男性染色體Yqh-對體外受精-胚胎移植妊娠結局和新生兒健康情況的影響*

范麗娟 張 洲 屈鵬飛，2**

1. 西北婦女兒童醫院生殖中心（陜西西安 710003）；2. 西北婦女兒童醫院轉化醫學中心（陜西西安 710061）

Y 染色體是人類最小的染色體， 在男性性別分化和精子發生中起重要作用[1-2]。 Y 染色體長臂大部分由異染色質組成，容易發生長度變異[3-4]。 Y 染色體長臂末端的異染色質區長度減少(Yqh-)是臨床較常見的男性染色體結構變異， 長期以來被認為是一種正常的多態現象， 沒有任何的功能和表型。 隨著分子生物學的發展，越來越多的學者認為與正常生育男性相比，不育男性Y 染色體變異的發生率更高， 這表明這些變異可能與不孕不育有關，不應該被忽視[5-8]。 體外受精-胚胎移植 （in vitro fertilization intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）助孕技術已經成為治療不育不孕的重要方法。 過去一直認為Yqh-是正常的染色體多態性變異，Yqh- 不影響IVF/ICSI-ET 妊娠結局。 但近期也有研究報道Yqh-可能會降低IVF 臨床妊娠率，但對ICSI 影響較小。 目前尚無Yqh-對子代健康情況影響的研究。

因此，我們對接受IVF/ICSI 治療中的Yqh- 攜帶者和染色體正常者妊娠結局和新生兒健康情況進行回顧性分析，以便為Yqh-患者提高更準確的IVF/ICSI 治療前咨詢和治療。

資料和方法

一、一般資料

研究納入2014 年1 月至2017 年12 月就診于西北婦女兒童醫院生殖醫學中心，接受IVF/ICSI-ET 助孕的患者。 納入條件為所有周期均為第一次治療周期，夫妻雙方年齡均小于40 歲；女方促排卵方案為GnRH-a 降調節方案、短方案和拮抗劑方案；夫妻雙方均進行染色體核型檢測， 排除夫妻雙方合并其它性染色體或常染色體異常病例； 所有患者進行助孕治療前均經過詳細的一般情況、體格、內分泌及遺傳學檢查和至少兩次精液分析。 具有嚴重生殖系統異常的患者，如嚴重的子宮內膜異位癥、重度精索靜脈曲張、隱睪癥等均被排除在研究之外。 重度少精子癥（精子計數＜5×106活動精子/ml）和無精癥患者均要進行Y 染色微缺失的檢查，具有Y 染色微缺失的男性也被排除在研究之外。 排除供精治療周期和微刺激促排卵周期、 黃體期促排卵周期和高孕激素狀態促排卵周期。

二、研究方法

（一）染色體核型分析

抽取外周血淋巴細胞培養后行標準G 顯帶分析染色體核型。 計數20 個細胞中期分裂相，分析5 個核型，異常者加倍計數、分析。 按照《人類細胞遺傳學國際命名制（ISCN，2009）》進行核型描述及診斷[9],以Y 染色體長臂異染色質長度減少定義為Yqh-。

（二）精液常規分析與體外受精方式選擇

所有禁欲2～7 d， 在取精室手淫取精后立即送檢。按照WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》第5 版行精液分析和選擇體外受精方式[10]。 精子濃度分析：如果精液濃度在(2～50)×106/mL 范圍內使用計算機輔助精子分析（computer-added sperm analysis，CASA）儀分析精子濃度， 高于50×106/mL 的樣本， 經過稀釋后采用CASA 分析儀計數精子濃度。

（三）促排卵治療與胚胎移植

當2/3 以上優勢卵泡直徑發育至17 mm 時用重組hCG（默克雪蘭諾，意大利）或人源hCG（麗珠，中國）扳機。 34～36 h 后，在陰道B 超引導下經陰道穿刺負壓抽吸取卵術，記錄獲卵數。 女方取卵當日，男方取精。 根據女方年齡、身體條件、獲卵數、性激素水平、子宮內膜厚度和胚胎級別等因素決定在取卵后第3 天（或第5 天）進行胚胎（或囊胚）移植。黃體支持方案為取卵日開始每日肌肉注射黃體60 mg,同時每日口服地屈孕酮20 mg。 胚胎移植后第14 天（或囊胚移植后第12 天）測血hCG。胚胎移植后第28 天（或囊胚移植后第26 天）行盆腔超聲檢測，B 超下見孕囊即為臨床妊娠。孕11 周停止黃體支持。 隨訪期限為嬰兒出生后l 年。

（四）IVF/ICSI-ET 結果觀察

本研究主要觀察指標為臨床妊娠率、 活產率和新生兒出生狀況。其中臨床妊娠率＝妊娠周期數/移植周期數×100%； 活產率＝活產周期數/新鮮移植周期數×100%； 出生缺陷率＝出生缺陷嬰兒數/ 活產嬰兒數×100%；隨訪期限為嬰兒出生后一年。次要觀察指標包括精液質量、正常受精率、卵裂率、優胚率、hCG陽性率和新生兒性別比例。 IVF 正常受精率=D1 出現2PN 卵子數/IVF 加精卵子總數×100%；ICSI 正常受精率=D1 出現2PN 卵子數/注射MII 卵子總數×100%；卵裂率=卵裂胚胎數/受精卵子數×100%； 我中心優質胚胎標準：在正常受精的前提下，D3 胚胎細胞數7～9， 碎片率＜20%，評分≥2 分的胚胎[11]；hCG 陽性率=hCG陽性周期數/移植周期數×100%。

三、統計學分析

計量數據采用均數±標準差表示，計數資料采用率表示。 計量資料的組間比較采用t 檢驗，不滿足正態性和方差齊性則采用秩和檢驗。 計數資料的組間比較采用卡方檢驗，不滿足卡方檢驗條件時采用Fisher 檢驗。采用單因素和多因素的廣義線性模型和Logistic 回歸分析組間精子質量和妊娠結局的差異。 檢驗水準設定為α=0.05。 所有統計分析采用SPSS23.0 進行分析。

結 果

一、一般情況

本研究共納入1491 對夫婦，其中Yqh-30 例，對照組1461 例。 將所有研究對象根據體外受精方式不同分為IVF 治療周期和ICSI 治療周期。 在IVF 治療周期和ICSI 治療周期中，Yqh-組和對照組夫妻雙方年齡、女方BMI、女方基礎FSH、移植前子宮內膜厚度、扳機日血清孕酮和獲卵數無統計學差異（P＞0.05）。

表1 IVF 治療周期和ICSI 治療周期兩組患者一般情況比較（±s）

表1 IVF 治療周期和ICSI 治療周期兩組患者一般情況比較（±s）

?變量 IVF 治療周期 ICSI 治療周期Yqh-（n=15） 對照組（n=817） P Yqh-（n=15） 對照組（n=644） P男方年齡 32.00±3.64 31.47±3.66 0.580 30.60±1.68 30.56±3.62 0.930女方年齡 29.40±3.36 29.73±3.36 0.699 28.00±1.46 28.67±3.42 0.448女方BMI 21.28±1.40 21.59±1.87 0.532 22.24±1.10 21.41±1.90 0.095基礎FSH 6.13±1.38 6.71±1.88 0.236 6.31±1.55 6.72±1.83 0.389移植前內膜厚度 12.12±3.57 11.64±2.10 0.390 13.28±3.61 11.96±2.09 0.181扳機日血清孕酮 1.51±0.21 1.29±0.65 1.191 1.17±0.35 1.13±0.38 0.663獲卵數 13.00±5.51 12.59±5.86 0.790 14.20±3.61 13.13±6.09 0.283

二、精液質量和受精情況比較

在IVF 治療周期中，Yqh- 組精子濃度顯著低于對照 組 （43.35±36.40 vs 62.67±36.01，β=-19.329，95%CI=-37.737～-0.920，P=0.040）、 活 力 （37.39 ±20.51vs58.45±22.62，β=-21.054，95%CI=-12.833～9.535，P＜0.001）和PR（31.67±14.79 vs 52.91±19.15，β=-21.234，95%CI=-30.966～-11.502，P=0.000），但正常受精率顯 著 高 于 對 照 組 （76.03±8.57 vs 61.77±20.25，β=14.3，95%CI=4～24.5，P=0.006）； 兩組間卵裂率和優胚率無統計學差異（P＞0.05）。在ICSI 治療周期中，Yqh-組精子濃度、活力、PR、正常受精率、卵裂率和優胚率與對照組相比均無統計學差異（P＞0.05）。

三、妊娠結局比較

在IVF 治療周期和ICSI 治療周期中，Yqh- 組HCG陽性率、 臨床妊娠率和活產率與對照組相比均無統計學差異（P＞0.05）。

四、新生兒出生情況比較

在IVF 治療周期中，Yqh- 組共出生3 例新生兒均為男性；對照組共出生221 例新生兒；Yqh-組出生體重（3.10±0.10 vs 2.87±0.63，P=0.020）顯著大于對照組；Yqh-組男嬰出生比例、 分娩孕周和出生缺陷率與對照組相比均無統計學差異（P＞0.05）；Yqh- 組新生兒無出生缺陷，對照組出生1 例唇腭裂患兒。

表2 IVF/ICSI 治療周期中兩組患者精液質量比較[（±s，%]

表2 IVF/ICSI 治療周期中兩組患者精液質量比較[（±s，%]

變量 IVF 治療周期 ICSI 治療周期Yqh-（n=15） 對照組（n=817） P Yqh-（n=15） 對照組（n=644） P精子濃度 43.35±36.40 62.67±36.01 0.040 11.30±16.15 18.95±25.17 0.241精子活力 37.39±20.51 58.45±22.62 ＜0.001 8.00±7.14 16.85±21.25 0.107 PR 31.67±14.79 52.91±19.15 ＜0.001 6.60±6.02 14.82±19.13 0.096正常受精率 76.03±8.57 61.77±20.25 0.006 58.26±19.93 55.87±19.72 0.644卵裂率 88.12±12.66 82.04±18.83 0.212 55.87±19.72 61.49±20.21 0.286優胚率 36.00±20.85 38.20±18.37 0.647 32.40±32.71 37.82±29.96 0.474?

表3 Yqh-與IVF/ICSI-ET 妊娠結局的Logistic 回歸分析

在ICSI 治療周期中，Yqh- 組共出生6 例新生兒；對照組共出生321 例新生兒。Yqh- 組分娩孕周顯著小于對照組 （36.00±1.50 vs 37.62±2.05，P=0.019）；Yqh-組男嬰出生比例、出生體重和新生兒出生缺陷率與對照組相比均無統計學差異（P＞0.05）。 Yqh- 組新生兒無出生缺陷，對照組出生1 例唇裂和兩例室間隔缺損患兒。

表4 Yqh-與IVF/ICSI-ET 新生兒健康情況分析[（±s，%]

表4 Yqh-與IVF/ICSI-ET 新生兒健康情況分析[（±s，%]

（a 為秩和檢驗；b 為Fisher 檢驗）

變量 IVF 治療周期 ICSI 治療周期Yqh-（n=3） 對照組（n=221） P Yqh-（n=6） 對照組（n=321） P男嬰出生比例 100（3/3） 50.23（111/221） 0.247a 50（3/6） 50.47（162/321） 0.999 a分娩孕周 38.0±0.00 37.28±2.19 0.095b 36.00±1.50 37.62±2.05 0.019b出生體重（Kg） 3.10±0.10 2.87±0.63 0.025b 2.62±0.50 3.05±2.71 0.634b出生缺陷率 0.00（0/3） 0.45（1/221） 0.999a 0.00（0/6） 0.91（3/321） 0.999a?

討 論

結構異染色質主要由相對簡單的高度重復序列DNA 構成，在中期染色體上多定位于著絲粒區、端粒、次縊痕及染色體臂的某些片段。 由于其不轉錄也不編碼蛋白， 因此過去人們通常認為異染色質縮短并無影響[12]。 胡衛華等研究發現Yqh-與其它多種男性染色體多態性對體外受精/ 卵胞質內單精子顯微注射- 胚胎移植胚胎結局無影響[13]。

然而， 近年越來越多研究發現結構異染色質延長或縮短與不育和復發性流產等生殖疾病相關[14]。汪小波發現不育男性中Yqh- 發生率（0.59%）高于生育力正常男性（0.27%），且在不育男性中，隨著男方精子數量下降，Yqh-發生率上升[15]。 周丹妮研究Yqh- 與其它多種男性染色體多態性對精子質量及體外受精/ 卵胞質內單精子顯微注射結局的影響，結果發現Yqh- 與其它多種男性染色體多態性可能會降低IVF 臨床妊娠率，但對ICSI 影響較小[16]。目前尚無獨立關于Yqh-對體外受精-胚胎移植妊娠結局和新生兒健康情況影響的報道。

由于夫妻雙方年齡、女方BMI、女方基礎FSH、移植前內膜厚度、 扳機日血清孕酮和獲卵數可能與IVF/ICSI-ET 妊娠結局相關，為了減少上述條件對研究結果的干擾，本研究嚴格篩選納入周期，并對比兩組間上述基礎資料，使兩組間研究對象基線資料一致，更具可比性。 在IVF 治療周期中，Yqh-組精子濃度、活力和PR 顯著低于對照組， 但正常受精率顯著高于對照組；但在ICSI 治療周期中， 并未發現相似現象，Yqh- 組精子濃度、 活力、PR 和正常受精率與對照組相比均無統計學差異。 且雖然汪小波等[8]曾發現不育男性中Yqh-發生率高于生育力正常男性，但尚無研究證實Yqh- 與精子濃度、活力、PR 和正常受精率直接相關。 因此我們推測在IVF 治療周期中Yqh- 組和對照組間濃度、活力、PR 和正常受精率的差異可能是由Yqh- 樣本量過小所導致。

本研究主要觀察指標為妊娠結局（包括臨床妊娠率和活產率）和出生缺陷率。在IVF 治療周期和ICSI 治療周期中， 兩組間臨床妊娠率和活產率均未見顯著性差異，說明Yqh-不影響IVF/ICSI-ET 妊娠結局。 在IVF治療周期中，Yqh-組出生體重顯著大于對照組；ICSI 治療周期中，Yqh-組分娩孕周顯著早于對照組。本文首次報道Yqh- 子代出生情況， 目前尚無Yqh- 導致分娩孕周提前和出生體重減低相關機制研究。 鑒于Yqh-發生率低， 可收集到的Yqh-樣本例數少，Yqh-能否導致分娩孕周提前和出生體重減低尚需更大樣本量研究。