荷包套入式胰腸端側吻合法對老年患者胰十二指腸切除術后胰瘺發生率的影響

柴偉 雷豹 孟宇 趙秀雷 張雷 孔德帥 劉汝海

(滄州市中心醫院普通外科，河北 滄州 061000)

導致胰十二指腸切除術(PD)后胰瘺發生的危險因素多種多樣〔1～5〕，其中年齡作為危險因素之一已被普遍認可〔6〕。Matsusue等〔7〕報道年齡超過70歲是胰瘺發生的獨立危險因素。原因在于老年患者往往機體免疫功能低下，基礎疾病多，組織韌性及胰腺質地差，胰腸吻合難度大。結合上述特點，筆者團隊在臨床工作中創新實施了荷包套入式胰腸端側吻合法，并將其成功應用于老年患者的PD手術當中，以期能達到降低老年患者PD術后胰瘺發生率的目的。本研究主要探討荷包套入式端側吻合法在老年患者中的應用價值。

1 對象和方法

1.1研究對象 滄州市中心醫院普通外科在2012年12月至 2019年3月共收治377例年齡≥70歲且成功施行PD手術的患者，其中包括全腹腔鏡胰十二指腸切除術(TLPD)組52例、腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(LAPD)組113例、開放胰十二指腸切除術(OPD)組212例。患者術前均進行腹部磁共振成像(MRI)+磁共振胰膽管成像(MRCP)或增強CT檢查，考慮十二指腸乳頭癌患者均行十二指腸鏡活組織檢查明確病理性質。3組患者術前基本情況見表1。本研究通過醫院倫理委員會審批，并由同一手術團隊完成手術。

表1 3組術前基本情況

納入標準：①患者年齡≥70歲，無手術及麻醉禁忌證且成功實施PD；②腫瘤無遠處轉移且局部浸潤在可根治范圍內；③既往無消化道重建病史及其他腫瘤病史；④病例資料完整。排除標準：①行全胰腺切除或原發灶無法完全切除；②伴有嚴重的器官功能障礙；③合并胰腺炎或其他類型腫瘤；④病例資料不完整。

1.2方法 術前減黃：滿足以下條件之一者進行術前減黃：(1)黃疸持續時間超過8 w；(2)術前血清膽紅素>342 μmol/L；(3)肌酐清除率降低伴尿素氮明顯升高；(4)合并膽道感染者。行經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)減黃直至血清膽紅素<100 μmol/L、患者整體狀態改善后實施手術。

手術方式：標本切除根據原發腫瘤情況分為常規入路和動脈優先入路：(1)無血管侵犯的膽管下端、壺腹及十二指腸乳頭惡性腫瘤及胰頭良性腫瘤采用經典的Kocher切口入路。(2)考慮SMA的后方和根部可疑受侵的及胰頭下緣、鉤突部的腫瘤采用動脈優先入路。所有患者胰腸吻合采用荷包套入式胰腸端側吻合：胰頸橫斷后，胰腺斷面妥善止血；放置胰管支撐引流管并縫合固定，向胰尾方向游離胰腺斷端約3 cm備吻合。胰腺斷面應用3-0或4-0 Prolene縫線行2～3針U形絞鎖縫合，進針點距離胰腺斷面約1.0 cm，打結后保留中間縫針備胰腺套入荷包時牽引使用。切開腸管對系膜側腸壁全層，空腸切口周徑應略小于胰腺殘端周徑，距離空腸切口邊緣約0.5 cm處應用4-0 Prolene縫線做空腸漿肌層荷包縫合，針距3～5 mm。見圖1。將保留的胰腺U形縫合針由空腸切口送入，由空腸切口對側腸壁穿出，牽拉胰腺殘端并將其套入空腸腔內。收緊空腸荷包縫線并打結，使空腸黏膜與胰腺背膜緊密相貼，結扎的松緊度在腔鏡下以伸入腔鏡分離鉗尖部為準，開腹手術狀態下以結扎線圈內剛好能伸入小號血管鉗尖部為準，同時可見結扎處空腸凹陷1.0～2.0 mm〔8〕。見圖2。

圖1 主胰管置入引流管，胰腺斷端2～3針U形絞鎖縫合，空腸對系膜側切口后行漿肌層荷包縫合

圖2 胰腺殘端套入空腸腔內，收緊空腸荷包縫線并打結，完成胰腸吻合

術后處理：術后每天監測引流液淀粉酶含量，無胰瘺及生化瘺患者于術后第7天拔管，胰瘺患者進行個體化治療。

1.3觀察指標及評價標準 觀察并記錄各組胰管直徑、胰腺質地、胰腸吻合時間及術后胰瘺〔9〕情況。

1.4統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.13組胰瘺發生情況 3組總體胰瘺發生率為11.67%(44/377)，其中A級胰瘺發生率為7.43%(28/377)，B或C級胰瘺發生率為4.24 %(16/377)。TLPD組術后胰瘺發生率為19.23%(10/52)，其中A級胰瘺發生率為11.54 %(6/52)，B或C級胰瘺發生率為7.69 %(4/52)。LAPD組術后胰瘺發生率為12.39%(14/113)，其中A級胰瘺發生率為7.97%(9/113)，B或C級胰瘺發生率為4.42 %(5/113)。OPD組術后胰瘺發生率為9.43%(20/212)，其中A級胰瘺發生率為6.13%(13/212)，B或C級胰瘺發生率為3.30 %(7/212)。

2.2不同胰腺質地組胰管直徑、胰腸吻合時間及術后胰瘺發生率比較 3組分別按胰腺質地(硬、軟)各自分為a、b兩個亞組，質硬胰腺組胰管直徑顯著大于質軟胰腺組(P<0.05)，但術后胰瘺發生率及術中胰腸吻合時間均無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組胰腺質地、胰管直徑、胰腸吻合時間及術后胰瘺情況比較

3 討 論

70歲以上的老年患者PD后胰瘺風險更高，根據該類患者的臨床特征尋找一種適合的胰腸吻合方式可在一定程度上降低手術風險。目前，對胰腸吻合方式的研究〔10〕很多，但針對老年患者的報道卻極為罕見。筆者團隊經過對眾多胰腸吻合方式的分析及總結，結合老年患者的臨床風險，創新設計出荷包套入式胰腸端側吻合法并將其成功應用于開放及腔鏡PD中，使得老年患者PD術后胰瘺發生率維持在相對理想的低值水平。

相對傳統的胰腺導管對空腸黏膜吻合，該吻合方式針對老年患者具有獨到的優勢：(1)此方法僅在胰腺斷面進行2～3針U形絞鎖縫合，既可起到創面止血的目的，又在最大程度上減少了縫針對胰腺的損傷。且上述縫合針孔最終都被套入進了空場腔內，即使發生針孔處胰瘺也能順利進入腸腔內。(2)老年患者組織韌性相對較差，傳統的胰腸吻合多針縫合打結過程中容易造成胰腺實質撕裂而最終導致胰瘺發生，該吻合方式無需對胰腺與空場進行縫合打結固定，有效避免了上述情況的發生。(3)該吻合方式在收緊空腸荷包后可有效封閉腸腔與胰腺之間的空隙，防止腸液及胰液的外溢，也起到降低術后胰瘺發生率的作用。(4)手術操作相對簡單，益于初學者掌握，且手術操作時間縮短、難度降低也可以在很大程度上增加術者的信心。(5)經過數據分析發現，應用該吻合方式后OPD組術后B或C級胰瘺發生率為3.30%，LAPD組為4.42%，均低于5%。TLPD組為7.69%相對前兩組較高，但隨著手術團隊不斷磨合，腔鏡下縫合、打結等技術不斷成熟，這一數據還有望進一步降低。故而該吻合方式可將老年患者PD后胰瘺發生率降低到相對理想且穩定的水平，可在一定程度內降低老年患者的手術風險。(6)該吻合方式既可應用于OPD手術，也可順利應用于LAPD及TLPD手術當中，手術操作安全、可靠。

相對傳統端端套入式胰腸吻合，該吻合方式具有更好的適應性。傳統端端套入式吻合中常常會出現因胰腺斷端粗大而無法將胰腺套入空腸腔或勉強套入后發生空場缺血壞死的尷尬局面。而該吻合方式在空腸對系膜側切開腸壁，切口長度可根據胰腺斷端大小自由選擇，故而可以徹底解決上述問題。

絕大多數術者認為胰腺質地和胰管直徑是影響胰腸吻合質量的關鍵因素，質地相對松軟的胰腺行胰腸吻合術后胰瘺的發生率相對較高。原因在于松軟的胰腺縫合打結后易于撕裂，且質地松軟的胰腺胰管的直徑往往更細，術中對胰管的縫合更加困難。但筆者團隊認為，荷包套入式胰腸端側吻合可同時適應不同質地、不同胰管直徑的胰腺。為驗證上述觀點，筆者團隊將3組分別按胰腺質地不同分為“硬胰”和“軟胰”兩個亞組進行組間比較，結果表明 “軟胰”組胰管直徑更細，但亞組間胰腸吻合時間及術后胰瘺發生率比較均無顯著統計學差異。相對OPD而言，TLPD組中胰腸吻合相對更加困難，尤其對于胰管直徑<3 mm的病例，術中選擇胰管空腸黏膜端側吻合對術者的縫合技術要求極高，極易導致“假縫合”或縫合過程中撕裂胰管的情況發生，從而導致術后嚴重胰瘺發生。故而TLPD中選擇荷包套入式胰腸端側吻合法優勢更加明顯。

經過對大量病例的手術操作經驗及手術并發癥的歸納總結，筆者團隊認為在手術操作過程中有以下幾點值得特殊注意：(1)術中需要充分游離備胰腸吻合的空腸袢系膜，這樣可以有效降低胰腸吻合口張力，避免術后胰腺殘端由空腸內脫出；(2)手術結束前將胰腸吻合口邊緣腸壁與周圍組織進行簡單的縫合固定也可降低胰腸吻合口脫出風險；(3)膽腸吻合口距離胰腸吻合口距離以10 cm左右為宜，過短容易牽拉胰腸吻合口，過長容易導致胰液積聚；(4)術中胰腺斷面動脈血管出血避免電刀止血，應選擇可惜收線縫合止血，可有效降低術后胰腸吻合口出血風險。(5)空腸漿肌層荷包線收緊后需控制打結力度，避免打結過緊導致胰腺套入部分缺血壞死。通過對該組病例的臨床觀察及分析，筆者團隊認為荷包套入式胰腸端側吻合法的應用可將老年患者胰十二指腸切除術后胰瘺發生率控制在相對理想水平，且安全、高效，具有較高的臨床應用價值。