醫(yī)院高值耗材的精細(xì)化管理建設(shè)

杜玲

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 （湖北武漢 430000）

近年來，隨著我國醫(yī)改政策的相繼出臺(tái)，醫(yī)保支付范圍進(jìn)一步收緊，表現(xiàn)為醫(yī)保基金成本控制的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。在此背景下，醫(yī)院在收入為定數(shù)的前提下，為追求利益最大化，降低診療成本，須促進(jìn)醫(yī)用耗材管理向規(guī)范化、合理化發(fā)展，以化解醫(yī)院中治療需求與醫(yī)療資源投入的矛盾[1]。醫(yī)用高值耗材品種繁多，風(fēng)險(xiǎn)管控要求較嚴(yán)，且在手術(shù)治療中，高值耗材的支出在總治療費(fèi)用中占比較高，因此，加強(qiáng)醫(yī)院高值耗材的精細(xì)化管理勢(shì)在必行[2]。

1 醫(yī)院高值耗材管理中存在的問題

1.1 系統(tǒng)信息流轉(zhuǎn)不及時(shí)

醫(yī)用高值耗材須于耗材管理部門指定地點(diǎn)驗(yàn)收合格后方可投入臨床科室使用。當(dāng)與醫(yī)院業(yè)務(wù)相關(guān)的資質(zhì)證明（供應(yīng)商提供）如產(chǎn)品及注冊(cè)證信息、廠商授權(quán)等證件到期需更換時(shí)，系統(tǒng)信息不能及時(shí)流轉(zhuǎn)，造成高值耗材的實(shí)物信息與系統(tǒng)信息不一致，驗(yàn)收人員需聯(lián)系采購人員核實(shí)情況后才能準(zhǔn)許合格驗(yàn)收，造成耗材管理效率低下，臨床科室滿意度降低。

1.2 管理流程不完善

醫(yī)用高值耗材大部分是專科耗材，在器材科驗(yàn)收后由臨床科室人員自行管理。因臨床科室耗材管理人員業(yè)務(wù)繁忙、耗材管理經(jīng)驗(yàn)不足等，科室耗材管理中易出現(xiàn)短缺和積壓現(xiàn)象。當(dāng)耗材短缺時(shí)，往往需通知供應(yīng)商臨時(shí)備貨，采用先使用后驗(yàn)收等不遵循高值耗材管理流程的方式；當(dāng)耗材積壓時(shí)，往往會(huì)造成耗材過期未用等情形，這增加了高值耗材的使用風(fēng)險(xiǎn)和科室成本。

1.3 存在溢庫的現(xiàn)象

醫(yī)用耗材溢庫是指計(jì)費(fèi)的醫(yī)用耗材（患者使用）數(shù)量超過該醫(yī)用耗材的出庫數(shù)量[3]。醫(yī)院高值耗材在財(cái)務(wù)上實(shí)現(xiàn)“零庫存”是通過先使用再于每月固定時(shí)間進(jìn)行結(jié)算的方式實(shí)現(xiàn)的，這種跨時(shí)間區(qū)域的“以用帶領(lǐng)”結(jié)算模式，不能及時(shí)彌補(bǔ)由于產(chǎn)品降價(jià)、信息不能實(shí)時(shí)更新等一系列原因造成的科室收支不平，科室溢庫現(xiàn)象頻繁發(fā)生。

1.4 供應(yīng)商對(duì)賬存在“盲區(qū)”

高值耗材管理在財(cái)務(wù)上實(shí)現(xiàn)的“零庫存”實(shí)質(zhì)是將科室?guī)齑孓D(zhuǎn)移給了供應(yīng)商[4]。由于高值耗材在臨床科室備貨的獨(dú)特性和供應(yīng)商業(yè)務(wù)員輪換頻繁，在進(jìn)行產(chǎn)品盤庫時(shí)需臨床醫(yī)務(wù)人員的配合，這不僅占用了臨床醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)間，而且導(dǎo)致對(duì)賬效率不高。

2 醫(yī)院醫(yī)用高值耗材的精細(xì)化管理建設(shè)

2.1 醫(yī)用高值耗材管理系統(tǒng)建設(shè)

我院的醫(yī)用高值耗材管理系統(tǒng)主要包括醫(yī)商云系統(tǒng)和同濟(jì)醫(yī)院云HIS 平臺(tái)材料工作站。醫(yī)商云系統(tǒng)基于B/S 架構(gòu)、私有云部署，為供應(yīng)商搭建一個(gè)外網(wǎng)信息協(xié)作平臺(tái)，圍繞供應(yīng)商資質(zhì)上傳、產(chǎn)品信息更新、采購業(yè)務(wù)流程協(xié)作、質(zhì)量管理等業(yè)務(wù)展開，有利于實(shí)現(xiàn)供應(yīng)商相關(guān)服務(wù)信息線上數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)流轉(zhuǎn)，打破供應(yīng)商與醫(yī)院耗材管理部門和使用科室之間的信息孤島，提高耗材管理效率。同濟(jì)醫(yī)院云HIS平臺(tái)材料工作站是全面升級(jí)的醫(yī)用耗材管理新系統(tǒng)，利用醫(yī)用耗材原廠包裝上的主次條碼和產(chǎn)品信息生成二維碼標(biāo)簽對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行全生命周期溯源管理，橫向?qū)庸?yīng)商系統(tǒng)、消毒供應(yīng)室系統(tǒng)、手術(shù)室系統(tǒng)等，消除信息差，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材使用即計(jì)費(fèi)及耗材入院至結(jié)賬的全流程監(jiān)管[5]。

2.2 基于射頻識(shí)別技術(shù)的二級(jí)庫房管理建設(shè)

射頻識(shí)別技術(shù)是一種非接觸式自動(dòng)識(shí)別技術(shù)，通過射頻信號(hào)自動(dòng)識(shí)別目標(biāo)對(duì)象并獲取相關(guān)數(shù)據(jù)[6]。基于射頻技術(shù)建設(shè)的器材科二級(jí)庫房硬件設(shè)施主要包括通道門、掃描臺(tái)、手持機(jī)、電腦數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)。通道門、掃描臺(tái)、手持機(jī)是射頻識(shí)別技術(shù)的閱讀器，負(fù)責(zé)電子標(biāo)簽與系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫之間的雙向通信，電腦數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)將閱讀器讀取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。

醫(yī)用耗材管理人員通過指紋/刷卡方式進(jìn)入庫房后，只需將已粘貼識(shí)別標(biāo)簽的醫(yī)用耗材通過閱讀器（掃描臺(tái)/手持機(jī)），系統(tǒng)則會(huì)自動(dòng)生成醫(yī)用耗材出庫單，通道門內(nèi)置的“核驗(yàn)終端管理系統(tǒng)”可對(duì)移出醫(yī)用耗材進(jìn)行復(fù)核，降低耗材入出庫出錯(cuò)率。耗材管理系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)甄選庫房內(nèi)的耗材信息，對(duì)3個(gè)月內(nèi)的近效期耗材設(shè)置預(yù)警提醒，這不僅能夠避免人為因素造成的耗材成本增加，而且可保證耗材使用的安全性。根據(jù)耗材的消耗速度和供應(yīng)速度，耗材管理系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成采購計(jì)劃，確保庫房內(nèi)耗材的庫存量保持在一定范圍，有利于降低科室成本，提高醫(yī)用耗材的流動(dòng)性。

2.3 結(jié)賬系統(tǒng)信息化管理建設(shè)

于每月固定日期根據(jù)科室計(jì)費(fèi)匯總情況進(jìn)行結(jié)算，中心庫房采購人員在醫(yī)院云HIS 平臺(tái)上打印入庫匯總單，并將結(jié)算信息及庫存清單推送至醫(yī)商云，通知供應(yīng)商開具發(fā)票并核對(duì)庫存。供應(yīng)商線上填寫發(fā)票信息并提交至系統(tǒng)后，即可將打印出的入庫匯總單交由科室相關(guān)人員簽字，簽字后和發(fā)票一起交由中心庫房采購人員進(jìn)行核對(duì)。供應(yīng)商可在線實(shí)時(shí)查詢結(jié)算過程，避免出現(xiàn)結(jié)賬失敗、發(fā)票丟失等問題。

3 基于醫(yī)用高值耗材分類的管理流程建設(shè)

根據(jù)使用特性不同，醫(yī)用高值耗材大致可分為3類：（1）手術(shù)室醫(yī)用耗材，此類耗材入庫后存放在器材科二級(jí)庫房；（2）手術(shù)跟臺(tái)耗材，此類耗材由供應(yīng)商自主備貨，器材科驗(yàn)收后入科室虛擬庫房；（3）科室備貨耗材，此類耗材是科室專用耗材，器材科驗(yàn)收后入庫科室二級(jí)庫。

3.1 手術(shù)室耗材管理流程

（1）由器材科醫(yī)用耗材管理員與手術(shù)室醫(yī)用耗材管理人員商議耗材庫存量的上下限值，當(dāng)手術(shù)室醫(yī)用耗材庫存量降低至設(shè)置范圍以下時(shí)，同濟(jì)醫(yī)院云HIS 平臺(tái)材料工作站會(huì)立即申報(bào)領(lǐng)物計(jì)劃，手術(shù)室耗材管理人員每日固定時(shí)間將手術(shù)室需要補(bǔ)充的領(lǐng)物清單推送至器材科二級(jí)庫房管理人員。（2）二級(jí)庫房管理人員將請(qǐng)領(lǐng)計(jì)劃中的醫(yī)用耗材從貨柜中取出通過掃描臺(tái)，數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)自動(dòng)生成出庫單。（3）手術(shù)室收到配送的醫(yī)用耗材后在系統(tǒng)上點(diǎn)擊確認(rèn)，醫(yī)用耗材入庫手術(shù)室?guī)旆浚不刈o(hù)士手持終端掃描耗材上的二維碼實(shí)時(shí)計(jì)費(fèi)。（4）當(dāng)器材科二級(jí)庫中醫(yī)用耗材庫存量降低至下限值時(shí)，系統(tǒng)平臺(tái)會(huì)自動(dòng)生成采購計(jì)劃，庫房管理人員審核后推送至供應(yīng)商系統(tǒng)通知供應(yīng)商送貨。（5）供應(yīng)商在PC 端或微信端收到采購計(jì)劃后按照器材科要求將產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的信息錄入系統(tǒng)后生成耗材入庫單，并在耗材上粘貼對(duì)應(yīng)標(biāo)簽，將粘貼標(biāo)簽的耗材和入庫單送往庫房指定地點(diǎn)驗(yàn)收；若供應(yīng)商因特殊情況未能及時(shí)送貨，則需在醫(yī)商云平臺(tái)填寫理由，二級(jí)庫根據(jù)系統(tǒng)反饋信息及時(shí)與手術(shù)室溝通。（6）器材科驗(yàn)收人員仔細(xì)核對(duì)產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)日期、失效期、數(shù)量、注冊(cè)證、產(chǎn)品序列號(hào)等產(chǎn)品信息，全部信息一致方可通過驗(yàn)收。（7）手機(jī)微信端掃描送貨單上二維碼進(jìn)行醫(yī)用耗材批量入庫，入庫的耗材分類放置在貨柜上；若驗(yàn)收不合格，則立即拒收退還供應(yīng)商。

3.2 手術(shù)跟臺(tái)耗材管理流程

（1）供應(yīng)商自主選擇醫(yī)用耗材日常進(jìn)行手術(shù)備貨，將產(chǎn)品信息錄入醫(yī)商云系統(tǒng)平臺(tái)后打印跟臺(tái)備貨單到二級(jí)庫房指定地點(diǎn)進(jìn)行驗(yàn)收。（2）器材科驗(yàn)收人員仔細(xì)核對(duì)產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)日期、失效期、數(shù)量、注冊(cè)證、產(chǎn)品序列號(hào)等，全部信息一致方可通過驗(yàn)收；驗(yàn)收合格后管理人員掃描備貨單上二維碼，耗材完成預(yù)入庫。（3）主刀醫(yī)師在醫(yī)院云HIS 平臺(tái)上申報(bào)手術(shù)訂單，經(jīng)二級(jí)庫房管理員審核后將手術(shù)訂單推送至醫(yī)商云平臺(tái)通知供應(yīng)商，供應(yīng)商根據(jù)手術(shù)訂單打印耗材（已驗(yàn)收）送貨單，對(duì)于需要消毒滅菌的產(chǎn)品，應(yīng)將其連同送貨單一起送至消毒供應(yīng)室，消毒供應(yīng)室工作人員通過PC 端或手機(jī)微信端掃描二維碼，完成滅菌消毒后可將耗材送到手術(shù)室。（4）耗材使用后，手術(shù)間巡回護(hù)士掃描送貨單上二維碼勾選已使用的醫(yī)用耗材，主刀醫(yī)師和科室記賬護(hù)士在系統(tǒng)平臺(tái)上確認(rèn)后，此次跟臺(tái)流程結(jié)束。

3.3 科室備貨耗材管理流程

（1）器材科醫(yī)用耗材管理員與使用科室醫(yī)用耗材管理人員商議醫(yī)用耗材庫存量的上下限值，當(dāng)使用科室醫(yī)用耗材庫存量降低到設(shè)置范圍以下時(shí)，同濟(jì)醫(yī)院云HIS 平臺(tái)材料工作站立即生成采購計(jì)劃并發(fā)送至器材科二級(jí)庫房審核，審核完成后系統(tǒng)推送訂單至醫(yī)商云通知各供應(yīng)商送貨。（2）供應(yīng)商在微信端收到采購計(jì)劃后按照器材科要求將產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的信息錄入系統(tǒng)后生成二維碼驗(yàn)收單并在耗材上粘貼對(duì)應(yīng)標(biāo)簽，將粘貼標(biāo)簽的耗材和驗(yàn)收單送往庫房指定地點(diǎn)驗(yàn)收。若供應(yīng)商因特殊情況未能及時(shí)送貨，則需在醫(yī)商云平臺(tái)填寫理由，臨床使用科室根據(jù)系統(tǒng)反饋信息及時(shí)調(diào)整安排。（3）器材科驗(yàn)收人員仔細(xì)核對(duì)產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)日期、失效期、數(shù)量、注冊(cè)證、產(chǎn)品序列號(hào)等產(chǎn)品信息，全部信息一致方可通過驗(yàn)收，驗(yàn)收不合格立即拒收退還供應(yīng)商。（4）驗(yàn)收合格后即可將耗材送到使用科室，使用科室相關(guān)人員掃描送貨單二維碼后，耗材入庫科室?guī)旆俊Ｊ褂每剖沂殖纸K端掃描產(chǎn)品上的二維碼標(biāo)簽進(jìn)行科室計(jì)費(fèi)。

4 基于數(shù)據(jù)分析的高值耗材監(jiān)管

4.1 耗材使用預(yù)警

為避免臨床醫(yī)務(wù)人員過度使用醫(yī)用高值耗材，我院根據(jù)2017年1—12月手術(shù)室部分輔助耗材（止血類、防粘連類、敷料類，共計(jì)50種）的使用費(fèi)用進(jìn)行了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，將所有止血類、防粘連類、敷料類耗材的月度用量限制在一定范圍。從耗材領(lǐng)用源頭對(duì)其成本進(jìn)行事前控制，當(dāng)某種高值耗材用量超出預(yù)設(shè)值時(shí)系統(tǒng)將停止耗材的出庫，主刀醫(yī)師若急需使用此限量耗材，則可在系統(tǒng)上填寫申領(lǐng)并提交至科室主任或相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，獲準(zhǔn)批后二級(jí)庫房管理員才可發(fā)放高值耗材。每月、每季度、每年均對(duì)所有耗材使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于使用量激增的耗材，采取PDCA 管理方式進(jìn)行調(diào)控，對(duì)月均使用收費(fèi)金額排名靠前的耗材進(jìn)行科室使用費(fèi)用監(jiān)控[7]。

4.2 供應(yīng)商評(píng)價(jià)系統(tǒng)

供應(yīng)商的評(píng)價(jià)機(jī)制是耗材供應(yīng)體系的重要組成部分[8]。為保障臨床需求、提高臨床滿意度，構(gòu)筑以證據(jù)為基礎(chǔ)、定性定量分析供應(yīng)商的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，打造供應(yīng)商遴選評(píng)價(jià)和供應(yīng)鏈服務(wù)評(píng)價(jià)雙向制約的評(píng)價(jià)體系[9]。從供應(yīng)商信用綜合評(píng)定和供貨能力兩方面建立供應(yīng)商評(píng)價(jià)機(jī)制，制定4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，分別為自身?xiàng)l件、服務(wù)、產(chǎn)品和其他，每個(gè)維度上又可進(jìn)行細(xì)分，給出相應(yīng)的評(píng)價(jià)方法[10]。

表1 供應(yīng)商評(píng)價(jià)系統(tǒng)的相關(guān)指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

4.3 不良事件預(yù)警上傳

針對(duì)臨床科室醫(yī)用耗材的不良事件，醫(yī)務(wù)人員可及時(shí)上傳至醫(yī)院云HIS 平臺(tái)工作站，由器材科相關(guān)人員組織上報(bào)并公示。根據(jù)發(fā)生不良事件的高值耗材，自主采集數(shù)據(jù)并與在用目錄、院內(nèi)庫存、歷史使用記錄進(jìn)行比對(duì)，將該批次的醫(yī)用耗材及時(shí)從臨床科室召回，在云HIS 材料工作站公告中給出不良事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。系統(tǒng)主動(dòng)通知供應(yīng)商協(xié)助處理，確保醫(yī)院使用耗材的質(zhì)量安全。

4.4 高值耗材報(bào)表管理

高值耗材報(bào)表主要分為兩部分：（1）圍繞耗材一物一碼全流程監(jiān)管的使用記錄，可明確檢索貼有唯一二維碼標(biāo)識(shí)的該耗材在具體時(shí)間流轉(zhuǎn)至哪一環(huán)節(jié)；（2）針對(duì)耗材使用記錄的分析報(bào)表，包括科室耗材用量和限量耗材用量月度環(huán)比、同期對(duì)比等，主要目的是管控科室對(duì)高值耗材的使用量。

5 小結(jié)

高值耗材的精細(xì)化管理方式可為臨床科室耗材使用情況提供數(shù)據(jù)支撐，有助于對(duì)成本進(jìn)行更好地控制。在醫(yī)院醫(yī)保支付管控日益嚴(yán)緊的形勢(shì)下，高值耗材的精細(xì)化管理通過醫(yī)療物資用量數(shù)據(jù)分析，可對(duì)臨床科室的業(yè)績考核從使用科室追溯至個(gè)人，從而增強(qiáng)臨床科室人員的控費(fèi)意識(shí)，并有針對(duì)性地采取措施，科學(xué)合理的降低醫(yī)療費(fèi)用支出，有助于醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[11]。