132例細菌性肝膿腫患者的臨床特征及診治情況分析

李雅琳，王曉兵，曹 娟

（南京醫科大學附屬無錫人民醫院感染性疾病科，江蘇 無錫 214023）

細菌性肝膿腫是指化膿性細菌通過各種途徑侵入肝臟后引起的肝內繼發性化膿性病變。此病具有發病急、進展快及危害大等特點，若治療不及時可導致患者發生敗血癥或膿毒血癥。近年來隨著影像學診斷技術及各種治療手段的發展和完善，細菌性肝膿腫的致死率有所下降，但由于免疫功能受損人群的增多及抗生素的廣泛使用，使得此病的發病率逐年升高[1]。對此病患者的病情進行早診斷、早治療是改善其預后的關鍵。本文主要是對132 例細菌性肝膿腫患者的臨床特征及診治情況進行分析和總結。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2018 年1 月至2019 年10 月期間我院收治的132例細菌性肝膿腫患者作為研究對象。其病情均符合細菌性肝膿腫的診斷標準，且均自愿參與本研究。其中，排除年齡＜18 歲、病歷資料缺失或中途退出本研究的患者。

1.2 方法

對這些患者的病歷資料進行回顧性研究，分析并總結其臨床特征及診治情況。患者的病歷資料包括其一般情況（性別、年齡、住院的時間）、臨床表現、有無合并癥、進行實驗室檢查的結果、影像學表現、病原學特點、治療方法及臨床療效等。用痊愈、好轉和無效評估患者的療效。痊愈：治療后患者的癥狀和體征完全消失，其肝臟內的膿腫腔消失。好轉：治療后患者的癥狀和體征明顯減輕，其肝臟內的膿腫腔縮小≥50%。無效：治療后患者的癥狀和體征未減輕，其肝臟內的膿腫腔縮小＜50% 或增大。總有效率=（痊愈例數+顯效例數）/ 總例數×100%。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2 檢驗，計量資料用± s表示，用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 這132 例患者性別、年齡的分布情況及住院的時間

在這132 例患者中，有男性患者92 例，女性患者40 例，男女患者的比例為2.3:1 ；其年齡為41 ～85 歲，平均年齡為（60.83±15.23）歲，其住院的平均時間為（14.34±7.82）d。

2.2 這132 例患者的臨床表現

在這132 例患者中，有78 例（占59.1%）患者因出現畏寒、發熱及右上腹部不適的癥狀就診，有43 例（占32.6%）患者因出現畏寒、發熱的癥狀就診，有8 例（占6.1%）患者因出現右上腹不適的癥狀就診，有少數患者因出現惡心、嘔吐、黃疸、腹水等癥狀和體征就診。

2.3 這132 例患者存在合并癥的情況

在這132 例患者中，合并有膽道系統疾病（包括膽囊結石、膽囊炎、膽管炎、膽道惡性腫瘤等）的患者有70 例（占53%），合并有2 型糖尿病的患者有42 例（占31.8%），合并有高血壓的患者有22 例（占16.7%），合并有惡性腫瘤的患者有4 例（占3%）。

2.4 對這132 例患者進行實驗室檢查的結果

對這132 例患者進行實驗室檢查的結果顯示，其血清C 反應蛋白（CRP） 的水平均升高， 平均值為（128.45±67.74）mg/L；其中有84 例（占63.6%）患者的白細胞計數升高，平均值為（13.42±5.39）×109/L；其中有100 例（占75.8%）患者的中性粒細胞百分比升高，有65 例（占49.2%）患者血清谷丙轉氨酶的水平升高；其血清白蛋白的平均水平為（29.66±5.40）g/L。

2.5 這132 例患者中合并與未合并2 型糖尿病患者血生化指標的比較

在這132 例患者中，合并有2 型糖尿病的患者（42 例）平均的中性粒細胞百分比為（76.41±5.64）%，未合并有2 型糖尿病的患者（90 例）平均的中性粒細胞百分比為（68.36±5.01）%，二者相比差異有統計學意義（t=5.106，P=0.014）；合并有2 型糖尿病的患者血清白蛋白的平均水平為（24.85±4.27）g/L，未合并有2 型糖尿病的患者血清白蛋白的平均水平為（32.60±5.93）g/L，二者相比差異有統計學意義（t=2.262，P=0.025）。

2.6 這132 例患者的影像學表現

對這132 例患者進行肝臟彩超檢查的結果顯示，其中有91 例（占68.9%）患者的肝膿腫位于肝右葉，有32例（占24.2%）患者的肝膿腫位于肝左葉，肝左葉和肝右葉均存在膿腫的患者有9 例（占6.8%）；其中單發性肝膿腫患者有117 例（占88.6%），多發性肝膿腫患者有15 例（占11.4%）；其中肝膿腫直徑≥5 cm 的患者有112 例（占84.8%），肝膿腫直徑＜5 cm 的患者有20 例（占15.2%）。詳見表1。

表1 這132 例患者的影像學表現[例（%）]

2.7 這132 例患者肝膿腫的病原學特點

在這132 例患者中，接受膿液培養的患者有108 例，接受血液培養的患者有67 例（1 例患者可同時接受膿液培養和血液培養）。對108 例患者進行膿液培養共分離出73株（占67.6%）病原菌，其中分離出肺炎克雷伯菌66 株（占61.1%），分離出屎腸球菌2 株（占1.9%），分離出星座鏈球菌、咽峽炎鏈球菌、大腸埃希菌、微桿菌和彭氏變形桿菌各1 株（各占0.9%）。對67 例患者進行血液培養共分離出6 株（占9%）病原菌，其中分離出肺炎克雷伯桿菌4 株（占6%），分離出人葡萄球菌和托爾豪特鏈球菌各1 株（各占1.5%）。詳見表2。在這132 例患者中，有2 例患者接受膿液培養和血液培養均分離出肺炎克雷伯菌。

表2 這132 例患者肝膿腫的病原學特點[株（%）]

2.8 對這132 例患者進行治療的方法及臨床療效

對這132 例患者中的19 例（ 占14.4%） 患者單純采用抗生素進行治療，治療后其住院的平均時間為（15.21±6.22）d。對其中的113 例（占85.6%）患者采用抗生素聯合超聲引導下經皮肝膿腫穿刺置管引流術進行治療，治療后其住院的平均時間為（14.20±8.07）d。對患者進行抗菌治療的方案主要是經驗性選用β- 內酰胺類抗生素（主要為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、拉氧頭孢、頭孢匹胺等）聯合喹諾酮類抗生素或氨基糖苷類抗生素進行治療，針對其中部分重癥患者采用碳青霉稀類抗生素進行治療。治療后，其中治療效果為痊愈、好轉和無效的患者分別有38 例（占28.8%）、92 例（占69.7%）和2 例（占1.5%，其中有1 例患者因合并有感染性休克而導致治療無效，有1 例患者因合并有肝癌而導致治療無效），其治療的總有效率為98.5%。

3 討論

本研究的結果顯示，細菌性肝膿腫好發于中老年男性群體中，這與國內其他文獻[2-3]的報道基本一致。此病患者的臨床表現主要是畏寒、發熱及右上腹部不適，其他癥狀不典型，故臨床上對因出現此類癥狀而就診的患者需警惕其發生肝膿腫。本研究中有53% 的患者合并有膽道系統疾病，這與Shi 等[4]的報道相符。發生膽道系統疾病（如膽石癥、膽管炎、膽道腫瘤等）可引起膽總管狹窄、膽汁引流不暢，使膽道內的壓力增高，導致細菌逆行進入肝臟，進而可引起肝臟感染。本研究中有31.8% 的患者合并有糖尿病。有報道稱，糖尿病是引起細菌性肝膿腫的獨立危險因素[2]。筆者認為，糖尿病患者易發生細菌性肝膿腫的原因可能是血糖水平長期升高會導致其免疫力下降，使其血管內皮受損，細菌易通過腸黏膜屏障進入其血液循環，加之高血糖環境有利于細菌的繁殖。畢文俊等[5]研究發現，在隱源性肝膿腫患者中，有25% 左右的患者合并有糖尿病。本研究的結果顯示，這132 例患者普遍存在血清CRP、谷丙轉氨酶、白細胞計數、中性粒細胞百分比升高及血清白蛋白水平降低的情況。這與國內多數文獻報道的結果一致。本研究中對這132 例患者進行膿液培養的陽性檢出率為67.6%，進行血液培養的陽性檢出率9%。這提醒我們在對細菌性肝膿腫患者進行診治時應盡早對其實施膿液培養，以提高其病原菌的檢出率。本研究中這132 例患者感染的病原菌多為肺炎克雷伯菌，這與Wang[6]、陳帆等[7]的研究結果基本一致。肺炎克雷伯菌是人體腸道內的正常定植菌，可機會性突破腸黏膜屏障而引起肝臟感染，但其具體的致病機制尚有待進一步研究。 本研究中膿腫位于肝右葉的患者有91 例（占68.9%），這與Chou 等[8]的研究結果相符。究其原因可能是人體的右肝管較短、肝右葉體積較大。目前臨床上主要是采用肝臟彩超檢查診斷細菌性肝膿腫。進行肝臟彩超檢查可對肝膿腫進行定性診斷，且能描述膿腫的大小、數量、部位、是否液化等，還可動態觀察膿腫的變化。對于膿腫直徑＞5 cm、發生液化且所在部位適宜穿刺的細菌性肝膿腫患者來說，采用抗生素聯合超聲引導下經皮肝膿腫穿刺置管引流術對其進行治療可取得良好的效果。對于膿腫腔較小且尚未發生液化的細菌性肝膿腫患者來說，只能單純采用抗生素對其進行治療，無法對其實施超聲引導下經皮肝膿腫穿刺置管引流術。在對此類患者進行抗菌治療時，初期建議選擇對肺炎克雷伯菌具有良好抗菌活性的β-內酰胺類抗生素、氨基糖苷類抗生素等對其進行治療，后期可根據藥敏試驗的結果選擇敏感、窄譜的抗生素對其進行治療。對于膿腫腔較大、有多個病灶、病灶位置較深或毗鄰膈肌、進行經皮肝穿刺風險較大的細菌性肝膿腫患者，建議對其進行開放性手術[5]。

綜上所述，中老年男性、合并有膽道系統疾病或2 型糖尿病的患者是細菌性肝膿腫的高發人群。此病患者的臨床表現主要是畏寒、發熱、右上腹部不適，其感染的病原菌多為肺炎克雷伯菌，對其進行抗菌治療和超聲引導下經皮肝膿腫穿刺置管引流術后其預后良好。