多囊卵巢綜合征使用短效口服避孕藥治療1例報(bào)道

李莉，李景環(huán)，康楷

(深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院，深圳 518019)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)又稱Stein-Leventhal綜合征，由Stein 和Leventhal于1935年首次報(bào)道[1]，是育齡女性最常見的內(nèi)分泌代謝疾病，發(fā)病率約為5%～10%[2]，其確切病因尚不清楚，可能是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起。其常見的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變等，可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常，是2型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素[3-4]。

一、病例資料

圖1 患者面部可見痤瘡

患者，女，31歲，因“月經(jīng)紊亂2年余，備孕未孕近2年”就診。既往月經(jīng)欠規(guī)律，13歲初潮，5 d/20～45 d，周期偶有3個(gè)月，無(wú)痛經(jīng)。23歲結(jié)婚，愛人體健，孕1產(chǎn)0，夫妻感情和睦。患者于2017年下半年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重增加(增幅5 kg)，同時(shí)出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，量中，面部及背部出現(xiàn)痤瘡，使用局部藥物治療后效果欠佳；2018年自然懷孕，孕8周時(shí)胚胎停育，未查出明顯病因。此后未避孕，至今未孕。患者否認(rèn)既往特殊病史。2019年9月來(lái)我院就診，一般檢查：體重73.5 kg，身高159 mm，體重指數(shù)(BMI)29.1 kg/m2；血清性激素水平檢測(cè)示：雌二醇(E2)208.62 pmlo/L，卵泡刺激素(FSH)4.63 U/L，黃體生成素(LH)10.20 U/L，孕酮(P)0.38 U/L，催乳素(PRL)103.0 U/L，睪酮(T)0.66 ng/ml。考慮PCOS，給予短效口服避孕藥(COC)屈螺酮炔雌醇(優(yōu)思悅，拜耳，德國(guó))3盒口服(按照說(shuō)明書服用)，二甲雙胍(中美上海施貴寶)0.25 g，2次/d×3月，囑減體重。后因不可控原因自行停藥。于2020年5月7日再次來(lái)院，末次月經(jīng)(LMP)2020年5月5日，前次月經(jīng)(PMP)2020年3月28日。此次來(lái)院時(shí)體重70.5 kg。體格檢查：脂肪百分比(%)：37.4；血壓：120/80 mm/Hg，心率78次/min，呼吸20次/min；面部及背部可見痤瘡(圖2)，中度Ⅰ級(jí)，喉結(jié)相對(duì)明顯(圖1)；八字唇毛較旺盛；雙乳暈處可見左側(cè)長(zhǎng)毛1根，右側(cè)4根(圖3)；下腹部及腿部毛發(fā)濃密(圖4)，腰腹部脂肪堆積明顯。專科檢查：陰蒂大小正常，子宮及雙附件無(wú)明顯異常。輔助檢查：2020年5月15日行陰道B超示：子宮前位，大小約45 mm×35 mm×34 mm，內(nèi)膜厚8 mm，肌層回聲欠均勻，雙側(cè)卵巢呈多囊樣聲像，直徑2～9 mm的卵泡數(shù)>12個(gè)(圖5)。血清性激素水平檢測(cè)示：E2113.46 pmol/L，F(xiàn)SH 4.93 U/L，LH 10.57 U/L，P 0.10 U/L，PRL 149.3 U/L，T 0.47 ng/ml。空腹血糖(FBG)4.6 mmol/L；肝腎血脂生化全套示：甘油三酯1.2 mmol/L，總膽固醇4.3 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.18 mmol/L，空腹胰島素155.9 pmol/L，硫酸脫氫表雄酮291.8 μg/dl。初步診斷：(1)多囊卵巢綜合征；(2)高雄血癥；(3)繼發(fā)不孕；(4)超重。

圖2 患者喉結(jié)相對(duì)明顯

圖3 患者右側(cè)乳房可見4根長(zhǎng)毛

圖4 患者腿部毛發(fā)濃密

圖5 陰道彩超示患者雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變

二、討論

PCOS是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂疾病；高雄激素是PCOS的基本特征，PCOS患者高雄激素發(fā)生率超過(guò)80%。本例患者有體重增加、月經(jīng)不規(guī)律及不孕的病史，體檢有肥胖、痤瘡、喉結(jié)及多毛的臨床表現(xiàn)，輔助檢查提示有高雄血癥、卵巢呈多囊改變等異常表現(xiàn)。根據(jù)2018年多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南[5]推薦的PCOS規(guī)范化診斷流程：(1)不規(guī)律月經(jīng)周期+臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查+高雄+排除其他疾病如慢性活動(dòng)性肝炎、庫(kù)欣綜合征、腎上腺腫瘤等。(2)如果只存在不規(guī)律月經(jīng)周期或高雄激素：成人患者，進(jìn)行超聲檢查判斷是否存在多囊卵巢(PCOM)，如果存在并排除其他病因，可以確診；不推薦青春期患者進(jìn)行超聲檢查，如考慮她們存在PCOS風(fēng)險(xiǎn)，建議排除其他疾病之后進(jìn)行再次評(píng)估。

對(duì)于確診的PCOS患者，建議遵循PCOS的長(zhǎng)期管理：緩解臨床癥狀；解決生育問(wèn)題；維護(hù)健康；提高生命質(zhì)量綜合治療方案。

按照2018年多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南推薦，生活方式干預(yù)是PCOS患者首選的基礎(chǔ)措施。生活方式干預(yù)包括合理營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)減重等。因此囑患者除了調(diào)整生活方式外，同時(shí)給予藥物治療調(diào)整月經(jīng)周期，如COC和二甲雙胍聯(lián)合治療。本病例應(yīng)用的COC是屈螺酮炔雌醇，每片含炔雌醇0.02 mg和屈螺酮3 mg，可以有效降低體內(nèi)雄激素水平，改善雄激素體征。其原理為：(1)口服COC通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌；(2)增加血漿性激素結(jié)合球蛋白水平，從而降低血中游離雄激素水平，緩解多毛癥狀。

有大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示中國(guó)的PCOS患者占生育年齡婦女約5.6%[6]。但PCOS在各地區(qū)發(fā)病率不均，約為5.1%～7.2%；約占無(wú)排卵性不孕的75%[7]。高雄激素可引起PCOS患者及其子代的生殖功能障礙[8]，這可能因?yàn)楦咝奂に乜梢源龠M(jìn)顆粒細(xì)胞提早黃體化，生長(zhǎng)因子分泌失調(diào)，從而干擾卵泡內(nèi)環(huán)境，影響卵母細(xì)胞成熟。高雄激素通過(guò)子宮內(nèi)膜雄激素受體(AR)抑制腎母細(xì)胞瘤抑制基因(WT1)在著床期的表達(dá)，從而影響子宮內(nèi)膜分化及受精卵著床，導(dǎo)致不孕[9]。本病例使用優(yōu)思悅治療3個(gè)月后，糾正了高雄激素血癥以及由于LH異常釋放引起的內(nèi)分泌紊亂，從而改善了患者高雄激素的臨床癥狀，對(duì)PCOS治療起到了一定臨床效果。本病例下一步擬口服來(lái)曲唑促排卵治療，同時(shí)建議合理營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)持續(xù)減肥進(jìn)行綜合干預(yù)。

綜上，從本病例的診療經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，PCOS治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。需要對(duì)此類患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理，納入隨訪體系后，對(duì)其生活方式的干預(yù)應(yīng)貫穿整個(gè)診療過(guò)程；解決生育問(wèn)題后，仍應(yīng)囑患者定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)代謝指標(biāo)，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

專家點(diǎn)評(píng)(古健)：PCOS是常見的內(nèi)分泌疾病，根據(jù)PCOS鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)診斷雖然不難，但臨床上常出現(xiàn)漏診情況(主要是高雄的漏診)；另外治療不規(guī)范、缺乏長(zhǎng)期管理的理念也常見。李莉教授通過(guò)這個(gè)病例，展示了如何應(yīng)用《2018年P(guān)COS國(guó)際循證醫(yī)學(xué)診治指南》規(guī)范地診斷PCOS，通過(guò)形象的圖片資料強(qiáng)調(diào)了如何對(duì)多毛、痤瘡等高雄臨床表現(xiàn)進(jìn)行規(guī)范診斷和評(píng)分，這樣可大大地減少PCOS的漏診率。在治療方面，該病例提示PCOS患者如果不進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范的管理，會(huì)出現(xiàn)體重增加、月經(jīng)紊亂和不孕等一系列問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)了體重管理及COC抗雄治療的重要性。如果患者有生育要求，助孕前3～6個(gè)月短期應(yīng)用二甲雙胍及低劑量COC有利于提高妊娠率及減少妊娠并發(fā)癥。該病例診治規(guī)范，值得臨床醫(yī)師借鑒。