兒童急性化膿性闌尾炎穿孔繼發(fā)腹盆腔多發(fā)膿腫的腹腔鏡下探查治療術(shù)應(yīng)用分析

張貴平

玉溪市兒童醫(yī)院外科，云南玉溪653100

急性闌尾炎作為一種常見的外科急腹癥，在兒童 及幼兒患者中屬于特殊類型的常見多發(fā)病，但因患兒主訴不清、癥狀體征不典型以及醫(yī)療技術(shù)地域差異、兒童外科專科醫(yī)師缺乏等因素常常出現(xiàn)誤診、漏診，從而延誤診治，伴隨有闌尾周圍膿腫、腹盆腔多發(fā)膿腫、腸間隙多發(fā)膿腫形成、并腸粘連、腸梗阻等腹腔內(nèi)并發(fā)癥。其治療手段主要有藥物治療和手術(shù)治療，而大多數(shù)患兒需要積極手術(shù)治療方能控制病情，傳統(tǒng)的開腹探查闌尾切除術(shù)、膿腫清除置管引流術(shù)，雖能有效切除病變闌尾及腹腔內(nèi)膿腫及粘連，但腹壁手術(shù)切口需要足夠大才能但較為徹底安全有效清除病灶，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷巨大，術(shù)后腹壁傷口感染、裂開發(fā)生率高，并且腹壁傷口疼痛明顯[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，及對(duì)該病診治認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)成為主要的手術(shù)治療手段，它具有術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、診斷準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，近年來很多報(bào)道顯示腹腔鏡探查及治療急性闌尾炎繼發(fā)腹盆腔多發(fā)膿腫療效效顯著[3]。該研究方便選取2014年6月—2019年6月該院收治的兒童及幼兒急性闌尾炎穿孔并闌尾周圍膿腫、腹盆腔多發(fā)膿腫形成的患兒共計(jì)72例，探究闌尾周圍膿腫患兒采用腹腔鏡外科技術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的闌尾周圍膿腫、以及腹盆腔多發(fā)膿腫患者72例，按照接診順序及患者家屬意愿及奇偶性分為觀察組及對(duì)照組，各36例。觀察組選擇腹腔鏡下探查+腹壁局部輔助性“3～5 cm小切口”的外科探查切除技術(shù)治療，對(duì)照組選擇傳統(tǒng)經(jīng)腹壁正中探查切口或是右側(cè)經(jīng)腹直肌探查切口、較小患兒選擇右側(cè)中下腹部的橫腹紋切口入腹手術(shù)。患兒及患兒家屬均自愿參與該研究，簽訂了知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完善；年齡低于12個(gè)月患兒；不配合該次研究；伴有嚴(yán)重器質(zhì)性障礙疾病者。納入標(biāo)準(zhǔn)：處于急性期；符合闌尾周圍膿腫患兒臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡12個(gè)月～18歲；無精神障礙性疾病者。

其中觀察組年齡12個(gè)月～18歲，平均（9±1.3）歲；男20例，女16例；膿腫直徑4.36～10.52 cm，平均（6.1±0.3）cm；病程4～12 d，平均（7.2±0.7）d。對(duì)照組年齡12個(gè)月～18歲，平均（9±1.3）歲，男22例，女14例；膿腫直徑4.28～10.33 cm，平均（5.7±0.1）cm；病程3～11 d，平均（6.9±0.4）d。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 選擇傳統(tǒng)抗炎保守+開腹手術(shù)探查治療。通常情況下，在治療闌尾周圍膿腫較小或者炎癥較局限時(shí)都會(huì)選擇保守治療，如果保守治療不佳，腹痛加劇，感染擴(kuò)散，予考慮傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，切除病變闌尾及腹盆腔膿腫并放置引流管引流，如果炎性粘連較重，闌尾切除困難，則予行闌尾周圍膿腫或腹盆腔膿腫切開置管引流術(shù)，術(shù)后3～6個(gè)月再考慮“二期手術(shù)”行闌尾切除。住院期間（急性炎癥期）選用高強(qiáng)度敏感性抗菌素積極抗感染對(duì)癥治療，配合體外高頻熱療，60 min/次，溫度為41.5～42℃，平均每例患兒（12.6±0.9）次，隔日1次。中藥闌尾解毒湯1劑/d，平均服用（20.5±0.8）d。

1.2.2 觀察組 選擇腹腔鏡外科診療探查技術(shù)治療。依據(jù)臨床常規(guī)操作實(shí)施腹壁臍孔上緣處及左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、下腹正中腹壁白線處分別打孔置入5、5、3 mm（部分患兒10～12 mm）一次性戳卡（Troker），置入內(nèi)窺鏡及腔鏡器械入腹腔探查處理，在鈍銳結(jié)合分離膿腔壁，吸引器吸出膿液、清除腹盆腔膿腫后，小心分離粘連的回腸腸管粘連及網(wǎng)膜粘連包裹等，在盲腸壁“結(jié)腸帶”消失處找到闌尾根部，并使用2-0/1-0絲線結(jié)扎起闌尾系膜與闌尾根部，如果系膜根部炎性水腫明顯、需要逆行切除闌尾者，則使用一次性結(jié)扎夾夾閉闌尾系膜血管，切斷闌尾根部及系膜血管根部，經(jīng)5 mm或10 mm戳孔處取出闌尾，取出闌尾時(shí)使用乳膠手套指套套住覆蓋闌尾以減少腹壁戳孔處污染繼發(fā)術(shù)后感染。常規(guī)在術(shù)后繼續(xù)抗感染補(bǔ)液支持治療5～7 d，實(shí)施敏感抗生素抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

相較于對(duì)照組療效27例（75%），觀察組的臨床療效為35例（97%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

2.2 切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用

相較于對(duì)照組，觀察組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用均較優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

相較于對(duì)照組并發(fā)癥9例（25%），觀察組的并發(fā)癥為2例（6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患兒切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用比較(±s)

表2 兩組患兒切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用比較(±s)

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表3 兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

急性闌尾炎作為一種外科常見疾病，其病因主要與闌尾管腔阻塞和細(xì)菌入侵等有關(guān)，主要表現(xiàn)為腹痛，可轉(zhuǎn)移至右下腹部，伴有惡心嘔吐、四肢乏力等癥狀，具有發(fā)病率高的特點(diǎn)，通常伴隨胃腸道癥狀以及全身癥狀，病情變化快，其疼痛部位和持續(xù)時(shí)間取決于病變的進(jìn)展程度以及闌尾的位置。隨著患者患病時(shí)間的增長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)壞疽、穿孔等情況，最終導(dǎo)致治療難度加大[4]。如果不能及時(shí)診斷和手術(shù)，很容易引起腹盆腔膿腫、腸粘連、腸梗阻、腸瘺等，造成誤診或延遲治療[5]。

在臨床上，對(duì)于確診患兒優(yōu)先選擇盡早手術(shù)探查切除闌尾，避免進(jìn)展到闌尾化膿、壞疽或穿孔[6]。針對(duì)兒童患者急性闌尾炎常常難以單純抗感染治療控制住病情，抗感染保守治療極易導(dǎo)致腹盆腔化膿、膿腫形成，而腹盆腔膿腫形成在其他檢查不能明確診斷的情況下，多選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)探查，手術(shù)創(chuàng)傷性極大，存有一定的并發(fā)癥，而且存在陰性探查可能，這樣會(huì)給患者帶來不必要的傷害。因此，腹腔鏡探查就顯示出了其優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，腹腔鏡具有入腹后視野大且清晰，對(duì)腹腔內(nèi)臟器全方位探查，可同時(shí)探查其他臟器情況的優(yōu)點(diǎn)。而且腹腔鏡手術(shù)腹腔內(nèi)其他臟器及組織相對(duì)干擾較少，利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，可縮短康復(fù)進(jìn)程[7]，在確診后，能繼續(xù)在腹腔鏡環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)，可將病變幾率降至最低程度[8]。此外，還能夠有效提高診斷準(zhǔn)確率，避免延誤手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

近年來，腹腔鏡手術(shù)治療闌尾炎獲得廣泛性開展。加之患兒大多數(shù)急性化膿性闌尾炎并穿孔、壞疽多發(fā)生于闌尾中段及尖端，闌尾根部大多均較為完好、炎性水腫較輕，利于外科手術(shù)切除闌尾，并減少術(shù)后闌尾殘端漏等發(fā)生，對(duì)腹腔鏡下闌尾切除的順利實(shí)施提供了解剖學(xué)及病理學(xué)上的便利。經(jīng)腹腔鏡探查治療闌尾周圍膿腫，具有術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小、損傷小等優(yōu)點(diǎn)[9]。傳統(tǒng)闌尾周圍膿腫引流術(shù)住院時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥多，產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更易進(jìn)行腹腔沖洗置管引流、術(shù)后切口并發(fā)癥少，疼痛更輕，患者恢復(fù)快、出院早、快速康復(fù)、節(jié)省住院費(fèi)用及時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，但是此手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求高，需要有豐富的腔鏡下操作處理經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技能、對(duì)醫(yī)院設(shè)備要求高、在臨床上爭(zhēng)議通常存在爭(zhēng)議，而且腹腔鏡下操作較為困難、周圍膿腫病情復(fù)雜，對(duì)主刀醫(yī)生的手術(shù)技能及臨床操作處理經(jīng)驗(yàn)要求極高。但是對(duì)于患者來說，腹腔鏡治療的優(yōu)勢(shì)顯著，這些缺陷不應(yīng)該成為采用腹腔鏡手術(shù)的阻礙[10]。當(dāng)然，作為一項(xiàng)新的技術(shù)，腹腔鏡在上述限制方面還需要再繼續(xù)發(fā)展和進(jìn)步，為患者提供更好的治療條件。

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)還具有如下優(yōu)點(diǎn)：腹腔鏡闌尾切除術(shù)中分散戳孔撐開肌肉及組織，可有效避免神經(jīng)損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于疾病恢復(fù)；探查腹腔有助于準(zhǔn)確找出闌尾具體位置，避免漏診、誤診，即便為異位或肥胖體型患者，亦不受任何影響；能夠清晰辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，將組織間隙滲漏出的膿液及腹腔內(nèi)膿液完全清除干凈，引流管置于最佳引流位置能有效避免腹腔發(fā)生殘余感染，利于腸功能恢復(fù)，可在最大限度上預(yù)防發(fā)生腸梗阻及腸粘連現(xiàn)象；腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后無需使用鎮(zhèn)痛劑等優(yōu)勢(shì)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷地探索與發(fā)展，腹腔腹越發(fā)廣泛地應(yīng)用到外科手術(shù)中。腹腔鏡手術(shù)是通過腹腔鏡對(duì)患者病灶進(jìn)行觀察，并進(jìn)行治療，尤其是部分患者病情較復(fù)雜，在病灶觀察尋找方面開腹手術(shù)具有一定難度，而腹腔鏡手術(shù)可以在一定程度上解決這種問題，且腹腔鏡手術(shù)過程中，對(duì)患者損傷較小，出血量也較低，術(shù)后患者的恢復(fù)速度也有著一定的提高[11]。

腹腔鏡手術(shù)已然成為手術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)，相關(guān)學(xué)科的融合為開展新技術(shù)、新方法奠定了堅(jiān)定的基礎(chǔ)，加上醫(yī)生越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之，大大增加了手術(shù)選擇機(jī)會(huì)[12]。目前腹腔鏡手術(shù)常應(yīng)用于膽囊切除手術(shù)，只要醫(yī)生有熟練的手術(shù)水平，其在急性闌尾炎及其并發(fā)癥的治療方面大有可為。

該次研究中，觀察組的總有效率97%對(duì)照組75%較高(P＜0.05)；相較于對(duì)照組，觀察組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用均較優(yōu)(P＜0.05)；相較于對(duì)照組并發(fā)癥9例（25%），觀察組并發(fā)癥為2例（6%），優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。顯示出了腹腔鏡探查治療在急性闌尾炎治療中的優(yōu)勢(shì)，這一結(jié)果與張全文等人[13]的研究結(jié)果基本一致：對(duì)照組總有效率31%，觀察組總有效率38%；對(duì)照組并發(fā)癥9例（22.5%），觀察組并發(fā)癥1例（2.5%）。

綜上所述，采用腹腔鏡外科技術(shù)治療的患者，可顯著改善患者的生活質(zhì)量，取得極佳的治療效果，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全有效，手術(shù)時(shí)間較短，住院費(fèi)用較低，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。