鼻內鏡下鼻中隔矯正術聯合鼻骨骨折整復術對鼻骨骨折患者鼻腔結構對稱性的影響

陳國明

天津市薊州區人民醫院耳鼻喉科 （天津 301900）

因鼻骨突出且位于面部正中位置，所以易發生骨折。鼻骨骨折為發病率最高的面部骨折，多由直接外力打擊所致[1]。隨外力強度、方向及位置變化，鼻骨骨折類型及范圍均有所不同，大多為單純線性骨折或多發粉碎性骨折，以鼻骨中、下段為易發位置。以往常規前鼻鏡檢查無法有效勘察鼻腔全貌，故易漏檢鼻中隔骨折及其他損傷。鼻中隔骨折對鼻腔結構對稱性影響較大，且通常伴隨鼻甲肥大，易使患者鼻腔通氣功能出現障礙等。鼻內鏡下鼻中隔矯正術可恢復鼻腔結構對稱性，對鼻腔結構通氣及形態均有較好的改善作用；采用鼻內鏡下鼻骨骨折整復術，可清晰觀察CT 及X 線未能發現的損傷，觀察更直接，更利于臨床治療[2]。基于此，本研究探討鼻內鏡下鼻中隔矯正術聯合鼻骨骨折整復術對鼻腔結構對稱性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月我院收治的93例鼻骨骨折患者作為研究對象，采用數字奇偶表法分為對照組（45例）與試驗組（48例）。對照組男21例，女24例；年齡23～50歲，平均（37.56±8.42）歲；骨折原因，拳腳擊傷16例，鈍器擊傷9例，車禍傷7例，摔傷13例；骨折類型，單側鼻骨骨折11例，雙側鼻骨骨折17例，伴鼻中隔骨折7例，粉碎性骨折10例。試驗組男23例，女25例；年齡25～55歲，平均（40.28±9.36）歲；骨折原因，拳腳擊傷17例，鈍器擊傷9例，車禍傷8例，摔傷14例；骨折類型，單側鼻骨骨折12例，雙側鼻骨骨折18例，伴鼻中隔骨折9例，粉碎性骨折9例。兩組性別、年齡、骨折原因及骨折類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準后執行，所有患者均知情研究內容且自愿簽署知情同意書。

納入標準：（1）經鼻內鏡、CT 及鼻骨X 線片等檢查顯示鼻骨骨折，均存在移位及塌陷；（2）查體可見外鼻局部壓痛，皮膚軟組織腫脹，鼻梁塌陷、歪斜。排除標準：（1）存在嚴重急慢性鼻竇炎及鼻息肉的患者；（2）合并嚴重心、腦、腎、肝等嚴重臟器疾病的患者；（3）合并血液系統疾病的患者；（4）屬過敏體質或對本研究所用藥物過敏的患者；（5）治療依從性差，中途退出研究的患者。

1.2 方法

對照組行鼻骨骨折整復術治療：幫助患者取仰臥位，并將墊枕墊于其肩下；采用浸有1%丁卡因（南京新百藥業有限公司，國藥準字H20084330，規格50 mg）加少量0.1%腎上腺素（丹東醫創藥業有限責任公司，國藥準字H21020623，規格1 ml ∶1 mg）的棉片對患者雙側鼻腔表面進行3次麻醉；采用鼻內鏡檢查鼻腔全貌，剝離子觸診鼻中隔，觀察有無骨折情況；再采用1%利多卡因[北京市永康藥業有限公司，國藥準字H11020558，規格2 ml∶40 mg（10支）]在患者鼻腔及鼻骨內塌陷處黏膜下做局部浸潤麻醉；在鼻內鏡直視下于鼻骨塌陷處準確置入復位器進行整復，對于止血后未繼續出血、鼻中隔骨折、鼻骨未出現自行塌陷的患者，無需填塞鼻腔，若出現上述情況，則需采用止血紗布對鼻骨塌陷處進行填塞，若患者伴鼻中隔骨折，則復位后可選擇小塊膨脹海綿對鼻腔雙側進行填塞固定。

試驗組在對照組基礎上行鼻內鏡下鼻中隔矯正術：先行鼻骨骨折整復術，操作同對照組，然后行鼻內鏡下鼻中隔矯正術，由經驗豐富的主治醫師施行手術，患者取平臥位，使用0.1%腎上腺素+1%丁卡因行鼻甲黏膜表面麻醉，并使用2%利多卡因+0.1%腎上腺素行鼻中隔黏膜、中鼻甲浸潤麻醉；選取左側鼻腔徑路，從鼻中隔前端頂部切開黏膜及軟骨膜，并延伸至鼻腔底部，充分分離鼻中隔雙側黏膜、軟骨黏膜及骨膜，切除偏離的骨質及軟骨，再復位縫合鼻中隔黏膜，處理下鼻甲、中鼻甲后，完成手術（對于鼻甲肥大患者，加行鼻甲成形術；對于有息肉的患者，進行息肉切除）；術畢，徹底止血，縫合切口。

1.3 臨床評價

（1）臨床療效：參照《實用耳鼻喉頭頸外科學》[3]相關標準擬定，患者自覺外鼻形態恢復良好，鼻腔結構對稱，鼻腔通氣良好，為優；患者自覺外鼻形態恢復一般，鼻腔結構不完全對稱，鼻腔通氣良好，為良；患者自覺外鼻形態未恢復，鼻腔結構不對稱，鼻腔通氣不良，為差；總有效率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（2）鼻腔結構對稱性：從鼻外形、鼻通氣功能、嗅覺障礙、鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積及鼻總呼氣量六方面評價，即采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價鼻外形、鼻通氣功能及嗅覺障礙，其中，鼻外形，0分表示完全無畸形、10分表示仍畸形嚴重，鼻通氣功能，0～3分表示鼻通氣很好、4～6分表示鼻通氣良好、7～8分表示鼻通氣較差、9～10分表示鼻無法通氣，嗅覺障礙，0分表示不存在嗅覺障礙、10分表示無嗅覺功能；分別于術前、術后囑患者靜坐15 min，采用鼻聲反射儀（英國吉姆公司生產，型號AV1）對鼻腔進行密閉檢測，指導患者屏住呼吸，檢測鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積及鼻總呼氣量。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

術后，試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組鼻外形、鼻通氣功能及嗅覺障礙比較

術后，兩組鼻外形、鼻通氣功能、嗅覺障礙評分均低于術前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后鼻外形、鼻通氣功能、嗅覺障礙評分比較（分，±s）

表2 兩組手術前后鼻外形、鼻通氣功能、嗅覺障礙評分比較（分，±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

組別 例數 鼻外形術前 術后試驗組 48 7.36±0.31 0.47±0.27a對照組 45 7.41±0.27 1.46±0.33a t 0.827 15.576 P 0.410 0.000組別 例數 鼻通氣功能術前 術后試驗組 48 6.78±0.26 0.61±0.25a對照組 45 6.72±0.24 1.21±0.21a t 1.154 12.489 P 0.251 0.000組別 例數 嗅覺障礙術前 術后試驗組 48 5.72±0.81 2.41±0.74a對照組 45 5.68±0.74 3.59±0.65a t 0.248 8.148 P 0.805 0.000

2.3 兩組鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積及鼻總呼氣量比較

術后，兩組鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積及鼻總呼氣量均大于術前，且試驗組大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積及鼻總呼氣量比較（±s）

表3 兩組手術前后鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積及鼻總呼氣量比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

組別 例數 鼻腔最小橫截面積（cm2）術前 術后試驗組 48 0.58±0.12 1.35±0.16a對照組 45 0.63±0.16 1.28±0.13a t 1.712 2.306 P 0.090 0.023組別 例數 鼻腔容積（cm3）術前 術后試驗組 48 7.55±0.63 17.68±0.67a對照組 45 7.53±0.65 15.65±0.64a t 0.151 14.921 P 0.881 0.000組別 例數 鼻總呼氣量（L）術前 術后試驗組 48 5.98±0.73 7.89±0.69a對照組 45 5.95±0.61 6.39±0.66a t 0.214 10.699 P 0.831 0.000

3 討論

外鼻前面部位較突出，極易因外力撞擊而導致損傷[4]。鼻骨骨折為臨床常見鼻外傷之一，以往臨床采用的鼻骨骨折復位術大多在前鼻鏡協助下，于鼻腔骨折塌陷位置放置鼻骨復位器，但該儀器不能覆蓋眼內眥，且前鼻鏡視野受限，無法全面觀察鼻腔及鼻骨向后坍塌的情況，醫師僅憑初步估計復位器進入鼻腔的長度及鼻尖至骨折凹陷處距離決定復位器延伸長度，因人為判斷并不十分準確，故復位后效果欠佳，且需反復復位，極易對患者鼻腔黏膜造成損傷，引發出血，此外，因麻醉不到位引發的疼痛亦可對患者造成較大的影響，故該術式的臨床應用受限[5]。

于鼻內鏡下行鼻骨骨折整復術具有以下優點：（1）麻醉效果良好，術中視野清晰，定位準確，可一次性完成手術，避免手術定位的盲目性及不準確性；（2）可及時發現鼻中隔小血腫及骨折，一次性復位，避免二次手術，降低鼻中隔及鼻畸形等并發癥發生率；（3）可有效避免由于反復復位致鼻腔出血而引發鼻腔黏膜損傷，且止血快。但單純采用鼻骨骨折整復術治療，手術會對鼻骨骨折處造成一定的牽拉損傷和骨中隔軟骨脫位，而鼻中隔骨質重疊、移位等可導致局部黏膜瘢痕粘連甚至變薄，進而引發鼻中隔穿孔，影響療效；此外，鼻骨骨折多伴鼻中隔骨折，由于軟骨應力支架改變，鼻部畸形很難得到矯正，影響患者的面部美觀，還可引起鼻腔通氣障礙。為更好地解決鼻畸形及通氣問題，臨床需采取更加有效的手術方案。

有研究表明，行鼻內鏡下鼻中隔矯正術聯合鼻骨骨折整復術可一次性改善鼻骨骨折患者的鼻骨結構，臨床療效顯著[6]。本研究結果顯示，術后，試驗組總有效率高于對照組，表明鼻內鏡下鼻中隔矯正術聯合鼻骨骨折整復術治療鼻骨骨折患者的臨床療效顯著。鼻部鼻腔通氣及嗅覺功能等指標可評價鼻骨骨折患者的術后恢復情況。鼻腔內兩側均有下鼻甲結構（血竇海綿體），隨著鼻骨骨折發生，兩側下鼻甲因膨脹與收縮呈交替充血狀態，而鼻中隔骨折易導致鼻腔結構不對稱，影響雙側鼻腔空氣流通，患者大多表現為狹窄側通氣不暢，此外，寬敞側通氣過度易使患者鼻腔氣流形態出現異常，導致下鼻甲等結構增生肥厚[6]。本研究結果顯示，術后，兩組鼻外形、鼻通氣功能、嗅覺障礙評分均低于術前，且試驗組低于對照組，表明兩種手術方法均可恢復鼻骨骨折患者的鼻外形與鼻功能，鼻中隔矯正術聯合鼻骨骨折整復術的治療效果更為顯著。鼻骨骨折存在鼻阻力風險，鼻腔最小橫截面積及鼻總呼氣量可反映鼻骨骨折后病情嚴重程度與鼻內阻力，鼻腔最小橫截面積還可反映吸氣時的費力程度。本研究結果顯示，術后，兩組鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積及鼻總呼氣量均大于術前，且試驗組大于對照組，提示鼻內鏡下鼻中隔矯正術聯合鼻骨骨折整復術可有效恢復鼻骨骨折患者的雙側鼻腔結構對稱性，改善鼻腔通氣功能?？傊?，同期復位鼻骨及矯正鼻中隔能夠完全清理患者的鼻腔，利于維持鼻腔通暢，在復位鼻骨的基礎上行鼻中隔矯正術能夠有效保留患者的篩骨垂直板及三角軟骨，避免鼻中隔塌陷；保留四方軟骨利于確?；颊弑侵懈舴€定性，避免鼻中隔塌陷，一定程度上利于鼻外觀恢復，增大患者鼻腔內氣道橫截面積[7-8]。

綜上所述，鼻內鏡下鼻中隔矯正術聯合鼻骨骨折整復術可顯著改善鼻骨骨折患者的鼻腔結構對稱性，提高臨床治療效果。