基于行為安全理論的生產安全觸電事故原因歸類和統計研究

姚天雨

(深圳市城市公共安全技術研究院 廣東深圳 518046)

0 引言

生產安全事故常會造成人員傷亡及財產損失，使正常的生產經營活動被迫中斷，其信息統計及結果分析可作為企業防范事故、政府宏觀決策和學者專業研究的重要支撐，一直以來都是社會各界廣泛關注的焦點問題[1-2]。

生產安全事故發生后，政府相關部門依法依規開展事故調查、結果發布和統計上報等工作，學術界基于官方發布的信息和數據開展相關研究，包括對若干起生產安全事故的時間、空間和類型等基本特征開展統計研究[3-4]，以及針對企業一段時期內發生的生產安全事故或某一起具體生產安全事故的原因進行深入剖析[5-6]。觸電事故是《企業職工傷亡事故分類》(GB 6441—1986)中規定的事故類型之一，雖然造成群死群傷的重特大事故較少，但出現亡人事件的一般事故頻發，因此在辨析其本質規律的基礎上制定科學有效的事故防范對策事關企業職工的生命安危和經濟社會的和諧發展。鑒于此，筆者通過追溯2016—2018年深圳市84起生產安全觸電事故案例，使用基于行為安全理論的事故致因“2-4”模型，對事故案例組織內部的直接、間接和根本原因進行歸類、統計和分析，以期為事故預防策略制定和安全培訓內容設計等工作提供全面且實際的理論參考。

1 理論基礎

行為安全理論(behavior-based safety，BBS)產生于1978年，之后逐漸完善形成了一套解決職工不安全行為相關問題的理論和方法。事故致因“2-4”模型[7]正是基于行為安全理論建立的現代事故致因鏈，已被廣泛應用于煤礦、消防和建筑等領域的事故研究[8-9]。該模型認為導致事故發生的組織內部原因可分為“2個層面，4個階段”的行為失控，即組織層面和個人層面，細分為組織指導行為、組織運行行為、個人習慣性行為和個人一次性行為等4個階段，分別對應導致事故發生的根源原因(安全文化缺欠)、根本原因(安全管理體系缺欠)、間接原因(安全知識不足、安全意識不高和安全習慣不佳)和直接原因(人的不安全動作和物的不安全狀態)。事故致因“2-4”模型能明晰導致事故發生的組織內部原因分類及相互關系，故筆者以其作為理論基礎開展生產安全觸電事故原因歸類和統計研究，具體如圖1所示。

圖1 事故致因“2-4”模型

2 研究對象

深圳市是中國改革開放后的第一個經濟特區，人口眾多，經濟繁榮，生產安全形勢也較為嚴峻。2016—2018年深圳市發生生產安全事故1 268起，死亡人數1 304人，其中觸電事故的死亡人數僅次于高處墜落事故。為了得到真實可靠的生產安全觸電事故原因信息，筆者收集2016—2018年深圳市84起真實生產安全觸電事故案例作為研究樣本，事故詳細資料分別獲取自深圳市各區(新區)政府網站公布的事故調查報告。

初步研究發現，在84起生產安全觸電事故案例中，間接接觸電擊事故共49起，占樣本總數的58.33%；低(電)壓觸電事故共79起，占樣本總數的94.05%；涉及電工作業等特種作業的觸電事故共53起，占樣本總數的63.10%；每起生產安全觸電事故平均死亡人數1人，平均直接經濟損失88.1萬元。此外，生產安全觸電事故的發生具有明顯的季節特征，深圳市雨季(4—9月)高溫潮濕導致生產安全觸電事故高發頻發，月度分布如圖2所示。

圖2 深圳市生產安全觸電事故月度分布

3 事故原因歸類和統計

生產安全觸電事故中涉及的人員既包括操作人員等事故直接引發者，也包括管理人員等其他事故相關人員。基于上述原則，結合生產安全觸電事故的基本特征，利用事故致因“2-4”模型識別各類事故致因在生產安全觸電事故中的具體表現形式，并統計其發生頻次。值得注意的是，雖然事故發生的根源原因是組織安全文化缺欠[10]，但由于從官方公布的一般生產安全觸電事故調查報告中難以全面提取涉及組織安全文化元素[11]的相關信息，故筆者只對導致生產安全觸電事故發生的直接原因、間接原因和根本原因進行統計研究。

3.1 直接原因分析

引發當次事故或與當次事故有重要關系的不安全動作和不安全物態是導致事故發生的直接原因[10]。在84起生產安全觸電事故案例中，操作人員的不安全動作可分為5類情況，其中未正確穿戴勞動保護用品、冒險帶電作業和不具備特種作業資格等3類不安全動作容易出現，分別占樣本總數的67.86%、57.14%和44.05%，具體統計如表1所示。對操作人員不具備特種作業資格進行進一步統計，發現存在操作人員沒有取得特種作業操作證和使用虛假特種作業操作證等2類情況，分別在33起和4起生產安全觸電事故中出現，占樣本總數的39.29%和4.76%。

表1 操作人員不安全動作統計

在84起生產安全觸電事故案例中，管理人員的不安全動作可分為7類情況，其中安全教育培訓欠缺、現場安全監護缺欠和安全技術交底缺欠等3類不安全動作容易出現，分別占樣本總數的86.90%、83.33%和73.81%，具體統計如表2所示。對管理人員未配備合格生產工具進行進一步統計，發現存在未配備合格勞動保護用品和未配備合格生產設備設施等2類情況，分別在54起和14起生產安全觸電事故中出現，占樣本總數的64.29%和16.67%。

表2 管理人員不安全動作統計

在84起生產安全觸電事故案例中，有13起事故的發生過程中沒有不安全物態存在，完全由人的不安全動作引發。經過進一步歸類和統計，在剩余71起生產安全觸電事故案例中，存在5類不安全物態，其中安全防護裝置缺失、生產設備設施缺陷和作業現場環境不良等3類不安全物態容易出現，分別占樣本總數的53.57%、34.52%和30.95%，具體統計如表3所示。對安全防護裝置缺失進行進一步統計，發現存在漏電保護裝置缺失和沒有連接保護地線等2類情況，分別在36起和19起生產安全觸電事故中出現，占樣本總數的42.86%和22.62%；對作業現場環境不良進行進一步統計，發現存在作業現場昏暗逼仄和作業現場有漏電點等2類情況，分別在26起和19起生產安全觸電事故中出現，占樣本總數的30.95%和22.62%。

表3 不安全物態統計

管理人員存在沒有及時制止操作人員的違章操作行為(現場安全監護缺欠)、沒有為操作人員提供合格的勞動保護用品和生產設備設施(未配備合格生產工具)、對生產經營活動現場存在的安全隱患排查整改不到位(隱患排查整改缺欠)等不安全動作，在客觀上導致操作人員出現沒有正確穿戴絕緣手套等合格的勞動保護用品(未正確穿戴勞動保護用品)、作業前沒有進行斷電或確認斷電(冒險帶電作業)等不安全動作，以及涉事電路中沒有安裝漏電保護裝置或連接保護地線(安全保護裝置缺失)等不安全物態存在，進而直接引發生產安全觸電事故。

3.2 間接原因分析

操作人員和管理人員的安全知識不足、安全意識不高和安全習慣不佳是導致事故發生的間接原因[10]。筆者通過對上述人員不安全動作的邏輯進行分析得到導致事故發生的間接原因。在84起生產安全觸電事故案例中，存在操作人員安全知識不足75起，安全意識不高75起，安全習慣不佳43起，分別占樣本總數的89.29%、89.29%和51.19%；存在管理人員安全知識不足76起，安全意識不高76起，安全習慣不佳61起，分別占樣本總數的90.48%、90.48%和72.62%。

管理人員和操作人員的安全知識不足是普遍存在的現象，致使安全知識對事故相關人員不安全行為的控制能力大大減弱，具體表現為管理人員的管理安全知識嚴重不足導致其沒有意識到安全生產的重要性并形成了違章指揮習慣，操作人員作業安全知識嚴重不足導致其沒有意識到違章操作的危險性并形成了違章操作習慣。

3.3 根本原因分析

組織安全管理體系缺欠是導致事故發生的根本原因[11]。在84起生產安全觸電事故案例中涉及的組織安全管理體系缺欠可分為4類情況，其中安全管理規章制度缺欠在每起生產安全觸電事故中均存在，具體統計如表4所示。對安全管理規章制度缺欠進行進一步統計，發現存在6類不同情況，其中安全教育培訓制度缺欠、現場安全監護制度缺欠和安全投入制度缺欠等3類情況容易出現，分別在73起、72起和68起生產安全觸電事故中出現，占樣本總數的86.90%、85.71%和80.95%，具體統計如表5所示。

表4 組織安全管理體系缺欠統計

表5 安全管理規章制度缺欠統計

安全管理規章制度缺欠或未落實，特別是安全教育培訓、現場安全監護和安全技術交底等制度，將導致事故相關人員缺乏必要的安全教育培訓和指導督促，致使其安全知識較為匱乏而引發不安全動作，進而不能有效制定并執行安全投入和隱患排查整改等制度而導致不安全物態出現，直至生產安全觸電事故發生。

4 結論

本文對2016—2018年深圳市84起真實生產安全觸電事故的組織內部原因進行歸類和統計，得到如下結論：

(1)在直接原因方面，事故相關人員的不安全動作可分為12類情況，其中未正確穿戴勞動保護用品(占比67.86%)是操作人員最易出現的不安全動作，安全教育培訓缺欠(占比86.90%)是管理人員最易出現的不安全動作；不安全物態可分為5類情況，其中安全保護裝置缺失(占比53.57%)是最易出現的不安全物態。

(2)在間接原因方面，操作人員安全知識不足(占比89.29%)、安全意識不高(占比89.29%)、安全習慣不佳(占比51.19%)和管理人員安全知識不足(占比90.48%)、安全意識不高(占比90.48%)、安全習慣不佳(占比72.62%)是普遍存在的現象。

(3)在根本原因方面，組織安全管理體系缺欠可分為4類情況，并且所有事故均存在組織安全管理規章制度缺欠現象，其中安全教育培訓制度缺欠(占比86.90%)最易出現，制定完善并充分落實組織安全管理規章制度體系是預防生產安全觸電事故發生的根本對策。

同時，開展組織安全文化建設可以有效避免事故預防中“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的組織“近視”行為。因此，事故調查人員在開展生產安全事故調查的過程中，也應關注組織安全文化建設情況，以便對事故的發生原因進行更為深入的研究，從而制定科學全面的事故預防對策，從根源上消除事故隱患，有效避免類似事故發生。

另外，在84起生產安全觸電事故中有58起涉及發包承包工程項目行為，占樣本總數的69.05%。本文只針對工程項目實際承包方的安全管理進行了分析，為了更加全面地預防生產安全觸電事故發生，下一步需加強對發包方、政府監管方等其他事故相關方的組織安全行為研究。