產(chǎn)前超聲篩查對(duì)胎兒眼部畸形的診斷價(jià)值

李笠，薛海嵐（通信作者）

1 福建省立醫(yī)院眼科 （福建福州 350001）； 2 福建省立金山醫(yī)院眼科 （福建福州 350001）；3 福建省婦幼保健院超聲科 （福建福州 350001）

胎兒眼部畸形是指由于受環(huán)境因素、遺傳因素或其他因素的影響，胎兒眼部發(fā)育進(jìn)程中的一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，由此導(dǎo)致的眼部發(fā)育異常。臨床篩查中，胎兒眼部畸形屬于一種罕見畸形，主要包括先天性無(wú)眼球或小眼球、先天性白內(nèi)障、眼距過(guò)寬等[1]。雖然眼部畸形不是一種嚴(yán)重的致死性畸形，但患有眼部畸形的胎兒常合并有全身其他器官畸形發(fā)育，出生后會(huì)給其家庭和社會(huì)帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)。因此，產(chǎn)前超聲篩查胎兒眼部畸形日益受到臨床的重視。本研究通過(guò)總結(jié)各類胎兒眼部畸形的超聲圖像特征，探討產(chǎn)前超聲篩查對(duì)胎兒眼部畸形的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月至2020年1月于福建省婦幼保健院行產(chǎn)前超聲篩查的31 057名孕婦的篩查資料，均行胎兒眼部結(jié)構(gòu)的篩查，其中診斷有眼部畸形的胎兒23例（發(fā)生率為0.074%，23/31 057），孕婦年齡23～36歲，平均（32.6±4.19）歲；孕周19～33周，平均（23.96±3.88）周。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

超聲采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭選擇2～5 MHz 二維凸陣探頭，4～8 MHz 三維凸陣探頭。

1.2.2 方法

孕婦平躺暴露腹部，腹壁涂抹適量耦合劑，將探頭置于其腹壁上進(jìn)行掃查；首先確定胎位、胎盤位置及子宮附件區(qū)有無(wú)異常回聲，按照胎兒位置從頭及顏面部各個(gè)切面開始順序掃查，沿頸部、脊柱進(jìn)行全面掃查，然后掃查胸、腹部及四肢，最后測(cè)量羊水和臍帶情況、臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流情況及胎兒各項(xiàng)基本徑線，評(píng)估胎兒超聲孕周及停經(jīng)周數(shù)是否相符。胎兒眼部的掃查標(biāo)準(zhǔn)圖像要求含雙側(cè)眼眶和鼻根部，若掃查到眼眶結(jié)構(gòu)或眼眶內(nèi)部異常聲像改變，需使用二/三維探頭從多角度進(jìn)行多切面掃查，并分析眼球活動(dòng)及異常聲像與眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系。本研究中，合并有顏面部異常、心臟系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的眼距增寬、過(guò)窄才納入統(tǒng)計(jì)，單純眼距增寬、過(guò)窄不納入研究。

2 結(jié)果

經(jīng)產(chǎn)前超聲篩查檢出胎兒眼部畸形23例，其中無(wú)眼畸形3例，小眼畸形5例（合并先天性白內(nèi)障1例），眼距增寬11例（合并先天性白內(nèi)障1例），眼距過(guò)窄3例，先天性白內(nèi)障3例（合并小眼畸形1例，合并眼距增寬1例）。

產(chǎn)前超聲篩查胎兒眼部畸形的圖像特征表現(xiàn)如下：（1）無(wú)眼畸形，雙眼或單眼眼眶區(qū)未探及胎兒正常眼球回聲，僅探及骨性組織回聲（與極度眼部發(fā)育不良的小眼畸形難以區(qū)分）；（2）小眼畸形，患眼的眼眶大小及眼球大小明顯小于健眼，且在橫切面上雙眼的大小表現(xiàn)明顯不對(duì)稱；（3）眼距增寬，眼內(nèi)距測(cè)量值高于正常眼內(nèi)距預(yù)測(cè)值的第95百分位數(shù)；（4）先天性白內(nèi)障，在橫切面上出現(xiàn)中央透亮的圓環(huán)狀晶狀體呈完全強(qiáng)回聲。表1為23例胎兒眼部畸形的產(chǎn)前超聲篩查結(jié)果及引產(chǎn)后檢查結(jié)果。

3 討論

隨著超聲技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，其在產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用發(fā)生了巨大的變化和拓展，尤其對(duì)胎兒生理發(fā)育及胎兒畸形的發(fā)生、發(fā)展有了更進(jìn)一步的發(fā)現(xiàn)與理解，也幫助人們更為完整地認(rèn)識(shí)了胎兒的疾病譜，并能較為準(zhǔn)確地做出產(chǎn)前診斷，指導(dǎo)早期治療。隨著現(xiàn)代高分辨力超聲儀的更新與升級(jí)，產(chǎn)前超聲篩查可檢查各類較小的畸形。

目前，高分辨力超聲檢查胎兒眼部解剖結(jié)構(gòu)的圖像清晰、診斷可靠，已成為臨床胎兒眼部畸形篩查的首選方法。但由于眼部畸形篩查并未納入常規(guī)產(chǎn)前超聲篩查中，臨床醫(yī)師常會(huì)忽視眼部檢查，導(dǎo)致胎兒眼部畸形的診斷率較低。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于胎兒眼部畸形的研究仍較少，主要局限在病例報(bào)告的形式，較少報(bào)道胎兒眼部畸形的發(fā)病率。Campell 等[2]和Morrison 等[3]發(fā)現(xiàn)胎兒小眼畸形的發(fā)病率約為0.014%，無(wú)眼畸形的發(fā)病率約為0.003%，而合并以上兩種畸形的發(fā)病率約為0.03%。

本研究回顧性分析31 057名胎兒的臨床資料，其中胎兒眼部畸形23例，發(fā)病率為0.074%。其中，無(wú)眼畸形（圖1）為0.01%，小眼畸形（圖2、圖4）為0.016%。臨床上無(wú)眼畸形極為罕見，其形成主要因胚胎期眼泡形成障礙所致，可僅單眼受累或雙眼同時(shí)受累，也可并發(fā)于許多畸形綜合征中。小眼畸形也是一種罕見畸形，其主要因環(huán)境因素（如胎兒酒精綜合征、胎兒先天感染等）、染色體畸形（如染色體缺失、三倍體及9、13、18三體綜合征等）、某些基因綜合征（如X 連鎖遺傳、常染色體顯性或隱性的某些畸形）等所致，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生；輕者眼球結(jié)構(gòu)可正常，晶體存在；重者眼球極小，很難與無(wú)眼畸形相區(qū)別。國(guó)外有研究認(rèn)為，無(wú)眼畸形和小眼畸形在胎兒孕中期的早期階段可通過(guò)產(chǎn)前超聲篩查查出[4]，即借助眼眶最大冠狀面或矢狀面2個(gè)切面測(cè)量眼球大小，將測(cè)量結(jié)果和正常的胎兒眼球生長(zhǎng)趨勢(shì)表作比較[5-6]。因此，由于無(wú)眼畸形和小眼畸形常合并其他嚴(yán)重的綜合征，產(chǎn)前超聲篩查出這兩種眼部畸形對(duì)于孕婦選擇是否繼續(xù)妊娠具有重要價(jià)值。

本研究中發(fā)現(xiàn)先天性白內(nèi)障2例（圖3、圖4）。先天性白內(nèi)障約占活產(chǎn)嬰兒眼部畸形的30%左右，該病的發(fā)病率為1/5 000～1/10 000。導(dǎo)致先天性白內(nèi)障的原因包括胎兒先天感染因素（風(fēng)疹感染最多見，還包括帶狀皰疹、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹及流感感染等）、母體孕期代謝紊亂因素（如甲狀旁腺功能低下或鈣代謝紊亂、糖尿病等）及遺傳因素（如常染色體顯性或隱性遺傳等）。有研究顯示，先天性白內(nèi)障也是引起兒童低視力和弱視的主要原因[7]。利用產(chǎn)前超聲篩查可最早在孕期12～14周掃描到胎兒晶狀體[8]。李建華等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，不同孕周胎兒晶狀體的超聲圖像表現(xiàn)有所變化，從孕期13周開始即可清晰分辨胎兒的眼內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，因此，在妊娠早期即可篩查出胎兒眼內(nèi)異常的晶狀體。在胎兒階段篩查出先天性白內(nèi)障，有助于其出生后盡早進(jìn)行手術(shù)治療，保證其正常視覺(jué)發(fā)育。

本研究中，經(jīng)產(chǎn)前超聲篩查出胎兒眼部畸形的產(chǎn)婦有17例選擇引產(chǎn)，6例失訪，引產(chǎn)后胎兒尸檢結(jié)果與產(chǎn)前超聲篩查結(jié)果均一致。這也進(jìn)一步說(shuō)明，產(chǎn)前超聲篩查胎兒眼部畸形具有重要的臨床價(jià)值。研究中，統(tǒng)計(jì)顯示經(jīng)過(guò)產(chǎn)前超聲篩查診斷有胎兒眼部畸形的產(chǎn)婦，其最小孕周為19周，最大孕周為33周。我們發(fā)現(xiàn)，孕周越大的胎兒，其眼部結(jié)構(gòu)越容易辨別；但隨著孕周增大，引產(chǎn)的難度和孕婦心理因素影響也越大。所以，我們認(rèn)為20～24周是胎兒眼部畸形篩查的最佳時(shí)期，這個(gè)時(shí)期胎兒眼眶、眼球的細(xì)微結(jié)構(gòu)能較好地顯示，更好地通過(guò)結(jié)構(gòu)的形態(tài)、大小及回聲高低情況進(jìn)行臨床診斷，以提高胎兒眼部畸形的檢出率。

雖然產(chǎn)前超聲篩查是目前診斷胎兒眼部畸形的主要方法，但其臨床操作上仍存在一定的局限性。首先，超聲檢查受限于胎兒方位，如枕前位時(shí)，胎兒臉部背向母體正腹面，超聲無(wú)法顯示其顏面部，需囑孕婦走動(dòng)或調(diào)整體位后再行檢查，以達(dá)到理想的檢查效果。其次，超聲檢查的熱輻射會(huì)對(duì)胎兒眼部結(jié)構(gòu)造成影響，超聲照射超過(guò)20 min 會(huì)對(duì)胚胎的發(fā)育環(huán)境乃至胎兒本身造成損害[10]，部分學(xué)者研究顯示胎兒眼球受到3～5 min 持續(xù)熱輻射后會(huì)引起可逆性的局部角膜水腫，20 min 持續(xù)熱輻射后就能導(dǎo)致不可逆性變化[11]。所以，胎兒眼部超聲篩查需由具備一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，以加快篩查速度，降低機(jī)械指數(shù)及熱指數(shù)，爭(zhēng)取在標(biāo)準(zhǔn)熱指數(shù)下進(jìn)行快速有效的眼部篩查。

綜上所述，產(chǎn)前超聲篩查可以作為診斷胎兒眼部畸形的首選檢查方法，對(duì)于早期提高畸形檢出率及讓孕婦盡早決定是否終止妊娠有一定的臨床價(jià)值，也建議我國(guó)能將胎兒眼部畸形篩查納入常規(guī)產(chǎn)前超聲篩查。