人類作業模式下的作業治療在住院重性精神疾病康復中的應用

趙玉萍，劉 姍，李 艷

（云南省傳染病醫院心理衛生中心，昆明 650301）

重性精神障礙患者精神活動嚴重受損，導致認知、情感、意志、行為障礙。經藥物治療后常殘留陰性精神癥狀，而藥物治療對患者的陰性精神癥狀療效有限。有專家指出，非藥物康復措施對改善患者生活質量和社會功能方面具有積極意義〔1〕。在精神疾病康復治療中應用作業療法可促進患者精神疾病癥狀的改善，有利于患者生活能力的提升〔2〕。人類作業模式（MOHO）下的作業治療是為精神疾病患者提供生物-心理-社會范疇的全面康復訓練的訓練方法。代幣治療是一種通過發放代幣進行獎勵的機制，激勵患者參與活動的陽性強化治療措施。運用代幣獎酬，可明顯改善其精神癥狀，提高社會工作能力和生活質量〔3〕。本研究將MOHO下的作業治療應用于重性精神障礙康復治療中，通過對患者實施有針對性的系統作業治療、代幣治療，最大程度地保持改善患者的認知功能、社會功能，延緩精神衰退，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2019年3月在云南省傳染病醫院治療的40例重性精神疾病患者為研究對象，其中精神分裂癥31例，雙相情感障礙6例，腦外傷所致精神障礙3例，均符合ICD-10診斷標準。納入標準：①符合重性精神疾病標準，簡明精神病評定量表（BPRS）評分≥40分；②病情處于恢復期；③接受非典型抗精神病藥物治療。將40例患者按就診順序分組，奇數者入觀察組，偶數者入對照組，每組20例。研究對象均為男性，對照組：年齡24~59歲，平均年齡（45.1±7.8）歲；病程5~24年，平均病程（13.8±2.0）年；觀察組：年齡23~63歲，平均年齡（46.3±2.6）歲；病程4~25年，平均病程（14.3±1.3）年。兩組患者年齡、病程比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均按精神疾病診療規范給予藥物治療，對照組按照常規康復模式給予精神科常規護理，觀察組在此基礎上應用MOHO下作業治療，由康復治療師及康復護士實施作業治療及代幣治療。

1.2.1 實施步驟 兩組患者均以陰性癥狀量表（SANS）、護士觀察量表（NOSIE-30）、日常生活能力量表（ADL）進行精神狀態初評。觀察組在此基礎上應用MOHO相關量表及評估技術，全面評估患者的作業表現，加以非標準化評估項目：評估患者家庭背景、生活習慣、興趣愛好、教育背景、眼神接觸、語言交流、個人衛生，采用MOHO-ST量表對患者的職能動機、職能形式、溝通與互動技巧、處理技巧、動作技巧、環境影響6個維度進行統計評估，收集、整合患者有效的作業能力信息，發現患者的優勢與限制，全面獲取患者作業能力現況，有針對性地制定適宜的作業治療方案。

1.2.2 實施內容 康復治療師按照團體動力學理論的小組活動7個步驟：介紹、活動、分享、評價、處理、應用、概化為觀察組開展系列作業治療。開展的作業項目包括：日常生活能力訓練、工娛治療、游戲療法、緬懷治療、職業技能訓練、認知訓練；開展壓力管理、情緒處理、溝通技巧訓練、社交訓練。活動步驟：自我介紹、熱身游戲、康復活動、回顧、分享等7個步驟開展活動。康復治療師作為引領者對于患者的每一次表達或表現給予正向鼓勵，不指責患者語言表達及行為表現。活動頻次：每周2次，1 h∕次。每次活動前治療師根據患者作業能力、興趣愛好做出作業活動策劃，輔助康復護士在活動中觀察患者注意力、參與度、破壞性、是否有怪異行為，出現問題及時處理。在作業治療的基礎上輔以代幣治療，康復護士根據患者當日參與作業積極性、作業完成度給予相應的代幣，表現突出者給予額外代幣獎勵。本研究中，“開心淘樂”是代幣系統的延續，患者所持代幣將在每個月末的“開心淘樂”活動中得以兌換。患者可用所持有代幣換取期望的物品：零食、日用品或活動權限，如卡拉OK活動券、外出活動券、郊游券等。通過代幣激勵性的正向引導，使其能夠發揮內在動力，提高活動積極性，逐步糾正懶散、退縮的行為，最終達到改善生活自理能力和社會活動能力的目的。

1.3 觀察指標

1.3.1 量表類型 采用NOSIE-30、SANS、ADL對兩組患者在治療前、后進行評分，評分由經過培訓的康復治療師及康復護士評定。

1.3.2 觀察評定標準 SANS主要呈現陰性癥狀，評估時分為6級評分（0~5分），0分表示正常，5分表示嚴重，分值越高癥狀越重。NOSIE-30評定患者行為和社會能力，共7個因子：總積極因子包括社會能力、社會興趣、個人衛生；總消極因子包括精神病表現、易激惹、遲滯、抑郁，按出現頻率或程度計分（0~4分），分值計算均包含有總積極因素、總消極因素及病情整體評價得分項目，分值越高表明患者病情改善程度越高。ADL評估日常生活能力，評估分為4級（1~4分），1分表示完全可以自己做，4分表示根本無法做，分數越高表明功能下降程度越高，總分≥22分表明有明顯障礙。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計分析，計量資料以（xˉ±s）表示，檢驗水準a=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前：兩組SANS、ADL、NOSIE-30總積極因子得分和總消極因子得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后：SANS總分較治療前下降，觀察組SANS總分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；NOSIE-30較治療前總積極因子得分上升，總消極因子得分下降，觀察組積極因子得分明顯高于對照組，總消極因子得分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；ADL得分較治療前下降，觀察組ADL得分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1~2。

表1 治療前、后SANS評分比較（xˉ±s）

表2 治療前、后NOSIE-30和ADL評分比較（xˉ±s）

3 討論

本應用結果顯示，鑒于藥物治療對重性精神疾病患者退縮、懶散、意志減退等陰性癥狀療效有限，探索輔以積極的康復治療措施，以期改善陰性癥狀及患者社會適應能力，這與閆彥寧等〔4〕專家建議把精神心理疾病相關的作業治療及職業康復作為未來的工作重點的觀點相一致。有學者認為情緒管理對精神疾病患者增強康復信心具有積極作用〔5〕。本應用實施的作業治療方案，康復治療師開展以認識情緒、接納情緒、管理情緒的活動后，患者情緒管理能力得以提高，表現為情緒較前平穩，負性情緒出現頻率減少。活動中開展多感官刺激、體能訓練，通過柔和的燈光效果、放松的冥想音樂、溫暖真實的觸感給予患者視覺、聽覺、觸覺為主的感官刺激，穩定精神病患者緊張、焦慮、不安的情緒，本次應用中患者徘徊不安、情感平淡或遲鈍、思維活動貧乏、攻擊性語言、哭泣等異常行為有所下降。與陶平宇等〔6〕研究認為增加多感覺信息的反復刺激，可促進新的認知神經環路的確立，提高神經突觸的效率，從而促進患者的認知功能恢復相一致。對患者開展老物件回憶、緬懷婚嫁、我的青春等緬懷治療，增加了患者共鳴、存在感及幸福感。開展的工娛治療、手工制作、游戲療法，提高了患者的活動參與度，豐富了住院生活并提高患者對外界事物的興趣。能夠自我照顧是精神康復的重要指標，本次應用開展以保持自我清潔、病室環境整潔為主的日常生活能力訓練，患者日常洗漱、更衣、進食、整理床單元的主動性提高，日常生活能力提高。在精神分裂癥患者中應用顯示，患者主動性語言增多，言語交流及眼神接觸增多，思維貧乏改善，溝通互動技巧增強，退縮、懶散等殘留陰性癥狀和各項社會功能均得以改善。這與以往研究所示康復治療對精神分裂癥患者心理復原力具有顯著的促進作用相一致〔7〕。本應用在雙相情感障礙康復治療中顯示，通過采用認知功能訓練、情緒管理、壓力管理，矯正抑郁癥認知曲解，患者的興趣缺乏、社交孤立、自我評價過低癥狀減輕，自信心增強，抑郁及焦慮等不良情緒得以部分改善，可認為通過作業活動在抑郁癥的輔助治療上取得了較為顯著的療效〔8〕。本應用將作業治療與代幣治療相結合，通過實施代幣治療鞏固強化治療效果，有助于糾正慢性精神分裂癥患者退縮行為，改善陰性癥狀，促進社會功能康復〔9〕。本應用觀察組治療后SANS評分較治療前下降且分值低于對照組，NOSIE-30總積極因素分高于對照組，總消極因素分低于對照組，提示陰性癥狀改善，抑郁癥狀減輕。觀察組治療后ADL評分較治療前下降且分值低于對照組，顯示生活懶散、失理改善，日常生活自理能力得以提高，社會功能部分恢復。除應用量表評估外，治療后非標準化評估顯示：觀察組患者與康復治療師間的言語交流及眼神接觸增多，表達能力提高，面部表情較治療前豐富。

綜上所述，通過實施MOHO下的作業治療、代幣治療，可較好地提高患者參與活動積極性，調動患者的主觀能動性，喚醒患者對生活的熱情。經過治療，患者對周圍事物的興趣增高、生活自理能力提高，改善了長期住院重性精神疾病患者的生活質量，成為重性精神疾病患者提高生活自理能力回歸家庭和社會的橋梁與紐帶，對于重性精神疾病患者康復有較高的臨床應用價值。