老年常見慢性病共病患者社區健康管理需求

莊潔 張旭東 李偉 李艷君 張馨月

(1昆明理工大學管理與經濟學院，云南 昆明 650000；2云南省第一人民醫院)

截至2017年底，我國成為世界高水平老齡化國家之一〔1〕。與老齡化相伴的常常是慢性病共病現象〔2〕，慢性病共病是指患者同時患有兩種或兩種以上慢性病(本文指高血壓、糖尿病、冠心病及腦卒中)的情況〔3〕。慢性病共病患者對個體功能、醫療衛生資源及相關費用造成的影響，常常遠高于這些疾患各自產生的影響〔4〕。2017 年國務院辦公廳印發《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025 年)》指出我國需加強對慢性病的管理，建立健康管理長效工作機制〔5〕。社區衛生服務機構在實施慢性病防控和管理中發揮了重要作用〔6〕，健康管理是以社區衛生服務機構為依托，以改善居民的健康水平為目標的管理模式，其對減輕醫療負擔、更好地滿足社區居民的健康需求等具有重要的意義〔7〕。本研究旨在了解昆明市老年人常見慢性病共病患者對社區健康管理的需求及影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 2017年9月至2018年2月，在當地衛計委的配合和指導下，于云南省昆明市五華區、西山區、盤龍區、晉寧縣和宜良縣各選一個典型的社區衛生服務中心，對該中心所轄社區的居民和患者進行問卷調查。本次調查共有效回收問卷1 412份，本研究從中選取年齡≥60歲的有效樣本量862份。平均年齡(69.87±6.81)歲，其中570人來自城鎮、292人來自農村，男516人，女346人。

1.2調查方法和內容 通過查閱參考大量文獻資料，自行設計調查問卷，經本地區預調查完善后形成最終調查問卷。主要資料包括調查地區、性別、年齡、受教育程度、目前婚姻狀況、醫療保險、年收入、是否慢性病共病、候診時間及被調查者對社區健康管理需求情況；對調查數據進行分析后，社區老人高血壓、糖尿病、冠心病及腦卒中的患病率高，并且彼此之間有相互交叉的現象，此外高血壓、糖尿病、冠心病及腦卒中也是老年人群中常見的慢性病，因此本文主要對上述四種常見慢性病進行研究，其中慢性病共病患者表示患有上述2種或者2種以上慢性病的老人，非慢性病共病患者表示僅患有上述任意1種慢性病或者未患有上述慢性病的老人。

1.3質量控制方法 由經過統一培訓的社區醫務人員使用調查問卷，對社區居民和患者進行一對一的調查。完成后由社區醫務人員進行檢查是否出現漏項、回答矛盾等情況，并及時改正。

1.4統計分析 采用SPSS24.0軟件進行方差分析Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1不同社區健康管理需求老年人慢性病共病情況比較 家庭醫生簽約的需求達到92.1%，家庭醫生簽約與是否慢性病共病存在顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1 不同社區健康管理需求老年人慢性病共病情況分析〔n(%)〕

2.2社區老人對健康咨詢及指導服務需求的Logistic回歸分析 以社區老人對健康咨詢及指導服務需求為因變量(不需要=0，需要=1)，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量(表2)，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，只有醫療保險類型對社區健康咨詢及指導服務的需求有影響(P<0.05)。見表3。

2.3社區老人對家庭醫生簽約需求的Logistic回歸分析 以社區老人對家庭醫生簽約需求為因變量(不需要=0，需要=1)，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量(表4)，進行多因素Logistic回歸分析。Logistic回歸分析結果顯示，婚姻狀況、醫療保險類型、是否慢性病共病及候診時間對家庭醫生簽約的需求具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表2 不同特征社區老人對健康咨詢及指導服務需求的單因素分析〔n(%)〕

表3 社區老人對健康咨詢及指導服務需求的多因素Logistic回歸分析

表4 不同特征社區老人家庭醫生簽約需求的單因素分析〔n(%)〕

表5 社區老人家庭醫生簽約需求的多因素Logistics回歸分析

3 討 論

吳曉麗等〔8〕通過對比試驗發現對社區老人實施健康管理可以提高慢性病患者的生命質量，閆巍等〔9〕發現對老年慢性病共病患者實施連續的社區健康管理可以有效改善老人健康水平，提高社區老人預期壽命。因此社區衛生服務機構應該根據老人對健康管理的需求加大對社區健康管理項目的投入，提高社區健康管理能力，滿足老年慢性病患者健康管理需求。

擁有不同醫保類型的老人在衛生服務利用水平上存在差異，城鎮職工醫療保險要明顯高于城鎮居民醫療保險和新農合〔10〕，所以擁有城鎮職工醫療保險的老人對社區健康管理需求和利用更高。醫療保險可以促進老人及時就醫并且對醫療費用支出有顯著的積極作用〔11〕，因而需加強和完善老年醫療保險制度，注重老年人就醫報銷比例的適應性及公平性，例如隨著慢性病共病趨勢的發展，加強對慢性病共病的醫療保險力度，減輕患者經濟負擔。此外，隨著社會老齡化的發展，可以鼓勵引入商業保險以彌補老年慢性病患者尤其是慢性病共病患者的醫療負擔。

老年慢性病共病患者常常面臨著軀體功能及生活質量下降〔9〕、失能和衰弱風險增加〔12〕、死亡率上升〔13〕等問題。此外衛生保健服務的利用率還隨著患慢性病數量增加而增加，慢性病共病患者占用更多的醫療服務及資源〔14〕，給家庭醫療費用支出和國家衛生資源的利用帶來了消極影響，同時也嚴重影響老年人生活質量。老年慢性病共病患者衛生服務需求不同于患一種慢性病或者未患慢性病的老人，他們需要更全面的醫療服務模式。家庭醫生簽約是新型的健康管理模式，家庭醫生簽約對慢性病患者的健康管理會產生積極作用〔15〕，在國外家庭醫生被視為在初級保健中治療共病的專家〔16〕。家庭醫生簽約是以全科醫生為核心，輔以社區護士等成員，“家庭醫生”不是獨立的個體，其是以團隊形式承擔衛生服務。家庭醫生與簽約家庭建立長期、穩定的服務關系，為其提供高效、經濟、便捷、連續的服務〔17〕。在家庭醫生簽約背景下，全科醫生利用全科知識可以對老年慢性病共病患者進行綜合健康評估，以確定有針對性的干預措施，提高老年人的生活質量和福祉，解決了專科醫生無法解決慢性病共病問題的難題〔18〕。研究表明，家庭醫生可提高社區高風險人群對慢性病的重視，家庭醫生團隊在對簽約家庭提供衛生服務的同時可以更全面地了解慢性病患者的家庭情況、社會經濟背以及疾病狀態〔19〕。家庭醫生通過為社區老年慢性病共病患者建立檔案，與其建立長期、穩定及連續的健康管理服務關系，根據老年慢性病共病患者的具體醫療需求為其提供既綜合又個性化的健康管理，有助于慢性病共病患者阻止、延緩病情的發展。此外當慢性病共病患者需要進行轉診服務時，家庭醫生可以根據患者病情的掌握，對其進行提供精確轉診服務，高效且簡潔，避免了慢性病共病患者由于在不同科室頻繁就診而導致重復檢查、延誤病情等情況的發生。

獨居老人是老年人中的特殊群體，經常面臨經濟困難，由于缺少伴侶的照顧身體健康狀況欠佳、心理問題嚴重，此外獨居老人更容易出現慢性病共病情況〔20〕。家庭醫生通過與其建立長期、穩定的服務關系，提供綜合的衛生服務以改善獨居老人的健康狀況。此外，除了上述影響因素，候診時間在30 min以上的老年人對家庭醫生簽約需求更高，這可能是由于老年人機體功能下降原因造成行動不便等，難以實現在社區衛生服務機構長時間排隊。因此他們更希望有醫生到家里去對提供一對一醫療服務，解決他們對衛生資源的需求。

由上述分析可知，老年慢性病共病患者對家庭醫生簽約需求高，家庭醫生在管理老年慢性病共病患者健康優勢突出。我國大力推進家庭醫生簽約，提供健康評估、康復指導、家庭病床服務及精確轉診等衛生服務的同時也需要多學科人才的配合。為保障老年慢性病共病患者的衛生需求，需要培養多學科人才，完善家庭醫生團隊建設。在培養醫務人員相關技能時要促進衛生與社發展緊密地融合，例如，在所有的衛生教學體系納入老年學及老年病學專業，增加對處理慢性病共病等常見問題的知識〔21〕，豐富家庭醫生的培訓途徑，加強開展與慢性病共病管理相關的健康評估、康復指導、保健護理等醫學教育，提高家庭醫生團隊服務能力，以期更好地提供老年慢性病共病患者所需要的衛生保健服務。

同時隨著老齡化的加劇，慢性病共病現象愈加嚴重，在提供社區健康管理的同時，也要鼓勵患者積極加入健康管理中去以期進行自我管理。自我管理即通過對患者進行健康教育和指導，教授其自我干預措施，改善老年慢性病共病患者的生存質量〔22〕。家庭醫生等社區健康管理可以為患者提供健康教育課程、健康咨詢服務及健康指導，提供自我管理所需知識、技能及幫助社區老人養成良好的生活方式。研究證明，不同的生活方式與多種慢性病的發病率相關，老年慢性病患者良好生活方式的養成，可以降低發生多發病率的風險〔23〕。因此社區衛生服務機構應當致力于開展健康教育、指導與宣傳等活動，提高老年慢性病共病患者自我管理能力。