胸膜腔留置導管微創治療自發性氣胸(附15例報道)

李貴軍 劉安民 湯永昌

我科自2007年7月～2009年1月共采用胸膜腔留置導管微創治療自發氣胸患者15例現將治療體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，其中女性4例，男性11例，年齡18～40歲，平均年齡26歲。病程1～6天，平均2天。全部病人均為X線胸部正位片檢查證實，其中左側10例，右側5例。治療前后X線胸部正位片見圖1。

1.2 材料及方法 我們采用沈陽匯德醫療器械制造有限公司生產的；一次性使用抽液器(胸腔穿刺導管型)。患者取半坐位或仰臥位，穿刺部位選擇在鎖骨中線第2肋間，常規消毒穿刺部位，鋪孔巾，沿穿刺點進行局麻至胸膜壁層，Y型穿刺針連接5ml注射器，沿肋骨上緣刺入胸膜腔內，用5ml注射器回抽，注射器內有氣體，用導絲助推器把導絲通過Y型穿刺針送入胸膜腔內，握緊導絲取出穿刺針，把胸膜腔留置導管頭部穿過導絲，在導管頭部靠近皮膚的位置抓緊導管輕輕扭動，將導管推進胸膜腔，根據患者胸壁厚度及導管上的厘米刻度掌握需要進入胸膜腔的深度(若插入導管時阻力大難插入，可用擴張管先擴孔在插入導管)。導管達到預定深度后握住導管抽出導絲，連接抽液器，抽出氣體后，緩慢抽氣，盡量將氣體抽盡，如果患者出現咳嗽、心悸立即停止抽氣。經抽氣兩日胸膜腔仍有氣體存在大于20%者，用2ml注射器針栓部接留置管尾部，針管部與胸腔閉式引流桶引流管連接，行胸腔閉式引流兩日，經X線攝片證實，胸膜腔內無氣體、肺膨脹好，給予引流管夾閉24～48h后，再次行X線證實病情無變化，給予拔管。如胸膜腔仍氣體存在大于20%、肺膨脹不良者給予胸膜腔負壓吸引(根據病情設置負壓5～18厘米水柱)，經負壓吸引治療，引流管無氣體引出，經X線攝片證實，胸膜腔內無氣體、肺膨脹好同上，給予夾管、拔管處理。如負壓吸引3～4日，引流管仍有氣體引出，經X線攝片證實，胸膜腔仍有氣體存在大于20%、肺膨脹不良者，給予經電視胸腔鏡下手術治療。

2 結果

全組15例，其中3例經抽氣治愈，6例經胸膜腔閉式引流治愈，4例經胸膜腔閉式引流負壓吸引治愈，1例經負壓吸引未愈，1例2個月患側復發，給予經電視胸腔鏡下手術治愈。全組無血胸、膿胸、肺水腫、呼吸衰竭并發癥出現，全部治愈出院。15例隨訪至今，2例經胸膜腔留置導管治療患者，分別在2個月、1年患側再次復發，其中1例因家屬及患者不同意手術，再次給予胸膜腔留置導管治療治愈出院，1例給予電視胸腔鏡手術治療治愈出院。治率大于86.5%。

圖1 X線胸部正位片(左：治療前(左肺組織被壓縮至肺門)，右：治療后(左肺完全膨脹，可見留置導管)

3 討論

自發氣胸是胸外科常見病、急癥病之一，典型的臨床表現為突發的胸痛、氣短和咳嗽。這些癥狀可輕可重。真正的張力性氣胸相對少見，卻伴有顯著的心動過速、出汗、血壓下降和面色蒼白，這是由縱隔擺動、前負荷減少以及交感神經系統受到強烈刺激所致。原發性自發性氣胸的發生，通常無預兆或誘因。由于肺的萎陷，漏氣口常常被閉塞，也就因此限制了肺的進一步萎陷和發展為張力性氣胸。氣胸對人的生理影響差別很大。輕微的，像10%的自發性氣胸對青年人并無妨礙；但嚴重的可危及生命[1]。目前關于治療自發性氣胸仍有很大爭議。現我們認為胸膜腔留置導管微創治療自發性氣胸，減輕了患者痛苦，縮短了住院時間，減少了住院費用，并發癥少，效果好，是治療自發性氣胸實用方法。

以往治療自發性氣胸有以下幾種方法；①輕度自發性氣胸，如病人身體好，可以觀察，待其自行吸收。②中度自發性氣胸，采用胸膜腔穿刺抽吸，能促進其痊愈，③重度自發性氣胸或肺組織壓縮超過30%，雖然肺組織壓縮不多，但伴有其他病癥，如心臟病或慢性阻塞肺病(COPD)，施行胸腔閉式引流術[2]。輕度自發性氣胸觀察的患者，其氣體24h約有1.5%被吸收，這務必造成患者住院時間長，費用高，且有病情加重危險。中度自發性氣胸患者，采用胸膜腔穿刺抽吸，如果一次抽吸不成功，則需反復穿刺抽吸，這就給患者帶來了反復穿刺痛苦，且增加胸膜腔感染機會。重度自發性氣胸或伴有其他病癥患者，行胸腔閉式引流術，此術式要在患者胸前壁鎖骨中線第2肋間做一切口，分離胸大、小及肋間肌，將引流管插入胸膜腔，患者痛苦大，易發生皮下氣腫、切口感染、胸腔積液、腹脹性肺水腫，易損傷肋間血管，造成血胸，且置管后患者經常出現持續切口疼痛，疼痛不敢深呼吸影響肺復張，拔管后仍需切口愈合后出院，延長了住院時間，增加了住院費用，如果切口感染住院時間更長，且容易造成胸腔感染形成膿胸。患者痊愈后，胸前壁留有切口，給患者帶來了心理負擔(尤其女性患者)。如在腋下切口，則引流胸膜頂部氣體效果不佳。

我們采用胸膜腔留置導管微創治療自發性氣胸，避免了上述方法不足，取得了良好效果。用16G胸膜腔留置導管，經鎖骨中線第2肋間經穿刺植入胸膜腔，避免了胸壁切口及切口疼痛，患者可以深呼吸，促進肺復張，穿刺點極少發生感染，且不易損傷肋間血管，15例患者無一例穿刺點感染及血胸發生。避免了以往切口感染及肋間血管損傷造成血胸。拔除引流管后，穿刺點自然愈合，解除了患者心理負擔。輕度自發性氣胸進行抽氣，縮短了住院時間。胸膜腔留置導管可以控制抽氣量及抽氣速度，降低了肺水腫發生機率，且可以反復抽吸，減少了反復穿刺患者帶來痛苦，減少了胸膜腔感染機會。如果經反復抽氣，應持續漏氣，可以連接胸腔閉式引流桶，行胸腔閉式流。如果胸腔閉式引流后仍持續漏氣，則給予胸腔閉式引流負壓吸引。如果經負壓吸引不愈者，則行電視胸腔鏡下手術治療自發性氣胸。因此我們認為胸膜腔留置導管微創治療自發性氣胸與以往胸膜腔穿刺、胸膜腔閉式引流術相比，具有效果好、病人痛苦輕、恢復快、住院時間短，費用低、并發癥少的優點，是最實用的治療方法，值得臨床推廣。

[1]黃孝邁,秦文瀚,孫玉鶚,等.現代胸外科學[M].2版.北京:人民軍醫出版社,1997:403-405.

[2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2002:1470.