腰硬聯合麻醉對腹式子宮肌瘤手術患者血流動力學及完全阻滯時間的影響

谷靜

（河南省濮陽市人民醫院 濮陽457000）

臨床上子宮肌瘤手術切口位置不盡相同，通常分為腹式及陰式，手術部位決定手術難度，手術難度越高則對麻醉要求越高[1]。 腹式子宮肌瘤麻醉方式通常分為單純硬膜外麻醉與腰硬聯合麻醉， 硬膜外麻醉具有良好的可控性和連續性， 但具有一定操作技術風險； 腰硬聯合麻醉除具有良好的可控性和連續性外，還具有起效快、效果明確等優點，但適用性不廣。 當前兩者應用于腹式子宮肌瘤手術的效果如何尚未明確。 本研究旨在探究腰硬聯合麻醉與單純硬膜外麻醉在腹式子宮肌瘤手術中的應用效果。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2019 年3 月行腹式子宮肌瘤手術的150 例患者為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各75 例。 對照組年齡41～67 歲，平均年齡（53.43±3.42）歲；子宮出血12 例，貧血6 例，疼痛3 例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ級34 例，Ⅲ級41 例。 觀察組年齡43～68 歲，平均年齡（53.89±3.67）歲；子宮出血14例，貧血5 例，疼痛2 例；ASA 分級：Ⅱ級36 例，Ⅲ級39 例。 兩組患者一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：符合子宮肌瘤手術適應證[2]；年齡≥18 歲；已獲取書面同意。排除標準：合并嚴重心、肝、腎功能不全者；對本研究所用麻醉藥物過敏者；患有嚴重呼吸道障礙者；精神障礙或患有精神疾病者。

1.3 麻醉方法 對照組給予單純硬膜外麻醉：術前30 min 給予硫酸阿托品注射液（國藥準字H32022466）0.5 mg、 鹽酸異丙嗪注射液（國藥準字H44022110）25 mg 肌注。患者進入手術室后，給予氧氣面罩吸氧，行生命體征監護。選擇L2～L3椎間隙進行硬膜外穿刺，置管3 cm 后注入2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H31021868）5 ml；麻醉生效后向頭端置管4～5 cm 并進行導管固定， 確保阻滯平面保持在T9～S5，連接輸液泵，根據患者麻醉情況進行劑量調整，可使用其他麻醉性鎮痛劑進行輔助鎮定。觀察組給予腰硬聯合麻醉：術前準備同對照組。 選擇L2～L3椎間隙進行硬膜外穿刺后， 使用25G 腰穿針自硬膜外穿刺至蛛網膜下腔，待腦脊液流出后拔出腰穿針，注入0.5%鹽酸布比卡因注射液（國藥準字H31022839）1.5 ml， 向頭端置入3～4 cm 硬膜外導管并固定，確保阻滯平面保持在T9～S5。 根據患者麻醉情況適當用其他麻醉性鎮痛劑進行輔助鎮定。兩組患者均在手術完畢10 min 前停止泵入麻醉藥物，靜脈注射鎮痛藥物注射用帕瑞昔布鈉（國藥準字H20173309）40 mg，隨后送入病房觀察。

1.4 觀察指標 比較麻醉前（T0）、 麻醉插管時（T1）、切皮時（T2）、術畢時（T3）兩組患者血流動力學指標變化，包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。比較兩組患者麻醉起效時間及完全阻滯時間。 比較兩組患者麻醉后3 h 內藥物不良反應發生情況，包括惡心、呼吸抑制、肌肉緊張。

1.5 統計學分析 研究數據采用SPSS19.0 統計學軟件處理。 計量資料以（±s）表示，組間同一時間比較采用獨立樣本t檢驗， 不同時間點比較采用重復測量設計方差分析， 進一步用LSD-t檢驗將后續時間點逐一與基線水平進行比較； 計數資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點血流動力學比較 T1、T2 時，兩組MAP、HR 較T0 時下降， 但觀察組MAP、HR高于對照組；T3 時兩組MAP、HR 較T1 時上升，但觀察組MAP、HR 低于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學比較（±s）

表1 兩組不同時間點血流動力學比較（±s）

注：與同組T0 時比較，*P＜0.05。

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 MAP（mm Hg）觀察組對照組75 75 t P HR（次/min）觀察組對照組75 75 t P 92.42±6.15 92.27±5.86 0.153 0.879 87.37±8.84 87.46±8.53 0.063 0.950 83.23±4.34*81.01±5.13*3.626 0.001 84.47±7.12*82.08±6.49*2.148 0.033 83.42±6.15*80.17±3.47*3.753 0.001 83.45±6.35*81.63±5.16*2.244 0.026 95.44±5.07*98.87±5.92*3.811＜0.001 95.41±5.21*97.45±5.62*2.305＜0.001

2.2 兩組麻醉起效時間、完全阻滯時間比較 觀察組麻醉起效時間、完全阻滯時間均短于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組麻醉起效時間、完全阻滯時間比較（min，±s）

表2 兩組麻醉起效時間、完全阻滯時間比較（min，±s）

組別 n 麻醉起效時間 完全阻滯時間觀察組對照組75 75 2.45±0.42 8.45±1.23 3.08±1.35 9.08±1.42 t P 3.859 0.004 0.001＜0.001

2.3 兩組藥物不良反應發生情況比較 麻醉后3 d內，觀察組藥物不良反應發生率低于對照組，但組間比較無顯著差異（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組藥物不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

子宮肌瘤多發于中年婦女， 發病機制尚不明確，一般認為與雌激素和孕激素有關。目前子宮肌瘤尚無特效治療藥物，因此手術切除成為首選治療方式[3]。但子宮肌瘤手術由于需要在麻醉后使子宮肌肉松弛無牽拉反應，因此對麻醉要求較高。

單純硬膜外麻醉與腰硬聯合麻醉為腹腔手術常見麻醉方式。 硬膜外麻醉是指將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時使其支配區域產生麻痹的麻醉方式。 其麻醉以脊麻為主，但脊柱神經被神經鞘包裹，硬膜外麻醉無法完全將其阻滯，因此麻醉起效慢，且由于其阻滯不完全性，可能導致器官出現牽拉反應[4]。 腰硬聯合麻醉是指從腰部棘突之間的空隙進入， 直接在蛛網膜下腔注射麻醉藥物進行麻醉。由于直接作用于蛛網膜下腔，腰硬聯合麻醉起效時間短，鎮痛松弛肌肉效果明顯，且聯合麻醉藥物用量小，術后藥物不良反應概率小[5]。 本研究結果顯示，T1、T2 時，兩組MAP、HR 較T0 時下降，但觀察組MAP、HR 高于對照組；T3 時兩組MAP、HR 較T1時上升，但觀察組MAP、HR 低于對照組（P＜0.05）。這表明腰硬聯合麻醉較硬膜外麻醉對患者血流動力學控制的效果更佳，穩定性高，可能與聯合麻醉藥物用量小、阻滯完全性較高有關。 且觀察組麻醉起效時間、完全阻滯時間均短于對照組（P＜0.05），說明腰硬聯合麻醉起效更快，阻滯效果好，這可能與腰硬聯合麻醉直接作用于蛛網膜下腔有關。此外，觀察組麻醉后3 h 內的藥物不良反應發生率低于對照組，但組間比較無顯著差異（P＞0.05），這可能與本研究樣本數量較小有關。綜上所述，腰硬聯合麻醉較硬膜外麻醉對腹式子宮肌瘤切除術患者血流動力學的控制更穩定，麻醉起效時間更短，阻滯效果更好，值得臨床推廣。