宮頸癌患者術后膀胱麻痹的發生率及影響因素分析

陳姝寧 孔為民 羅 丹

宮頸癌是一種常見的惡性腫瘤，全世界在2018年新發現約569 000例宮頸癌患者，在女性生殖系統中高居第2位。總的來說，在宮頸癌的早期治療中，最常用的治療方法是外科手術。根據手術范圍的不同，手術可分為I型、Ⅱ型和Ⅲ型，有危險因素者(IA1期有脈管癌栓浸潤、IA2期及IA2期以上、切緣陽性或肉眼可見殘留灶、淋巴結轉移)可在術后增加輔助性放療或同步放化療。早期宮頸癌治療后5年生存率可超過90%。為了讓可以長期生存的宮頸癌術后患者有較高的生存質量，臨床除考慮手術治療效果外，也應關注手術并發癥的影響。術后常見的并發癥是膀胱麻痹，其臨床表現主要包括尿潴留、膀胱感覺降低、排尿困難和尿失禁等，對患者的生活質量造成不可估量的影響。隨著腹腔鏡下手術和保留神經的宮頸癌根治術的發展，膀胱麻痹的發生情況可能有所變化。近年來針對宮頸癌患者開腹手術后膀胱麻痹發生狀況的研究較少。因此總結開腹手術后膀胱麻痹的發生情況并分析影響其發生的因素，可通過改變這些因素可能對減少宮頸癌術后膀胱麻痹的發生提供幫助。為此本研究回顧性分析首都醫科大學附屬北京婦產醫院99例早期宮頸癌患者術后膀胱麻痹發生的情況和影響其發生的因素，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年12月至2019年5月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院接受宮頸癌手術治療的99例患者的臨床資料，2019年6月為隨訪截止時間。隨訪跨度為術后1個月～術后11年。納入標準：①病理確診為宮頸癌者；②依據《中國常見婦科惡性腫瘤診治指南(2019)》進行宮頸癌開腹手術者；③治療前無排尿異常情況者；④治療前后在運動量、飲食結構上無明顯改變者。排除標準：①既往行盆腔手術者；②既往有泌尿系結石或腫瘤病史者；③伴有其他嚴重基礎疾病、自身免疫病和其他惡性腫瘤者；④未規律隨訪者。本次研究共納入患者99例，年齡25～72歲，平均(50.1±8.3)歲。其中年齡20歲～23例，41歲～69例，61～80歲7例。依據國際婦產科聯盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO)的疾病分類(2009)，在選取的患者中，處于IA期、IB期、ⅡA期、ⅡB期的患者分別有21例、64例、9例和5例。其中50例僅采用手術治療，采用手術聯合放療治療者15例，采用手術聯合同步放化療治療者34例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 患者隨訪以門診隨訪為主，隨訪時間1個月～11年，平均32個月。此次調查通過在我院婦科腫瘤門診填寫問卷進行。問卷設計基于國際婦產科聯盟(FIGO)2009、中國泌尿外科診治指南設計標準化問卷。問卷包括患者基本信息和膀胱麻痹觀察指標。基本信息包括：年齡、臨床分期、治療方案、術后時間。膀胱麻痹主要觀察指標包括：手術前后晝夜排尿次數，是否有排尿異常(排尿異常表現：排尿困難，需要用力，甚至需要用手幫助；排尿后有未盡感；有尿意但無法排尿；無法感覺到是否有尿意；無法控制尿液自動溢出)。

1.2.2 治療方法 依據《中國婦科惡性腫瘤臨床實踐指南(第6版)》，對于IA1期患者，簡單的宮頸子宮切除手術(帶有生殖要求)也可在筋膜外外進行；對于IA1期有脈管浸潤的患者和IA2期患者，行改良根治性子宮切除術；對于IB1～2和選擇性ⅡA期患者，行廣泛性子宮切除術。患者均依據國內指南接受宮頸癌手術治療，術后病理有危險因素者增加放療或同步放化療。

1.2.3 膀胱麻痹的定義 膀胱麻痹是一種下尿路功能障礙，是由神經控制功能紊亂而引起的。膀胱麻痹的患者常表現為排尿困難、尿不盡、尿潴留、充溢性尿失禁及膀胱感覺下降等癥狀。

1.3 觀察指標 統計膀胱麻痹的發生率(膀胱麻痹的發生率=膀胱麻痹患者例數/總例數×100%)。根據膀胱麻痹的發生與否，將患者分為進行分組(M組：膀胱麻痹患病組；N組：非膀胱麻痹患病組)，分析兩組患者在年齡、分期、治療方案和術后時間的差異，探討膀胱麻痹發生的影響因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料用例或率表示，采用

χ

檢驗。多因素分析法采用logistic回歸分析法，以

P

<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸癌術后患者膀胱麻痹的發生狀況 本次研究共納入患者99例，發生膀胱麻痹者35例，發生率為35.4%(35/99)。

2.2 膀胱麻痹發生/未發生患者疾病相關因素比較

2.2.1 膀胱麻痹發生/未發生患者疾病相關因素比較的單因素分析 截止隨訪結束日期，99例患者中發生膀胱麻痹者共35例，即M組35例，N組63例。兩組患者臨床分期術后隨訪時間比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 M組與N組相關因素比較的χ2檢驗 [例(%)]

2.2.2 膀胱麻痹發生/未發生患者疾病相關因素比較的多因素分析 依據單因素分析結果，將

P

<0.05的因素納入多因素非條件logistic回歸分析中。即：患者臨床分期(I期=1，Ⅱ期=2)和術后隨訪時間(2年內=1,2年及以上=2)為自變量，膀胱麻痹發生率為因變量(患病=0，未患病=1)。使用Enter法篩選變量。當回歸系數>0，

OR

>1時，該因素視為危險因素，當回歸系數<0、

OR

<1時，該因素視為保護因素。自變量的回歸系數及回歸系數的Wald檢驗、

OR

值、95%CI及常數項見表2。

表2 M組與N組相關因素比較的logistic分析

3 討論

宮頸癌作為女性生殖系統的一種惡性腫瘤，其發病率和死亡率仍然居高不下。目前，早期宮頸癌主要采取手術為主的綜合治療。宮頸癌術后常有多種并發癥，膀胱麻痹是較常見的一種。宮頸癌術后有諸多原因導致膀胱麻痹，包括神經損傷、血運損傷、腺體水腫、膀胱肌層受損和支持組織受損等。膀胱麻痹的發生往往使患者生活質量下降，影響患者信心，甚至引起嚴重并發癥，如腎功能衰竭、上尿路損害等。早期宮頸癌通過及時的治療，5年生存率可達90%以上。因此，臨床上除了重視手術效果，還應加強對手術后并發癥的重視，對于已發生的膀胱麻痹患者進行個體化干預和管理。

3.1 宮頸癌術后膀胱麻痹的發生狀況 Laterza等報道顯示，宮頸癌術后膀胱麻痹發生率約為24.4%。Wallin 等調查了IA2-IB2期患者術后1年膀胱麻痹的發生情況，其發生率可達35.0%；分析其發生原因，它主要涉及手術期間的骨盆神經損傷。本次研究表明宮頸癌術后膀胱麻痹有35.4%的發病率。可見，目前宮頸癌術后膀胱麻痹的發病率仍較高，是影響患者治療后生活質量的常見并發癥，應當引起臨床醫師的高度重視。

3.2 影響宮頸癌術后膀胱麻痹發生的因素 Okadome等的研究共納入IA期10例，IB期285例，ⅡA期29例，ⅡB期56例。其結果顯示，疾病分期是宮頸癌手術后膀胱麻痹發生的獨立危險因素。Sun 等進行了一項關于Ⅲ型子宮切除術與Ⅱ型子宮切除術用于早期宮頸癌治療比較的隨機試驗，其中期報告顯示，Ⅲ型子宮切除術后可見更多的膀胱損傷和尿潴留。本研究發現，排尿困難、尿潴留和膀胱麻痹是膀胱麻痹患者手術后的主要表現，也可見充溢性尿失禁。統計學分析顯示,疾病分期是宮頸癌術后膀胱麻痹發生的危險因素。本研究結果提示，隨疾病分期的增加，手術范圍相應擴大，增加了盆腔神經損傷的風險，使膀胱麻痹的發生率增高。

本研究臨床隨訪中發現，患者膀胱麻痹的癥狀常可隨術后年數的增加而減輕。logistic回歸分析結果提示，宮頸癌術后膀胱麻痹的發生與術后患者的年數相關，是較為危險的因素，隨著手術后年數的增加，膀胱麻痹的發生率隨之下降。這可能是隨著術后時間的延長，膀胱損傷修復，盆腔神經逐漸恢復功能。Laterza等研究也表明，膀胱麻痹發生率與術后時間有關，部分膀胱麻痹患者可隨術后時間延長而逐漸恢復膀胱功能。

Okadome等研究顯示，宮頸癌術后嚴重泌尿系統并發癥(腎功能不全)的發生與年齡有關。本研究中,患者的年齡差異未見統計學意義。兩項研究之間的差異可能與本研究病例數偏少有關。后續研究可擴大樣本量，進一步探究患者年齡與術后膀胱麻痹發生的關系。

Okadome等研究表明，盆腔體外照射(加或不加以鉑為基礎的化療)是術后膀胱麻痹發生的危險因素。本研究依照治療方案差異將樣本分為單純手術、術后輔助放療和術后同步放化療。比較3種治療方案之間膀胱麻痹的發生率，結果顯示沒有差異，不支持上述研究結果。可能是因為本院在放化療期間嚴格監測患者腎功能。這一情況可能仍需多中心、大樣本研究。

綜上所述，膀胱麻痹是早期宮頸癌術后患者的常見并發癥，并且發生率較高。疾病分期和術后時間是影響膀胱麻痹發生率的因素。由于這一并發癥往往對患者生活質量產生較大影響，臨床醫師應引起重視。在手術中應注意對膀胱和盆腔神經的保護，以減少膀胱麻痹發生率。應當加強術后護理，以促進從膀胱麻痹恢復并改善宮頸癌患者的生活質量。