STEMI患者癥狀至首次醫(yī)療接觸時間的延遲因素及對直接PCI術(shù)臨床療效的影響

胡景春 汪永生 洪大付 劉 帥

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention, PPCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者開通罪犯血管實現(xiàn)早期再灌注治療的最有效方法，是改善患者預后的關(guān)鍵。通過多學科協(xié)作的胸痛中心建設(shè)，優(yōu)化院內(nèi)救治流程，進而縮短STEMI患者入門至導絲通過(door to wire, D2W)時間來改善患者的預后。即使D2W達標(<90 min)率不斷的提高，但對于梗死缺血時間偏長患者的療效依然不佳。本研究主要探討合肥地區(qū)STEMI患者癥狀至首次醫(yī)療接觸(symptom to first medical contact, S2F)時間延遲的危險因素及對STEMI患者行PPCI術(shù)的短期臨床療效影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月合肥市第一人民醫(yī)院胸痛中心收治的136例STEMI患者臨床資料。納入標準：①臨床診斷為STEMI患者，且符合2015年《急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南》中STEMI的診斷標準；②發(fā)病在12 h內(nèi)且均接受PPCI術(shù)。排除標準：①發(fā)病時間超過12 h；②PPCI未能開通罪犯血管；③非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者；④STEMI溶栓失敗后補救性PCI；⑤合并心源性休克及心跳驟停。首次醫(yī)療接觸(first medical contact, FMC)定義為醫(yī)護人員或急救人員首次接觸患者并對其進行心電圖檢查及解讀的時間點，依據(jù)S2F時間將其分為≤2 h組(A組，

n

=47)和>2 h組(B組，

n

=89)。

1.2 研究方法 收集STEMI患者的基線資料，包括年齡、性別、吸煙、文化程度、醫(yī)保類型、就診方式、發(fā)病時段、既往史、家族遺傳史等。術(shù)前口服替格瑞洛(180 mg)和阿司匹林(300 mg)負荷抗血小板處理，術(shù)后給予替格瑞洛(90 mg，每天2次)、阿司匹林(100 mg，每天1次)和他汀類藥物口服，ACEI/ARB及β-受體阻滯劑在無禁忌證的情況下應用。不同發(fā)病時段是將24小時分為8:01～16:00、16:01～00:00和00:01～08:00 3個時間段。

1.3 觀察指標 記錄知情同意時間、D2W時間和總?cè)毖獣r間；記錄術(shù)中有無植入主動脈內(nèi)球囊反搏(implantable aortic balloon pump, IABP)、植入臨時起搏器、電除顫/電復律和慢血流/無復流發(fā)生情況。比較兩組患者高敏心肌肌鈣蛋白(high sensitive cardiac troponin T, Hs-cTnT)、N-端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-pro-BNP)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、住院天數(shù)及住院死亡率的差異。總?cè)毖獣r間定義為胸痛癥狀發(fā)作至梗死相關(guān)動脈血流恢復的時間；慢血流定義為PPCI術(shù)后靶血管前向血流TIMI 1～2級，無復流定義為PPCI術(shù)后前向血流TIMI 0～1級。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 單因素分析結(jié)果顯示，A組和B組患者在年齡、性別、吸煙、高脂血癥等方面差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)；高血壓、糖尿病、冠心病史、心肌梗死家族史、文化程度、就診方式、醫(yī)保類型及發(fā)病時段比較差異，均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表 1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者相關(guān)時間比較 兩組患者知情同意時間、D2W時間、總?cè)毖獣r間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)；A組患者D2W時間的達標率優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表 2。

表2 兩組患者相關(guān)時間比較

2.3 兩組患者短期預后比較 無復流/慢血流發(fā)生率、住院死亡率以及Hs-cTnT、NT-pro-BNP水平，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表 3。

表3 兩組患者短期臨床療效比較

2.4 S2F時間延遲logistic回歸分析 采用Forward：LR變量篩選方法將STEMI患者的S2F是否延遲作為因變量(未延遲=0，延遲=1)，高血壓(否=0，是=1)、糖尿病(否=0，是=1)、冠心病史(否=0，是=1)、心肌梗死家族史(否=0，是=1)、文化程度(初中及以下=0，高中及以上=1)、就診方式(自行來院=1，120入院=2，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)院=3)、醫(yī)保類型(新農(nóng)合=1，居民醫(yī)保=2，職工醫(yī)保=3)和不同發(fā)病時段(08:01～16:00=1，16:01～24:00=2，00:01～08:00=3)作為自變量納入多因素 logistic回歸分析。結(jié)果顯示糖尿病、文化程度、就診方式、醫(yī)保類型和不同發(fā)病時段是STEMI患者S2F延遲的獨立危險因素(

P

<0.05)。見表4。

表4 S2F時間延誤的logistic回歸分析

3 討論

急診再灌注治療是STEMI患者搶救成功的關(guān)鍵，國內(nèi)外指南均推薦PPCI術(shù)作為STEMI患者治療的首選策略。STEMI患者發(fā)病至PPCI術(shù)的時間越短獲益越顯著，隨著時間的延長其預后不良。故縮短STEMI患者的總?cè)毖獣r間是救治的要點，總?cè)毖獣r間既受到院內(nèi)救治流程的影響又受到院前因素包括S2F時間的影響。研究顯示，國人STEMI患者S2F的中位時間為3.3～3.5 h，歐美國家的為2～3 h。

入門到球囊擴張(door to balloon，D2B)時間<90 min且達標率超過75%是評價PPCI術(shù)的指標。臨床實踐中，當工作導絲通過病變時即可觀察到罪犯血管遠段血流恢復，因而，指南更新D2W(<90 min)作為PPCI術(shù)的評價指標，然而國內(nèi)醫(yī)院的D2W達標率不高。本研究中A組STEMI患者的D2W時間、知情同意時間和總?cè)毖獣r間均優(yōu)于B組，可能與A組患者的文化程度較高、對STEMI認識程度高、院前預談話、選擇120急診入院、STEMI合并癥少、快速簽署知情同意書及急診處置時間短相關(guān)。研究顯示，S2F延誤是導致STEMI患者D2W延長和PPCI術(shù)后預后差的獨立危險因素。雖然本研究中D2W的平均達標率已達到世界衛(wèi)生組織的標準(≥75%)，但STEMI患者的平均住院死亡率并未顯著改善，分析原因可能與總?cè)毖獣r間并未有效縮短相關(guān)。因而，縮短總?cè)毖獣r間僅靠縮短D2W時間或提高D2W達標率是不足的，縮短發(fā)病至罪犯血管血流恢復的每個時間段都至關(guān)重要，尤其是S2F時間。對兩組患者的基線資料進行分析時發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、冠心病史、心肌梗死家族史、文化程度、就診方式、醫(yī)保類型及發(fā)病時段在兩組間差異具有統(tǒng)計學意義，這與先前的研究結(jié)論是一致的。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病、文化程度、就診方式、醫(yī)保類型和不同發(fā)病時段是STEMI患者就診延誤的獨立危險因素。

缺乏急性心肌梗死相關(guān)知識及對疾病認識不足可能是導致S2F延誤原因。劉肖肖等研究發(fā)現(xiàn)，是否呼叫120院前急救系統(tǒng)及選擇救護車轉(zhuǎn)運與就診延誤密切相關(guān)。陳俊等研究顯示，不同就診方式影響STEMI患者PPCI術(shù)治療效果，采取院前啟動的就診方式可有效縮短搶救所需時間。A組患者傾向于呼救120院前急救系統(tǒng)，并由急救人員在轉(zhuǎn)運中完成PPCI的術(shù)前預談話并直達導管室，因而在縮短S2F時間的同時縮短了知情同意時間及總?cè)毖獣r間。本研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、非職工醫(yī)保且在08:00～24:00時段發(fā)病的STEMI患者更傾向于自行來院就診，在交通選擇、急診掛號、繳費等方面花費較長時間，進而延長S2F時間。自行來院的STMEI患者多集中于搶救室，醫(yī)師在同時間段內(nèi)往往要處理多個患者，同時受制于有無家屬在場、患者及家屬對STEMI的認識程度及家屬能否簽署知情同意書等因素影響，導致患方?jīng)Q定時間難以控制，這使B組患者知情同意時間較A組有顯著延長。患者及家屬簽署知情同意書猶豫不決直接導致了D2W時間和總?cè)毖獣r間的延長。

術(shù)中發(fā)生慢血流/無復流及心肌損傷標志物(Hs-cTnT、NT-pro-BNP)升高程度與心肌梗死面積及心力衰竭的發(fā)生呈正相關(guān)，是STEMI患者發(fā)生院內(nèi)不良事件風險增高的預警指標，間接反映STEMI患者的臨床預后。在本研究中，A組中慢血流/無復流的發(fā)生率、Hs-cTnT、NT-pro-BNP水平均顯著低于B組；在院內(nèi)死亡率上，A組的發(fā)生率為4.3%并低于B組的8.9%(

P

<0.05)，這與國內(nèi)或歐美國家STEMI的院內(nèi)平均死亡率接近。分析B組院內(nèi)死亡率高的原因可能與S2F延長致D2W及總?cè)毖獣r間延長進而導致心肌梗死面積增加、心源性休克、心力衰竭增加相關(guān)。

治療急性心肌梗死的關(guān)鍵在于最短時間內(nèi)恢復梗死區(qū)域心肌的血流灌注并最大限度地減少心肌細胞凋亡。因此，普及大眾急救健康教育，使患者早期識別STEMI并啟動院前急救以縮短S2F時間，優(yōu)化院前區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)協(xié)作和院內(nèi)STEMI診治流程，縮短總?cè)毖獣r間，改善STEMI患者PPCI術(shù)后的臨床預后。