新疆HIV感染者/AIDS患者腎損傷的發生率及影響因素研究

錢倩倩，盧志武，迪里夏提·阿里木，杜丹丹，祖力米拉，舒占鈞

AIDS是一種以代謝異常和細胞免疫缺陷為主的疾病[1-2]。截至2017年底，全球現有存活HIV感染者/AIDS患者3690萬例，當年新增HIV感染者180萬例[3]，且呈持續上升趨勢[4]。隨著AIDS疫情蔓延，HIV感染者/AIDS患者發生腎損傷的人數增加，HIV感染者中腎損傷比例高達30%[5]，腎損傷問題也越發受關注。HIV感染者/AIDS患者合并腎損傷病因復雜，診療困難，預后不佳。關于新疆維吾爾自治區HIV感染者/AIDS患者腎損傷的流行病學報道欠缺。為此，本研究對新疆維吾爾自治區第六人民醫院住院的HIV感染者/AIDS患者進行回顧性分析，以了解腎損傷[急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）、慢性腎臟病（chronic kidney disease,CKD）]發生率、臨床特點及影響因素，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年1—8月新疆維吾爾自治區第六人民醫院收治的1933例HIV感染者/AIDS患者為研究對象。其中，男1262例（65.3%），女671例（34.7%）；年齡為18～89歲，平均為（42.09±9.48）歲。1933例患者中，合并AKI 83例（4.3%），合并CKD 270例（14.0%）。由于AKI患者后期均轉為CKD，因此CKD患者中包含AKI患者。納入標準：①符合《艾滋病診斷指南（第三版）》[6]中HIV/AIDS診斷標準；②年齡≥18歲。排除標準：①孕婦；②意識喪失、患有精神疾病不能配合治療者；③原發性腎臟病、高血壓、糖尿病患者；④數據缺失過多，影響最終統計結果者。AKI診斷標準：①在 48 h 內血清肌酐上升 0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）；②已知或假定腎功能損害發生在7 d之內，血清肌酐上升至基礎值的1.5倍；③尿量＜0.5 ml/（kg·h），持續6 h[7]。CKD診斷標準：對健康存在影響的腎臟結構或功能異常持續時間＞3個月，包括出現3個月以上的腎損標志物陽性或GFR下降[GFR＜60 ml/（min·1.73m2）][8]。其中，腎損傷生物標志物（≥1項且持續＞3月）包括：①蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g，蛋白排泄率≥30 mg/d）；②腎小管病變引起的電解質異常以及其他異常；③尿沉渣出現異常；④病史發現的其他相關異常；⑤影像學發現的腎臟結構異常；⑥有腎移植病史。

1.2 方法 收集并分析研究對象的年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度等一般資料和是否服用替諾福韋、是否使用抗菌藥物、是否患尿路感染、生化指標、CD4+T細胞計數等臨床資料。

1.3 統計學處理 應用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析。計量資料呈正態分布，用±s表示，呈非正態分布，用中位數（P25，P75）表示，2組比較采用成組 t檢驗。計數資料用例（%）描述，2組比較采用χ2檢驗。對HIV感染者/AIDS患者合并腎損傷影響因素進行單因素分析，有統計學意義的指標再進行 Logistic 回歸分析法分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 HIV感染者/AIDS患者腎損傷單因素分析 HIV感染者/AIDS患者中，合并AKI患者比無腎損傷患者年齡高，體質量偏低，CD4+T細胞計數低，使用抗菌藥物比例高，患尿路感染者更多（P均＜0.05）。見表1。

表1 HIV感染者/AIDS患者合并AKI單因素分析Table 1 Univariate analysis of HIV/AIDS patients with AKI

與無腎損傷患者相比，合并CKD患者年齡低，男性比例高，CD4+T細胞計數低，替諾福韋暴露風險低，使用抗菌藥物比例高，患尿路感染風險更大（P均＜0.05）。見表2。

表2 HIV感染者/AIDS患者合并CKD單因素分析Table 2 Univariate analysis of HIV/AIDS patients with CKD

2.2 Logistic回歸分析結果 以HIV感染者/AIDS患者是否合并腎損傷為因變量，以年齡、性別、體質量、CD4+T細胞計數、服用替諾福韋、抗菌藥物的使用、合并尿路感染為自變量進行Logistic回歸分析，年齡、CD4+T細胞計數、是否服用抗菌藥物、是否患有尿路感染是HIV感染者/AIDS患者合并AKI的影響因素（P均＜0.05），見表3。年齡、性別、CD4+T細胞計數、是否服用抗菌藥物、是否患有尿路感染是HIV感染者/AIDS患者合并CKD的影響因素（P均＜0.05），見表4。

表3 HIV感染者/AIDS患者合并AKI的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of HIV/AIDS patients with AKI

表4 HIV感染者/AIDS患者合并CKD的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of HIV/AIDS patients with CKD

3 討 論

AIDS患者可出現各種腎實質疾病，包括：HIV相關性腎病，HIV所致的血栓性微血管病（包含不典型溶血尿毒綜合征），免疫介導的HIV相關腎小球疾病（如IgA腎病、HIV相關免疫復合物性腎病），急性腎小管功能障礙或感染和腎毒性藥物引起的腎功能不全[9]。造成HIV相關性腎損傷的原因很多，如HIV對腎的損傷、機會性感染、抗病毒藥物（阿德福偉、替諾福韋等）的使用、海洛因等毒品、碘造影劑對腎功能都有影響[10-11]。CKD是AIDS患者的一種常見并發癥，與心血管發病率和全因病死率的增加有關，多表現為水、電解質、酸堿平衡及腎衰竭，預后較差，盡管高效抗反轉錄病毒治療不斷開展，末期腎病的發生率有所下降，但是全因病死率沒有改善，仍是終末期AIDS患者死亡的重要原因[12]。隨著腎損傷病因的復雜化，合并其他機會性感染等風險增加，研究HIV感染者/AIDS患者腎損傷相關影響因素，為我區傳染病診治提供一定理論依據。

在本研究中，HIV感染者/AIDS患者中合并AKI患者的年齡、體質量、CD4+T細胞水平高于無腎損傷患者，合并AKI患者更容易患尿路感染，使用抗菌藥的比例高于無腎損傷患者。根據Logistic回歸分析顯示，年齡、CD4+T細胞計數、是否服用抗菌藥物、是否患有尿路感染是HIV感染者/AIDS患者合并AKI的相關影響因素，這與國外部分研究結果相一致[13]。據文獻報道，免疫功能缺陷患者，易致尿路感染，且易復發、療程長[14-15]。本研究發現，HIV感染者/AIDS患者中，AKI合并尿路感染者25例（30.12%），CKD合并尿路感染者91例（33.70%），與無腎損傷組比較，差異均具有統計學意義，提示HIV感染者/AIDS患者中合并腎損傷者的尿路感染發生率高，應引起醫務工作者的重視，積極干預，延緩腎衰竭進程。

HIV感染者/AIDS患者中合并CKD者的年齡、CD4+T細胞水平均低于無腎損傷患者，且以男性居多，HIV感染者/AIDS患者合并CKD更容易患尿路感染、服用抗菌藥的比例高于無腎損傷組。Logistic回歸分析顯示，年齡、性別、CD4+T細胞計數、是否服用抗菌藥物、是否患有尿路感染是HIV感染者/AIDS患者合并CKD的相關影響因素。這一結論與張志宏等[16]研究結果一致。抗病毒藥物如替諾福韋酯，由腎臟代謝并以原型排出體外，容易引起腎小管毒性，導致腎衰竭。Cristelli等[17]對4377例HIV感染者腎損傷影響因素分析，替諾福韋暴露是其危險因素。這與本研究結果不一致，可能是替諾福韋的腎毒性更常見于近端腎小管功能障礙，但對肌酐清除率影響不顯著，因此，本研究應用eGFR、血肌酐作為CKD的納入標準來分析替諾福韋腎毒性的敏感性是不足的，未來需要采用腎小管指標如β2微球蛋白、血磷等來精確評估替諾福韋的腎毒性；也可能是納入模型自變量較多，需要加強指標初步篩查；結合臨床經驗考慮，也可能是鑒于AIDS合并腎病患者，為避免加重腎損，早期行高效抗反轉錄病毒治療時優選不含替諾福韋酯方案有關。Ando等[18]研究提出低CD4+T細胞計數是HIV感染者/AIDS患者合并CKD的危險因素，也是AIDS患者死亡危險因素[19]。HIV感染者/AIDS患者合并腎損傷時容易合并其他機會性感染（肝炎病毒、結核桿菌、真菌等），特別是結核桿菌和真菌感染易對腎臟造成損傷[20]，抗菌藥物使用（藥物本身或合并其他感染）可能成為HIV感染者/AIDS患者合并腎損傷患者病情進展促進因素。

本研究為單中心病例選擇，后續仍需要進行多中心、大樣本的研究對數據模型結果進行驗證。但本研究結果仍具有一定的參考價值，臨床工作者應對 HIV/AIDS 患者影響因素給予充分重視并積極應對。