腭裂術后患者發音時表情扭曲與構音的關系研究

艾皮孜古麗·亞庫普 亞爾肯·阿吉 吳言輝 路利丹 許輝

1.新疆維吾爾自治區人民醫院口腔頜面外科 烏魯木齊830001；2.新疆維吾爾自治區人民醫院口腔科 烏魯木齊830001

正常的腭咽閉合功能是獲得正常語音的先決條件[1]。獲得良好的腭咽閉合功能，恢復患者正常的語音能力是腭裂整復手術的最終目的[2-3]。目前仍有很大比例的腭裂患者術后存在高鼻音、鼻漏氣、代償性構音等語音障礙及鼻/面部表情扭曲等代償性發音行為[4-6]。鼻/面部表情扭曲是一種腭裂患者下意識的補償性行為，患者努力限制鼻孔和其他面部肌肉以抑制鼻漏氣，試圖減輕鼻漏氣引起的異常語音[7]。目前有關腭裂術后患者發音時面部表情扭曲與構音關系的研究比較缺乏，本研究通過分析98例腭裂術后患者發音時面部表情扭曲狀況，探討其病因機制，為預防和治療提供參考。因為鼻漏氣可發生于所有壓力性輔音上[8]，而表情扭曲是對鼻漏氣的一種代償[9]，所以本研究重點分析壓力性輔音對應的表情扭曲情況。

1 材料和方法

1.1 研究對象的選擇

選擇2017年9月—2019年12月在新疆維吾爾自治區人民醫院口腔頜面外科就診的腭裂術后存在腭咽閉合不全或腭瘺的患者為研究對象。納入標準：1）腭裂術后至少半年以上；2）經腭咽閉合功能檢查診斷為腭咽閉合不全或存在腭瘺；3）發音時有表情扭曲；4）無聽力及智力異常；5）年齡≥5歲。排除標準：1）綜合征型唇腭裂患者[10]；2）年齡<5歲；3）上呼吸道感染患者；4）存在嚴重的牙列畸形及影響語音功能的其他畸形；5）已接受過正式語音訓練；6）錄像資料不全。

腭咽閉合功能檢查方法為常規檢查、語音測試（主觀判聽方法）并輔以電子鼻咽纖維鏡檢查。常規檢查：咽腔深大，軟腭長度不足，軟腭及咽壁肌肉運動不良；語音測試：有高鼻音和鼻漏氣；鼻咽纖維內窺鏡檢查：發音時腭咽部不能達到生理閉合。本研究共選擇98例患者為研究對象，其中單純腭咽閉合不全33例，單純性腭瘺14例，腭咽閉合不全合并腭瘺51例；男性42例，女性56例；年齡5~26歲，平均（9.95±4.51）歲。

本研究已通過新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會審批（新疆區醫院倫理委員會KY20180-3710號）；所有受試者或直系親屬均簽署同意參與研究的知情同意書。

1.2 研究設備和材料

錄像設備：攝像機為SONY HDR-CX900數碼攝像機，畫幅為1/5.8。

語音測試材料：選擇新疆維吾爾自治區人民醫院自編的腭裂語音理解度測試詞表[4]作為測試材料，將該詞表提前錄制成跟讀語料。

1.3 語音及表情扭曲的評估方法

用同一臺錄像設備對所有研究對象進行錄像。要求錄像時環境安靜，錄像機與研究對象面部的距離為1 m；患者自然端坐，體位舒適，精神放松；跟讀語料時要求語速自然，音量適中，語音樣本重復2次，錄像數據以MPEG4-AVC/H/264格式保存。

由2名高年資唇腭裂治療醫生作為評價者，分別觀看錄制的視頻，標注每個患者所有壓力性輔音的錯誤類型，將輔音的錯誤類型分為省略、弱化、代償和替代[5]；同時標注每個患者所有壓力性輔音所對應的表情扭曲情況。表情扭曲分為2種情況[11]：1）鼻部扭曲，即表情肌肉的扭曲局限于鼻翼及鼻梁部，表現為鼻翼及鼻梁部肌肉的代償性煽動和皺縮（圖1A、B）；2）面部扭曲，表情肌肉扭曲的范圍擴展到前額部（圖1C、D）。

圖1 鼻部扭曲（A、B）和面部扭曲（C、D）Fig 1 Nasal grimace（A，B）and facial grimace(C，D)

1.4 數據分析

壓力性輔音按構音方法分為塞音、擦音和塞擦音；按構音位置分為雙唇音、舌尖前音、舌尖中音、舌面音、舌面后音、舌根音和喉音。以Kappa檢驗評價2名評價者間一致性及各評價者自身可重復性。應用SPSS 19.0統計學軟件，對患者發所有壓力性輔音時所出現的面部扭曲情況采用頻數、頻率、均數±標準差等進行統計學描述，分別按照構音方法、構音位置的特性進行數據分析。

2 結果

2.1 評價一致性檢驗

2名評價者的評估結果比較，評價者間的一致性為0.92（P<0.01），提示評價者間具有良好的一致性。第1次評價結束后2周，隨機選取30名患者的錄像進行重新評價，同一評價者前后2次的評價結果進行比較，Kappa值為0.94（P<0.01），提示評價者具有良好的自身可重復性。

2.2 不同發音方式的輔音所對應的面部表情扭曲情況

本研究中98例腭裂術后患者面部表情扭曲動作在不同發音方式的輔音中的發生率見表1。由表1可見，按構音方式來分，發塞音時出現鼻部扭曲的發生率最高，為57.14%（56/98），其次是擦音，為51.02%（50/98），塞擦音最低，為35.71%（35/98）；而面部扭曲的發生率從高到低依次為塞音（42.86%，42/98）>擦音（38.78%，38/98）>塞擦音（30.61%，30/98）。

2.2.1 塞音 發塞音時出現表情扭曲的發生率最高，鼻部扭曲和面部扭曲的發生率分別為57.14%（56/98） 和42.86% （42/98），在 發/b/、/p/、/d/、/t/、/g/、/k/、/q/音時均可發生，鼻部扭曲和面部扭曲的發生率從高到低依次為/p/>/b/>/t/>/k/>/q/>/d/>/g/。

2.2.2 擦音 發擦音時出現鼻部扭曲和面部扭曲的發生率分別為51.02%（50/98）和38.78%（38/98），僅次于塞音，在所有擦音都可以出現；鼻部扭曲和面部扭曲的發生率從高到低依次為/s/、/?/、/z/、/x/、/?/、/h/。

2.2.3 塞擦音 發塞擦音時表情扭曲的發生率較塞音和擦音低，分別35.71%（35/98）和30.61%（30/98），其中發/?/音時鼻部扭曲和面部扭曲的發生率均高于/?/音。

2.3 不同構音位置的輔音對應的表情扭曲情況

98例患者按構音位置出現表情扭曲的情況見表2。由表2可見，出現面部表情扭曲發生率最高的是雙唇音，鼻部扭曲和面部扭曲的發生率分別是57.14%，42.86%；發喉音時面部表情扭曲發生率最低，分別為11.22%和5.10%；發其他輔音時，鼻部扭曲發生率依次是舌尖中音>舌面后音>舌尖前音>舌根音>舌面音，面部扭曲發生率差異不大，舌尖中音較高，舌根音較低。

表1 表情扭曲在不同發音方式的輔音中的發生情況Tab 1 Distortion of facial grimace in consonants with different articulation manners

表2 面部表情扭曲在不同構音位置的輔音中的發生情況Tab 2 Distortion of facial grimace in consonants with different articulation places

3 討論

腭裂術后患者常伴有共鳴異常和構音異常，表現為過高鼻音、鼻漏氣、代償性構音及表情扭曲等[12-13]。鼻/面部表情扭曲是一種腭裂患者下意識的代償性行為，患者試圖通過鼻翼和其他面部肌肉的代償性皺縮來抑制鼻漏氣，試圖提高口腔發音所需壓力。表情扭曲有不同的程度：鼻翼到面中部肌肉扭曲，以及到前額部肌肉扭曲[7,14]。本研究將表情扭曲分為鼻部扭曲和面部扭曲。臨床上，因為聲音的強弱和語速在一定程度上會影響表情扭曲的程度，所以將語音測試詞表提前錄制成跟讀語料，所有研究對象戴耳機跟讀語料，以盡可能減少語速和音強的影響。

按輔音發音方式分析，本研究發現：面部表情扭曲的發生率從高到低依次為塞音>擦音>塞擦音，其中清塞音（送氣音）/p/、/t/、/q/、/k/比其對應的濁塞音（不送氣音）/b/、/d/、/g/表情扭曲的發生率高，可能與不送氣音與送氣音相比更易形成輔音省略有關。輔音的形成取決于阻礙氣流的發音器官的部位及氣流通過的形式，需要“成阻、持阻、除阻”3個過程[15]。成阻是指舌體某部位上舉與硬腭或軟腭構成阻塞和阻礙；持阻是指保持一定時間的阻塞以便口腔內蓄足一定量的氣壓；除阻是指構成阻塞的兩個部分突然分開，強氣流順著釋放出來，此過程類似于爆破音的發音方式[16]。不送氣音除阻時只憑在口腔中遇阻時的氣流，持阻過程較長，對口腔內壓力的控制能力要求高，所以不送氣音更易形成輔音省略[17]。送氣音易出現弱化，輔音氣流弱化的患者通常有正常的構音位置和方法，故弱化并不是錯誤的構音行為，僅由于口腔壓力不足造成[15]，此時患者為減少鼻漏氣，試圖通過嘟唇、收縮鼻翼來增大鼻腔阻力，提高口腔壓力，以試圖提高語音清晰度[18-19]。有些患者除了鼻翼皺縮、煽動外還出現鼻根部表情肌肉扭曲和動眉等，這可能是患者為減少鼻漏氣而采取的進一步代償形式，其在塞音中的發生率也高于擦音和塞擦音。擦音中出現面部表情代償的發生率僅次于塞音。塞音的發音有較強的氣流壓力感，更易被感覺到并被掌握，而發擦音的關鍵在于在正確的位置留下窄縫使氣流摩擦而過，故擦音比塞音發音更難[20]。塞擦音中出現面部扭曲的發生率較塞音和擦音都低，可能是因為塞擦音是壓力性輔音里最難發的音，塞擦音的前一半是塞音，后一半是擦音，先爆破后摩擦，需要持續的腭咽閉合[15]，所以比起擦音和塞擦音更多出現省略或代償性發音，從而導致面部表情代償運動的發生率也較低。

分析不同構音位置的輔音可以發現，腭裂術后患者出現面部表情代償的發生率為雙唇音最高，喉音最低，其他輔音包括舌尖中音、舌面后音、舌尖前音、舌根音、舌面音均可出現。雙唇音時出現面部代償的發生率最高，可能是因為雙唇音發音部位靠前，患者容易模仿發音方法，并試圖通過表情扭曲動作來加強口腔壓力，試圖提高語音清晰度。已有研究[15]發現：輔音隨發音位置后移代償加重、省略性錯誤的發生率升高。本研究中，僅從發音部位分類，未發現明顯的與面部表情之間有關系，但是在同一種發音方式中，隨發音部位后移，出現面部表情代償運動的發生率有降低趨勢，可能原因在于：隨著發音位置后移，壓力性輔音缺失，無鼻漏氣，或者患者通過面部的代償性動作無法代償鼻漏氣的發生，語音清晰度的改善效果不佳，所以患者采用輔音省略或代償性錯誤發音方式而替代。

值得一提的是，患者利用這些面部表情肌的代償運動努力補償鼻漏氣引起的口腔壓力不足，試圖使發音相對清晰；但是這些代償動作是對目前腭咽閉合不全的代償行為，還是術前因口鼻腔相通而形成的代償性發音習慣在術后的習慣性表現尚不清楚；而且鼻漏氣既可以是強制性的（有生理基礎），比如腭咽閉合不全、腭瘺等，也可以是習得性的（沒有生理基礎）[8]，因此尚不能由這些代償性發音動作而判斷腭咽閉合功能。當腭裂術后腭咽閉合不全時，這些代償性發音動作可能是繼發性的，其嚴重程度可在一定程度上反映腭咽閉合程度[21-22]。腭咽閉合程度越差，鼻漏氣越嚴重，表情扭曲的發生及其扭曲程度增加，但當鼻漏氣達到一定程度時，患者會失去發爆破音所需的口腔氣流壓力，從而導致壓力性輔音的省略、代償或替代等語音異常[8,23]，此時患者不出現表情扭曲。有些患者為了掩飾或減少鼻漏氣有意識地將音量放低，表現為嗓音弱化綜合征（soft voice syndrome）[24]，這類患者沒有出現明顯的表情代償現象。有研究[25]報道：表情代償運動對語音效果沒有幫助；但是本研究發現：輔音省略、代償較嚴重的患者一般少有表情代償運動，與有面部表情代償運動的患者相比較，其語音清晰度相對較高，所以面部表情肌的代償運動可能是另一種比較有效的代償方式，在一定程度上有利于提高語音清晰度，但仍有待證實。

綜上所述，表情扭曲動作是腭裂術后患者常常伴有的一種不良發音習慣，是對鼻漏氣的一種代償，可出現于所有壓力性輔音的發音過程中。表情扭曲的發生對語音清晰度的提高有沒有幫助，尚有待進一步證實。當腭咽閉合不全達到什么程度會引起表情代償動作的發生，而不是出現輔音的省略、替代等代償，以及哪些因素會影響表情代償運動的發生仍有待進一步研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。