經皮椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥治療中的應用對腰椎功能的改善價值探討

張強

山東能源新礦萊蕪中心醫院疼痛科，山東濟南271103

LDH是臨床骨科的頻發性病型，發病機制為腰椎間盤合并退行性改變，受多種非正常應力影響致使纖維環破裂，軟骨板亦或是髓核明顯突出，壓迫脊髓和神經根[1-2]。其癥狀為麻木、腰腿痛和活動受限等。FD是該病的首選術式，其可改善腰椎功能，緩解臨床不適感。但術后常有腰椎不穩或是腰痛等并發癥，安全性不夠理想[3]。PTED手術屬于微創療法的新術式，對于關節疼痛的改善效果理想，且術后腰椎功能的恢復周期短[4]。其治療原理為：經椎間盤纖維環和椎間孔三角區外置入PTED，將脫垂亦或是突出的增生骨質與髓核有效清除，解除其對脊髓等組織等壓迫，緩解痛感[5]。其與脊柱微創器械、圖像或成像處理系統等構成微創手術系統，有明確的操作標準，安全性較高。該研究方便選取2018年4月—2020年4月間來院治療的78例LDH患者，用于分析PTED手術的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇LDH患者78例。納入標準：經CT和癥狀等確診為LDH；符合手術指征；對研究的內容和意義等完全知情并同意；院內倫理委員會全方位審核以后批準開展。排除標準：合并腰椎滑脫或畸形者；伴有脊柱性疾病者；皮膚條件不佳者；合并腰椎管嚴重性狹窄者；凝血功能異常者；伴有意識或精神類障礙者。根據抽簽法分組后，A組41例，男患24例，女患17例；年齡40～89歲，平均（58.65±1.42）歲；病程1～12年，平均（5.59±0.44）年。B組37例，男患22例，女患15例；年齡43～86歲，平均（58.14±1.50）歲；病程2～11年，平 均（5.87±0.36）年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

B組行FD手術：予以硬膜外阻滯麻醉，囑患者保持俯臥位，中點為病變部位間隙的棘突處，切口長為4 cm。將皮膚組織逐層切開至深筋膜，沿患側棘突的邊緣部位和椎板剝離骶棘肌，保留需要手術的節段。使用槍狀鉗咬除椎板，開窗處理后將硬膜外側黃韌帶清除，使硬脊膜和神經根有效暴露。將其用拉鉤行牽引處理，至內側后暴露椎間盤。對纖維環與后韌帶組織行尖刀切開操作，清除椎間盤、髓核內部的殘留組織。探查椎管與神經根管，對神經根行適度松解處理。經生理鹽水反復沖洗后止血和縫合切口。

A組行PTED手術：囑患者在U型墊上保持俯臥位，或直接取側臥位，懸空腹部。經椎間孔內窺鏡相關性手術系統進行治療，在C型臂機X線的準確引導下標記進針點。消毒鋪巾以后，使用利多卡因（1%）行局麻處理。經X線透視將穿刺針準確置入，使針尖達下位椎體部位的上關節突前方偏下緣位置，在關節突周圍緩慢注入利多卡因（1%）3～4 mL，使穿刺針緊貼上關節突。針尖入椎間盤后，注入適量的美藍溶液，染色髓核組織。切口長為8 mm，置入擴張導管和導棒，用環鉆、魔鉆打磨上關節突前方偏上組織，擴大椎管和椎間孔，將工作通道（7.5 mm）置入，確定管道位置。置入內鏡，切除染色髓核，適度調節內鏡和通道方向，全面檢查椎管情況。若發現髓核突出，則用抓鉗摘除椎間盤組突出組織，顯露后縱韌帶和神經根等組織，通過雙極射頻消融術做一纖維環，止血后探查并適度松解神經根，將工作通道拔除，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

觀察手術耗時、術中失血量、切口長度和住院天數等手術指標；經視覺模擬評分法（VAS）測評疼痛度，分值0～10分，0分是未出現疼痛，10分是嚴重疼痛。記錄切口感染、臀部酸痛、椎間隙感染和術側感覺遲鈍等并發癥情況。

1.4 療效評價標準

利用日本骨科協會評估分數（JOA）測評腰椎功能，維度有主觀癥狀（分值0～9分）、膀胱功能（分值3～0分）、日常生活受限（分值0～14分）、臨床體征（分值0～9分），共計29分，腰椎功能和分數的關系是正相關。優：＞25分；良：16～24分；中：10～15分，差：＜10分。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件予以數據處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

A組的手術指標均優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標對比（±s）

表1 兩組患者手術指標對比（±s）

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2.2 腰椎功能優良率

A組的腰椎功能恢復優良率為92.68%，B組為72.97%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腰椎功能優良率對比[n(%)]

2.3 疼痛評分

術后1個月，兩組的疼痛評分均低于術前，且A組低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者疼痛評分對比[(±s)，分]

表3 兩組患者疼痛評分對比[(±s)，分]

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2.4 并發癥發生率

A組的并發癥發生率為4.88%，B組為24.32%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

LDH是骨科極為高發的病型之一，病因多是腰椎勞損，可使患者行動不便，腰椎嚴重疼痛[6-7]。手術治療的目的是消除疼痛，恢復腰椎的生理學結構。常規術式為FD，其屬于開放性手術，術野較廣闊，操作精準度高[8-9]。但手術的損傷性較大，在分離組織操作時常會損傷神經、黃韌帶和椎板等組織，不利于脊柱穩定，可能導致慢性腰痛[10-12]。該研究選取PTED術式，其操作原理為：經脊柱側方行穿刺處理，置入工作通道后使用魔鉆等器械完成椎間孔擴大成形手術，而后經椎間孔入路，將椎間盤突出組織切除，可保證脊柱穩定，保留健康組織的活力[13]。其優勢為：①切口小，可縮短術后康復周期；②不對椎間盤組織造成影響，可為椎間盤的穩定康復奠定基礎；③手術適應證廣泛，風險事件少，可提高患者的手術耐受度，減少術中應激反應[14]。

結果中，A組的手術耗時（52.35±2.11）min短于B組（84.65±2.09）min；術中失血量（13.45±2.85）mL少于B組（45.36±2.76）mL；切口長度（0.59±0.44）cm小于B組（3.24±0.51）cm；住 院 天 數 （5.58±0.71）d短 于B組（11.88±0.76）d（P＜0.05）。結果與宋恒[15]研究結果[實驗組的手術時間為（52.4±10.2）min，普通組為（86.7±12.7）min；實驗組的手術出血量為（14.2±4.3）mL，普通組為（44.7±7.4）mL；實驗組的切口長度為（0.5±0.3）cm，普通組為（3.2±1.5）cm；實驗組的住院時間為（5.1±2.2）d，普通組為（12.5±2.7）d，對比差異有統計學意義（P＜0.05）]基本一致。說明該研究的信度較高，具有實踐意義。表明PTED手術可縮短手術時間，減少機體損傷性和出血量，整體療效更佳。A組的腰椎功能恢復優良率（92.68%）高于B組（72.97%）；術后1個月疼痛評分（2.11±0.75）分低于B組（3.27±0.89）分；并發癥率（4.88%）低于B組（24.32%）（P＜0.05）。說明PTED手術可最大化恢復腰椎功能，且術后安全性更高[16-17]。

綜上所述，PTED手術可作為LDH患者的首選術式，其便利性強，治療預后佳。但由于腰椎組織具有相對復雜的生理學結構，因此在進行該術式操作時，需要經C型臂機引導，保證穿刺點的定位準確。術后可能伴有感染等多種并發癥，需要加強監測，接受護理服務，及時發現并發癥征兆。更為重要的是，術中會產生射線輻射，醫護人員應該進行自我防護。為提高該研究的實用價值，下一步可延長研究周期，分析年齡或是骨折程度等因素對于手術效果的影響，篩選手術的高危因素，進而優化手術方案。