所對應的導管刻度，結合胸片觀察各類P波的導管刻度是否位于最佳位置，同時判斷心電穩定性的情況。以上信息經2人核對后登記在表格中。

圖1 P波振幅達到QRS波的50%～80%

圖2 高尖P波

圖3 雙峰P波

圖4 雙向P波

置管過程：①置管前評估血管，確定穿刺點后體外測量置管長度，按無菌原則消毒穿刺側肢體。助手同時連接心電圖機的肢體導聯，監測患者生命體征，打印基礎心電圖。②最大無菌屏障下穿刺，成功后送入導管，送入長度達體外測量刻度減10 cm時，將鱷魚夾的一端連接PICC導絲未端，一端連接心電圖機上的右上肢電極。采用生理鹽水垂降法引出腔內心電圖。觀察P波變化，當P波出現增高，表明進入上腔靜脈時，每送入1 cm打印心電圖，同時在心電圖上記錄所對應的刻度。直至出現高峰P波開始回落時，停止送管，后退導管，待見到雙峰P波，表明導管尖端正好位于CAJ，妥善固定導管。③置管成功后立即拍X線胸片，確定導管尖端位置。

1.3 評價指標 ①4類P波的引出率：心電圖上顯示相關P波，判定為引出，若未出現，則判定為未引出。②4類P波定位CAJ的精確率：觀察各種P波的導管長度在胸片上的位置，如位于CAJ，則為精確，反之，為不精確。③心電圖的穩定性：置管過程中打印的心電圖清晰可辯，基線穩定，無漂移現象，振幅可讀，P波及QRS波無粗波、不可辨波為穩定心電圖。反之，判定為不穩定心電圖。

2 結果

2.1 各種P波引出情況 80例患者均采用腔內心電定位，其中1例患者P波無改變。各類P波間引出率差異有統計學意義(

χ

=45.843，

P

<0.001)。雙向P波和雙峰P波的引出率高于高尖P波及P波振幅達到QRS波的50%～80%(

P

<0.001)。見表1。

表1 4類P波引出率情況比較[例(%)]

2.2 各種P波CAJ到位精確率 當出現雙峰P波，其到達CAJ的精確率最高(81.69%)。4類P波的到位精確率比較，差異有統計學意義(

χ

=25.137，

P

<0.001)。見表2。

表2 4類P波到位準確率情況比較[例(%)]

2.3 心電穩定性 10例患者心電圖存在不穩定現象。心電穩定與心電不穩定患者身高、置管長度、基礎P/R比值、左右側置管部位比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 心電穩定性與身高、置管長度、基礎P/R比值的相關性

3 討論

3.1 腔內心電圖P波變化多樣，可指導PICC置管尖端定位 腔內心電定位的原理是當導管尖端進入上腔靜脈時，P波開始逐漸變高增大，當導管尖端到達上腔靜脈與右心房交界處時，P波達高峰，當導管尖端超過交界處進入右心房時，高峰P波回落和/或出現負向P波。在置管過程中，大部分患者P波隨著導管尖端的位置不同會出現多種變化，且相互不會產生影響。本研究中,29例(36.25%)患者4類P波類型均引出；48例(60.00%)患者引出了2類或3類P波；有2例(2.50%)患者只引出其中1類P波變化；1例(1.25%)患者P波變化不明顯，攝片示頭端位置正常，可能與患者反應不敏感，置管過程中導絲過細，導管頭端貼近血管壁等有關，此類現象還需進一步探討。極少數患者出現P波變化不明顯，或僅有1種變化，此時需依據體外測量及臨床經驗判斷導管尖端位置后，行X線胸片定位。

3.2 雙峰P波引出率高，指導PICC尖端定位更準確 本研究中，雙峰P波引出率88.75%、雙向P波引出率91.25%，顯著高于P波振幅達到QRS波的50%～80%及高尖P波。在周麗華的研究中,高尖P波引出率為93.10%，與本研究結果存在差異，可能與高尖P波的判斷標準不一致有關。本研究中,P波振幅增高達到或超過QRS波，而部分其他研究中是指P波振幅增高至最高。本研究結果還顯示，雙峰P波的到位精確率為81.69%，高于雙向P波的到位精確率(63.01%)，但差異無統計學意義(

P

>0.05)，可能與本研究的樣本量小有關。進一步分析發現， 54例(83.08%)雙峰P波在雙向P波之前出現，35例(94.59%)雙峰P波在高尖P波前出現?？梢钥闯觯p峰P波較雙向P波、高尖P波提前出現，與孫紅等研究結果一致。雙峰P波出現時,導管尖端位于上腔靜脈下段的有63例(88.73%)，出現過深的有5例(7.04%)，過淺的有3例(4.23%),與相關研究結果基本一致。雙峰P波是導管接近右心房入口處，同時接受左右心房除極波的表現。雙向P波在其之后出現，說明導管尖端剛進入右心房入口。因此，雙峰P波指導PICC尖端定位，準確性更高且更穩定。3.3 心電穩定性影響因素分析，有待進一步研究 腔內心電定位技術是在PICC置管過程中，利用生理鹽水及PICC導絲的導電性作為探測電極，檢測心電圖中P波的變化。在臨床操作過程中，獲得清晰、穩定的心電圖是進行導管尖端定位的關鍵。一般情況下，正確連接導聯與電極，可以引出連續、清晰、完整的心電圖。但是，由于PICC管導絲細長、患者個體差異、置管的環境、操作者的熟練程度等可能會導致導絲與導聯間失傳導或易受干擾，從而影響心電圖的穩定性。Zhou等研究發現，患者身高、管長、基礎P/R比值、置管部位等與腔內心電圖穩定性相關。而郭玲等研究認為，左右側置管部位對心電穩定性的影響無差異。本研究發現，患者身高、管長、基礎P/R比值、左右側置管部位對心電穩定性的影響差異無統計學意義(

P

>0.05)?？赡芘c本研究中出現心電不穩定的樣本量較少有關，還需要進一步深入研究。

綜上所述，在PICC置管過程中，腔內心電定位技術可以很好地指導PICC尖端定位。本研究發現，雙峰P波引出率較高，定位CAJ的準確率最高，其波形變化明顯，容易辨認，且成本較低，節約醫療資源。但由于本研究樣本量有限，有待今后擴大樣本量進一步研究。