輕型腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作患者急性期認(rèn)知功能的變化及影響因素分析

張懷祥，倪健強，高晗清，薛群，蔡秀英，段曉宇

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州215008）

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）和輕型腦梗死早期復(fù)發(fā)風(fēng)險高，是卒中防控的重要窗口[1]。卒中后患者的康復(fù)是患者、家屬及社會關(guān)注的焦點。目前對于腦卒中患者的功能康復(fù)不再局限于肢體運動功能，認(rèn)知功能障礙的恢復(fù)日益受到重視。研究顯示歐洲的卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率為24%～39%[2-3]，美國的卒中后輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)病率可高達(dá)41%，癡呆患者達(dá)12%[4]，我國的認(rèn)知功能障礙發(fā)病率為21.8%～80.97%[5-6]。卒中后認(rèn)知功能障礙不僅影響患者的智力及情緒，且不利于肢體功能的恢復(fù)，甚至影響患者的吞咽功能[7]。研究[8]表明卒中后肢體功能受損越嚴(yán)重，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分越高，認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。但對于那些NIHSS 評分較低，運動功能損傷較輕的卒中患者早期進(jìn)行認(rèn)知能力評估尤為重要。對這部分患者早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，可以顯著提高患者的生活質(zhì)量。一般認(rèn)為血管性因素引起的癡呆是不可逆的，但不到癡呆程度的早期血管性認(rèn)知功能障礙經(jīng)治療可以逆轉(zhuǎn)[9]，國內(nèi)外有研究表明缺血性卒中患者的認(rèn)知功能隨著時間的推移有所改善[10-11]，而急性期認(rèn)知功能的變化特點卻沒有深入的探索。

本研究探討TIA 及輕型腦梗死患者急性期的認(rèn)知功能的變化，分析可能引起認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險因素，旨在盡早識別有潛在風(fēng)險的患者并及時干預(yù)，使康復(fù)患者從中獲益。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)篩查2018年4月—2018年11月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的TIA 及急性輕型腦梗死患者，要求能配合相關(guān)檢查及完成14 d 隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2016年發(fā)布的《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》[1]選擇TIA 及急性輕型腦梗死（NIHSS 評分≤5）患者且經(jīng)MRI、CT 證實；②年齡≥18 歲；③發(fā)病時間7 d 內(nèi)；④漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分≤8 分，日常生活能力量表（ADL）評分≥60 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①NIHSS 評分＞5；②既往有急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層、腦血管意外等重大心腦血管事件；③近3 個月內(nèi)有急性感染性疾病史或長期慢性炎癥病史；④器官移植患者；⑤既往有慢性肝、肺、腎等疾病；⑥既往有路易體癡呆、阿爾茨海默病、額顳葉癡呆及中樞神經(jīng)變性疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；⑦既往有抑郁、焦慮障礙、精神病史或長期服用精神類藥品；⑧失語或嚴(yán)重癱瘓不能合作者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集所有入選患者入院后進(jìn)行常規(guī)血液檢查、頭顱MRI，所有患者予抗血小板劑、他汀規(guī)范化治療，可予活血類中藥治療，無經(jīng)溶栓、抗凝治療者。記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、文化程度、既往病史及吸煙飲酒史；記錄患者入院后首次空腹高敏感C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）及同型半胱氨酸（Hcy）水平；根據(jù)患者頭顱MRI 記錄患者梗死灶部位、數(shù)量，血管分布區(qū)域、體積等相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)。其中，缺血性腦白質(zhì)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合MRI 腦白質(zhì)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)（腦室周圍、皮質(zhì)下及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)的斑點狀或片狀改變，CT 為低密度影；MRI 的T1：加權(quán)像呈等信號或低信號，T2：加權(quán)像顯示為高信號）；靜息性腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：病灶位于腦的相對靜區(qū)，且不為此次責(zé)任病灶，既往無神經(jīng)缺損病灶，梗死灶直徑3～15 mm，急性梗死灶體積=π/6×最大長徑×與長徑垂直的短徑×層厚×層數(shù)。

1.2.2 認(rèn)知功能評估入院第1 天采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）北京版[12]對入選患者進(jìn)行首次評估。MoCA 量表分為8 大認(rèn)知領(lǐng)域，其中視空間與執(zhí)行功能（5 分）、命名（3 分）、注意（6 分）、語言（3 分）、抽象（2 分）、延遲回憶及記憶（5 分）、定向力（6 分）。MoCA 評分≥26 為認(rèn)知正常，＜26 認(rèn)為有認(rèn)知障礙。14 d 后再次進(jìn)行MoCA 評估，與首次評估相比，MoCA 評分增加值≥2 為認(rèn)知功能改善組。所有評估均由1 名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（上四分位數(shù)，下四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗；采用二分類變量的Logistic 回歸分析進(jìn)行影響因素分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

共納入患者123 例。其中，輕型腦梗死患者101 例，TIA患者22例；男性83例，女性40例；平均年齡（63.6±11.6）歲；平均受教育年限（7.0±3.9）年。首次評估認(rèn)知功能正常35 例（28.5%），認(rèn)知功能障礙88 例（71.5%）。14 d 后認(rèn)知功能正常45 例（36.6%），認(rèn)知功能障礙78 例（63.4%）；認(rèn)知功能改善62 例（50.4%）（改善組），認(rèn)知功能未改善61例（49.6%）（未改善組）。

2.2 MoCA評分比較

首次MoCA 評估為22.0（18.0，26.0）分，14 d 后MoCA 評估為23.0（20.0，27.0）分，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），14 d 后評估較首次評估評分提高。MoCA 首次評估和14 d 后評估各亞項評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），視空間與執(zhí)行功能、命名、抽象、延遲回憶及記憶差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），改善明顯。見表1。

表1 MoCA評分比較 M（P25，P75）

2.3 兩組臨床資料的比較

認(rèn)知功能改善組和未改善組的年齡、靜息性腔梗構(gòu)成比、腦萎縮構(gòu)成比的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料的比較

2.4 兩組梗死灶特征比較

兩組患者梗死灶的部位構(gòu)成比、側(cè)向構(gòu)成比、血管分布構(gòu)成比、數(shù)目、體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組梗死灶特征比較

2.5 影響認(rèn)知功能改善的危險因素

將認(rèn)知功能有無改善為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、靜息性腔梗、腦萎縮為自變量，進(jìn)行二分類變量的Logistic 回歸分析，結(jié)果：靜息性腔梗為TIA 及輕型腦梗死患者認(rèn)知功能無改善的獨立危險因素[=2.785（95% CI：1.248，6.212），P=0.012]。見表4。

表4 影響認(rèn)知功能因素的Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

TIA 與輕型腦梗死屬于高危非致殘性腦血管病，發(fā)病率有逐年上升的趨勢，目前臨床上對于這類患者的認(rèn)知功能關(guān)注較少。本文重點在研究TIA 與輕型腦梗死患者急性期認(rèn)知功能變化特點及相關(guān)影響因素，以期對臨床治療有所幫助。

出于提高認(rèn)知功能評估的敏感性和臨床操作便利性有利于患者配合的目的，本研究在數(shù)種簡易認(rèn)知評估量表中選用了敏感性較高的MoCA 來評估患者的認(rèn)知功能。本研究中，TIA 與輕型腦梗死患者發(fā)病初即合并認(rèn)知功能障礙者高達(dá)71.5%；約50%的患者急性期內(nèi)有認(rèn)知功能的改善，但14 d 后仍有63.4%的患者表現(xiàn)出認(rèn)知功能障礙。各亞項得分分布以視空間與執(zhí)行功能受損最為嚴(yán)重，這與阿爾茨海默病認(rèn)知受損形式不同，阿爾茨海默病主要以記憶受損為主，而血管性認(rèn)知障礙受損以執(zhí)行功能最為普遍[12]，這與國內(nèi)外的研究一致。

對比首次評估與發(fā)病14 d 評估的MoCA 評分發(fā)現(xiàn)，MoCA總評分與各單項評分較前均有所改善，其中單項評分中以視空間與執(zhí)行功能、命名、抽象、延遲回憶及記憶改善最為明顯，這與國內(nèi)外的一些研究一致[10-11]。國外有研究表明TIA 與輕型腦梗死導(dǎo)致的認(rèn)知障礙短期內(nèi)可以恢復(fù)[13]。導(dǎo)致這種認(rèn)知功能變化的原因目前還不明確，SARA 研究[10]認(rèn)為導(dǎo)致這種認(rèn)知變化可能與血流動力學(xué)有關(guān)，TIA 與輕型腦梗死短期內(nèi)收縮期血壓較前是升高的。但是也有不同的結(jié)論，有研究表明[14]3 個月內(nèi)TIA 及輕型腦梗死認(rèn)知功能持續(xù)下降，且記憶力、信息處理速度、注意功能下降最為明顯。造成這種研究差異的原因主要是隨訪時間不同導(dǎo)致的，血管性認(rèn)知功能障礙發(fā)生呈波動性進(jìn)展，在疾病的進(jìn)展過程中可能出現(xiàn)認(rèn)知功能的恢復(fù)，且本文納入的為NIHSS 評分≤5 的患者，而國外納入的多為NIHSS 評分≤3 的患者，這也導(dǎo)致了研究結(jié)果的不同。

為了進(jìn)一步探討影響急性期認(rèn)知功能變化的相關(guān)因素，本研究根據(jù)兩次評分變化將患者分為認(rèn)知功能改善組與未改善組，分析兩組臨床資料的差異發(fā)現(xiàn)，靜息性腔梗是輕型腦梗死和TIA 患者急性期認(rèn)知功能無改善的危險因素。靜息性腔梗的部位多位于不影響肢體活動的功能靜區(qū)，所以顱內(nèi)可能有許多小梗死灶，而肢體功能正常，但既往多發(fā)性靜息性腔梗是卒中后認(rèn)知障礙的危險因素之一[15]。靜息性腔梗影響認(rèn)知功能的原因是多方面的，一方面，靜息性腔梗與大腦皮質(zhì)萎縮的體積有關(guān)[16]，大腦皮質(zhì)的萎縮可能導(dǎo)致認(rèn)知功能的下降；另一方面，多發(fā)性靜息性腔梗與執(zhí)行功能損害有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)[17]靜息性腔梗與腦皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)萎縮有關(guān)，且進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)靜息性腔梗和腦皮質(zhì)萎縮都與注意力、記憶和語言障礙有關(guān)，但只有靜息性腔梗與執(zhí)行功能損害有關(guān)。這可能與引起皮質(zhì)-皮質(zhì)下環(huán)路破壞有關(guān)。多發(fā)性靜息性腔梗的病灶位置多在皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，且病灶數(shù)目較多，這些特點導(dǎo)致了靜息性腔梗更容易造成與執(zhí)行功能相關(guān)的皮質(zhì)-皮質(zhì)下環(huán)路的破壞[18]。可見靜息性腔梗雖然因無臨床癥狀易被忽視，但對患者認(rèn)知功能的影響是巨大的，這就要求臨床醫(yī)師一定要重視這類患者的認(rèn)知功能，進(jìn)行認(rèn)知功能的評估與隨訪，更好地管理患者。

缺血性腦白質(zhì)病變是由于腦白質(zhì)長期慢性低灌注，局部腦血流量下降，在MRI 上表現(xiàn)為側(cè)腦室周圍、皮質(zhì)下深部白質(zhì)的點片狀高信號，嚴(yán)重者病灶可融合。也有研究表明缺血性腦白質(zhì)病變是腦梗死后認(rèn)知功能障礙的危險因素之一[19-20]。本研究中缺血性腦白質(zhì)病變與急性期認(rèn)知功能的變化無關(guān)。這可能與本研究的對象為TIA 與輕型腦梗死患者有關(guān)，缺血性腦白質(zhì)病變相對較輕，可能對認(rèn)知功能的影響相對較小，且研究目的不同，本研究是探討急性期認(rèn)知功能變化的相關(guān)影響因素。此外，也有國內(nèi)隨訪研究表明缺血性腦白質(zhì)病變與認(rèn)知功能下降無關(guān)[15]，說明兩者的關(guān)系研究仍需進(jìn)一步細(xì)化。

缺血性腦梗死責(zé)任病灶的特點可能與認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度有關(guān)，如部位、體積、數(shù)量等。大腦某些關(guān)鍵部位的腦梗死更易引起認(rèn)知功能損害，如角回、內(nèi)囊、基底核、海馬、丘腦、扣帶、穹隆等[5]，大腦皮層、優(yōu)勢半球的病變更有可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[21]。但本研究中病變部位與急性期認(rèn)知功能的變化不相關(guān)，這可能與研究方法與研究對象不同有關(guān)。既往研究根據(jù)腦梗死病灶部位分組以認(rèn)知評分差異為判定標(biāo)準(zhǔn)，本研究根據(jù)MoCA 評分結(jié)果分組，分析病灶部位對認(rèn)知功能變化趨勢的影響。此外本研究對象為TIA 及輕型腦梗死患者，患者數(shù)目較少也是原因之一，繼續(xù)研究尚需擴大樣本量。此外，腦梗死的體積與數(shù)目被廣泛認(rèn)為與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，在血管性癡呆類型中，多發(fā)腦梗死性癡呆是最常見的一種類型。一般認(rèn)為體積較大的關(guān)鍵部位腦梗死更容易引起認(rèn)知障礙[18]，但本研究中認(rèn)知功能改善組及未改善組腦梗死的體積與數(shù)量比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，原因在于既往研究多是長期隨訪研究，多發(fā)性腦梗死是指隨訪期間多次腦梗死發(fā)作。而目前對一次發(fā)病的多發(fā)性病灶是否引起認(rèn)知功能障礙探索不多，這也是造成結(jié)果不同原因之一。

本研究中約一半的TIA 及輕型腦梗死患者急性期經(jīng)過抗血小板藥物等常規(guī)治療認(rèn)知功能有所改善，特別是執(zhí)行功能改善最為明顯，既往靜息性腔梗是急性期認(rèn)知功能無改善的危險因素，提示對于影像學(xué)上既往有靜息性腔梗的腦梗死患者要格外關(guān)注認(rèn)知功能并盡早干預(yù)。本研究樣本量較少，仍需進(jìn)行大樣本量的研究探索。