超低位直腸癌患者吻合口狹窄發生狀況及影響因素

唐宗懷

（廣東省陽春市人民醫院肝膽外科 陽春529600）

超低位直腸癌是指發病于直腸黏膜上皮，距肛緣5 cm 以內的直腸癌，患者臨床主要表現為便意頻繁、肛門下墜感等，嚴重影響生活質量。 目前對于該病主要采取手術進行治療，可有效提升患者生存期，如腹腔鏡經括約肌間切除術（Lap-ISR）可經肛途徑在括約肌間隙切除全部或部分內括約肌，并完成結腸-肛管吻合，相較于常規手術而言，可有效降低手術風險[1～2]。 但吻合口狹窄是直腸癌術后常見并發癥之一，是患者術后出現肛門失禁需行永久造口的主要原因[3]。如能發現Lap-ISR 術后患者發生吻合口狹窄的影響因素，并給予針對性干預，對降低吻合口狹窄發生風險有著重要意義。 鑒于此，本研究分析了超低位直腸癌患者吻合口狹窄發生狀況及影響因素。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年4 月～2019 年4 月我院收治的60 例超低位直腸癌患者為研究對象，其中男19 例， 女41 例； 年齡54～82 歲， 平均年齡（72.18±8.18）歲；體質量指數20～27 kg/m2，平均體質量指數（23.62±1.82）kg/m2。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入組標準 納入標準：符合《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南（2014 年，北京）》[4]中診斷標準；高、中分化腺癌；采取端-端直接行手工結腸-肛管吻合完成消化道重建；簽署知情同意書。 排除標準：合并其他惡性腫瘤；嚴重肝、腎功能不全；術前大便失禁嚴重度（Wexner）評分[5]＞10 分。

1.3 研究方法 記錄超低位直腸癌患者Lap-ISR術后吻合口狹窄發生狀況，根據是否并發吻合口狹窄分為并發組和未并發組。 吻合口狹窄：食指或12mm 電子結腸鏡鏡身通過吻合口或新直腸有明顯阻力或無法通過，同時伴有肛門失禁、排便費力等臨床癥狀。采用我院自制基線資料調查問卷對患者一般情況進行調查，包括性別、年齡、高血壓史[6]、糖尿病史[7]、盆腹腔手術史、吸煙史（持續時間＞1 年）；記錄患者腫瘤最大直徑、直腸前壁受累情況、組織分化不良、是否接受新輔助放化療、是否發生吻合口漏；使用雙縮脲法對總蛋白（TP）水平進行檢測，試劑盒由富士膠片和光純耀（上海）化學有限公司提供；使用西門子醫學診斷產品（上海）有限公司生產的全自動生化分析儀測定白蛋白（ALB）及癌胚抗原（CEA）水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，多因素分析建立Logistic 多元回歸模型分析檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 超低位直腸癌術后吻合口狹窄并發情況分析60 例患者中13 例術后并發吻合口狹窄， 并發率為21.67%（13/60）。

2.2 超低位直腸癌術后并發吻合口狹窄的單因素分析 單因素分析結果顯示，超低位直腸癌患者術后吻合口狹窄發生不受年齡、盆腹腔手術史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、TP 水平、ALB 水平、CEA 水平、腫瘤最大直徑、直腸前壁受累情況、組織分化不良影響（P＞0.05），但可能受性別、新輔助放化療、吻合口漏影響（P＜0.05）。 見表1。

2.3 超低位直腸癌術后并發吻合口狹窄的多因素分析 將單因素分析結果中差異有統計學意義的因素納入自變量并賦值。 見表2。 將超低位直腸癌患者術后吻合口狹窄并發情況作為因變量（1=并發，0=未并發），經Logistic 回歸分析結果顯示，接受新輔助放化療、男性、吻合口漏是超低位直腸癌患者術后吻合口狹窄發生的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表1 超低位直腸癌術后并發吻合口狹窄的單因素分析（±s）

表1 超低位直腸癌術后并發吻合口狹窄的單因素分析（±s）

單因素 n 未并發組（n=47） 并發組（n=13） χ2/t P年齡[例（%）]性別[例（%）]盆腹腔手術史[例（%）]高血壓史[例（%）]糖尿病史[例（%）]吸煙史[例（%）]TP（g/L）ALB（g/L）CEA（μg/L）腫瘤最大直徑（cm）直腸前壁受累情況[例（%）]組織分化不良[例（%）]吻合口漏[例（%）]新輔助放化療[例（%）]≥75 歲＜75 歲男女有無有無有無有無 是否有無有無有無19 41 28 32 17 43 13 47 17 43 35 25 15（78.95）32（78.05）18（64.29）29（90.63）14（82.35）33（76.74）11（84.62）36（76.60）13（76.47）34（79.07）27（77.14）20（80.00）76.68±6.18 4（21.05）9（21.95）10（35.71）3（9.38）3（17.65）10（23.26）2（15.38）11（23.40）4（23.53）9（20.93）8（22.86）5（20.00）74.18±6.93 48.62±5.47 45.94±5.08 4.18±1.14 4.42±1.35 4.17±0.94 4.62±1.05 31 29 6 54 8 52 25 35 26（83.87）21（72.41）5（83.33）42（77.78）3（37.50）44（84.62）16（64.00）31（88.57）5（16.13）8（27.59）1（16.67）12（22.22）5（62.50）8（15.38）9（36.00）4（11.43）0.067 6.104 0.016 0.058 0.016 0.070 1.258 1.586 0.646 1.490 1.159 0.044 6.505 5.188 0.796 0.014 0.898 0.810 0.898 0.791 0.214 0.118 0.521 0.142 0.282 0.835 0.011 0.023

表2 自變量賦值表

表3 超低位直腸癌術后并發吻合口狹窄的多因素分析

3 討論

超低位直腸癌發病原因較多，如遺傳、直腸慢性炎癥、日常飲食等因素均可導致發病。 手術是治療該病的有效方式，Lap-ISR 手術能夠幫助患者改善臨床癥狀，但術后仍可能發生吻合狹窄，嚴重影響術后恢復[8]。 因此分析超低位直腸癌患者吻合口狹窄發生狀況及影響因素，對降低吻合狹窄發生率，提高手術效果意義。

本研究結果顯示，接受新輔助放化療、男性、吻合口漏均是超低位直腸癌患者術后吻合口狹窄發生的影響因素。 分析原因如下：（1）新輔助放化療是治療進展期直腸癌患者的重要手段，可在一定程度上保證根治術效果，能夠降低環周切緣及遠切緣陽性，控制局部復發風險。 但盆腔放療亦可導致陰部神經及括約肌發生纖維化，降低其對刺激的敏感度。 同時新輔助放化療可導致患者出現放射性腸炎，亦可導致患者發生吻合口狹窄。 且相關研究顯示，新輔助放化療是導致患者術后肛門功能較低的獨立影響因素[9]。 因此臨床可根據患者情況，盡可能減少新輔助放化療的使用，以降低吻合口狹窄風險。（2）由于男性患者骨盆較為狹窄，骨盆腔相較女性更深，同時肛管較長，導致手術視野相對較差，在解剖與吻合時手術難度較大。 同時結腸-肛管吻合口更容易受到肛管-直腸高壓區壓榨，從而導致預后欠佳，易造成吻合口狹窄。（3）吻合口漏可導致吻合口周圍組織出現感染與壞死情況，形成慢性炎癥，從而導致吻合口在愈合時出現瘢痕攣縮，進而發生吻合口狹窄[10]。因此，臨床在對患者進行手術時，應細心縫合，防止出現吻合口漏。

綜上所述，接受新輔助放化療、男性、吻合口漏均可能會增加超低位直腸癌患者術后吻合口狹窄并發風險，建議臨床積極采取干預措施，以降低預后風險。