預注右美托咪定聯合順阿曲庫銨喉罩全麻在老年患者纖維支氣管鏡檢查中的應用

陳炯光 陳文海 陶玉娟

(1三亞市婦幼保健院 三亞市婦女兒童醫院麻醉科，海南 三亞 572000；2三亞市人民醫院)

纖維支氣管鏡(纖支鏡)是目前臨床中用于呼吸系統疾病診斷及治療的一種重要手段〔1〕。盡管在進行纖支鏡檢查前會對患者進行局部麻醉，但仍有許多患者難以忍受檢查過程中帶來的痛苦，致使對纖支鏡檢查有抵觸心理，影響檢查效果〔2〕。相關研究認為，全身麻醉后殘余的肌松效果是導致麻醉后呼吸功能損害的高危因素之一〔3,4〕，因此減輕甚至消除麻醉后的肌松效果對降低患者麻醉后的并發癥極為重要。本研究將預注右美托咪定聯合順阿曲庫銨喉罩全麻用于老年患者的纖支鏡檢查過程中并取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽選2016年6月至2020年6月在三亞市婦幼保健院進行纖支鏡檢查的老年患者100例，采用隨機數字表法分為對照組與實驗組，每組50例。對照組男27例，女23例，年齡60～78歲，平均(68.5±5.0)歲，平均體重(57.6±9.4)kg；實驗組男24例，女26例，年齡61～77歲，平均(68.0±4.3)歲，平均體重(56.9±10.6)kg。兩組性別比例、年齡和體重等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入研究的患者經美國麻醉醫師學會手術風險評級均為Ⅰ～Ⅱ級，且無肺部及其他系統性疾病。患者在研究前均明確本研究的意義及目的，研究獲醫院倫理委員會批準后進行。

1.2麻醉方法 患者行纖支鏡檢查前均禁食8 h、禁飲4 h。患者入室后建立靜脈通路并常規監測患者心電圖、血壓、脈搏和血氧飽和度。實驗組在麻醉誘導前15 min靜脈輸注0.5 μg/kg右美托咪定。兩組均給予靜推0.05 mg/kg咪達唑侖、0.5 μg/kg舒芬太尼和0.3 mg/kg依托咪酯進行麻醉前誘導。當患者意識消失后將肌松監護儀調整至4個成串刺激模型(TOF)，隨后靜脈滴注0.15 mg/kg順阿曲庫銨。使用改良的纖支鏡檢查用喉罩及“T”形三通連接管，纖支鏡從“T”形三通連接管軟膠帽處經喉罩管進行檢查操作。檢查過程中使用5～10 mg/(kg·h)的丙泊酚和4～12 μg/(kg·h)的舒芬太尼進行麻醉維持。通過調節麻醉呼吸機參數維持患者的呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg之間。患者檢查完畢且意識清醒后拔出喉管，麻醉復蘇滿意后送回病房。若檢查過程中患者平均動脈壓降幅超過基準值30%時采用靜注5～15 mg麻黃素，若超過平均動脈壓30%以上則靜注5～20 mg烏拉地爾或50～200 mg硝酸甘油。若檢查過程中患者心率下降至50 次/min時靜注0.1～0.5 mg阿托品。

1.3觀察指標 記錄兩組檢查前(T0)，纖支鏡檢查5 min(T1)和纖支鏡檢查完畢5 min(T2)時的平均動脈壓、血氧飽和度及心率。按照如下標準對兩組麻醉效果進行評價：麻醉后纖支鏡進鏡順利，檢查過程中無不良反應，順利完成纖支鏡檢查操作為優；麻醉后纖支鏡進鏡順利，但在檢查過程中有明顯的體動等不良反應，但加深麻醉后也可順利完成纖支鏡檢查操作為良；麻醉后發生炎癥、呼吸道梗阻或循環功能障礙導致纖支鏡無法進入，或體動等不良反應劇烈，加深麻醉后仍然無法完成纖支鏡檢查操作為差。在檢查過程中全程監測患者的肌松程度和不良反應發生情況，并嚴格記錄患者的麻醉起效時間、阻滯維持時間、臨床作用時間、體內作用時間和肌松恢復指數。在患者檢查結束并蘇醒后采用視覺模擬評分法調查患者檢查后的舒適度、滿意度和纖支鏡檢查操作者對檢查的滿意度，滿分為10分，分數越高表示患者舒適度或滿意度越高。

1.4主要儀器 9000GTA多參數心電監護儀購于山東康迪醫療設備有限公司；TOF-Watch SX肌松監護儀購于愛爾蘭Organon Ltd公司。

1.5統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組不同時間點生命體征變化和麻醉效果比較 與T0時間點相比，對照組T1時間點的平均動

脈壓和心率明顯升高(t=3.799，t=7.244；均P<0.05)，血氧飽和度明顯降低(t=11.261；P<0.05)；實驗組在T1時間點的平均動脈壓、血氧飽和度及心率無明顯變化(均P>0.05)。兩組在T2時間點平均動脈壓、血氧飽和度及心率與T0時間點比較無明顯變化，見表1。對照組麻醉效果優13例(26.0%)，良32例(64.0%)，差5例(10.0%)，優良率為90.0%；實驗組麻醉效果優39例(78.0%)，良11例(22.0%)，差0例(0.0%)，優良率為100.0%。在麻醉效果方面實驗組顯著優于對照組(χ2=28.258，P<0.05)。

表1 各時間點兩組生命體征變化

2.2兩組肌松效果比較 實驗組麻醉起效時間與對照組無明顯差異(P>0.05)，但阻滯維持時間、臨床作用時間和體內作用時間均顯著高于對照組(均P<0.05)，肌松恢復指數顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組舒適度、滿意度及操作者滿意度比較 相比于對照組，實驗組對檢查的舒適度和滿意度均顯著提升(P<0.05)，且實驗組纖支鏡檢查操作者對操作過程中的滿意度也顯著增加(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肌松效果及舒適度、滿意度和操作者滿意度比較

2.4兩組檢查過程中并發癥發生情況比較 在檢查過程中對照組18例(36.0%)發生并發癥，包括4例屏氣、3例嗆咳、5例喉頭水腫和6例血氧飽和度低于90%。實驗組6例(12.0%)并發癥，其中2例屏氣、1例嗆咳和3例血氧飽和度低于90%。實驗組檢查過程中并發癥發生率顯著低于對照組(χ2=7.895，P<0.05)。

3 討 論

由于環境污染、吸煙和人口老齡化加劇等問題，導致近年來我國呼吸系統疾病的發病率不斷增加〔5〕，僅靠X線、CT和磁共振成像(MRI)等檢查手段并不能滿足現階段的診療需求。纖支鏡檢查因其操作方便、安全、可重復性高和可視范圍大等優點已在臨床上廣泛應用，但纖支鏡檢查過程中給患者帶來的不適感使部分患者拒絕進行纖支鏡檢查，導致病情延誤〔6〕。雖然檢查前進行麻醉可減輕患者的不適感，但麻醉后患者易出現嗆咳和體動等不良反應，嚴重影響檢查效果〔7〕，因此急需尋找一種舒適且安全的纖支鏡全身麻醉方法。

順阿曲庫銨是臨床上應用較為廣泛的一種肌松藥，它能在神經肌肉接頭處作為乙酰膽堿的競爭拮抗劑受體從而發揮阻滯效應，阻止神經傳導并產生肌肉麻痹作用〔8,9〕，可滿足纖支鏡檢查的各項要求。研究顯示，順阿曲庫銨在人體內的作用時間與劑量無關，且極易被肌松拮抗劑所拮抗，在進入人體后通過霍夫曼消除效應降解，其代謝物無毒、無肌松效應，肌松作用清除迅速而完全，是一種理想的門診無痛麻醉劑〔10〕。Lee等〔11〕報道稱，順阿曲庫銨在老年患者中肌松起效時間明顯延長，且肌松的作用時間延長，因此易誘發老年患者麻醉后的呼吸道損傷，加重老年患者的病情。右美托咪定是一種具有高度選擇性的非亞型選擇α2腎上腺能受體激動劑〔12〕，其親和力是同類藥物可樂定的8倍，在藥物分布半衰期和消除半衰期更少于可樂定，在藥物代謝上具有更好的可預測性〔13〕。右美托咪定在減輕氣管插管應激反應、改善圍術期機體應激反應等方面發揮積極作用，并可顯著改善麻醉效果，對減輕患者術后煩躁、焦慮、惡心嘔吐等方面也具有積極作用〔14〕。目前對于右美托咪定對神經肌肉阻滯的影響尚存爭議。Dzcan等〔15〕研究顯示，右美托咪定可縮短患者全身麻醉時的肌松效應時間，但Weinger等〔16〕研究則認為右美托咪定對維庫溴銨產生的肌松效應無明顯影響。

綜上，纖支鏡檢查前預注右美托咪定可維持患者檢查過程中生命體征的穩定，同時對延長麻醉阻滯維持時間、臨床作用時間和體內作用時間，降低肌松效果恢復指數也有一定效果。另外，預注右美托咪定對提高患者舒適度和滿意度，降低檢查過程中并發癥的發生率方面具有積極作用。