光動力治療切除后復發(fā)的疣狀型口腔白斑病1例

李哲儒 但紅霞 陳謙明

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心

口腔黏膜病國家臨床重點專科 中國醫(yī)學科學院口腔黏膜癌變與防治創(chuàng)新單元

四川大學華西口腔醫(yī)院黏膜病科 成都610041

口腔白斑病（oral leukoplakia，OLK）是一種常見的口腔黏膜病，具有一定的癌變風險，尤其是疣狀型OLK。針對疣狀型OLK，傳統(tǒng)治療主要是手術切除，但術后易形成瘢痕，影響美觀和功能，且部分病例易復發(fā)。近年來，光動力治療（photodynamic therapy，PDT）逐漸被應用于口腔黏膜病，尤其是OLK的治療，取得了較好的效果。本文報道了1例采用光動力治療手術切除后復發(fā)的疣狀型OLK的過程。

1 病例資料

患者，李某，女，77歲，因發(fā)現(xiàn)右舌腹發(fā)白伴增生物20余日就診。患者自訴20余日前發(fā)現(xiàn)右舌腹發(fā)白，伴有一增生物，牙齒刮擦時有疼痛。曾于當?shù)蒯t(yī)院口服中藥治療，效果不佳。既往史：高血壓、乙肝，否認其他病史。無過敏史，無家族遺傳病史。

口內檢查：右舌腹見廣泛的白色斑片，表面光滑，其后上份見一直徑約6 mm的白色增生物，明顯突出于口腔黏膜，表面呈毛刺狀（圖1A），質韌。增生物前方可見大小約2 mm×1 mm的高角化白色斑片，口內其余黏膜未見明顯異常。口內無殘根殘冠、銳利牙尖等刺激因素。

輔助檢查：血常規(guī)、血糖、凝血功能、肝腎功能檢查未見明顯異常。感染性疾病標志物檢測結果顯示：乙肝表面抗體、核心抗體、e抗體均為陽性，乙肝表面抗原、e抗原、丙型肝炎抗體、人類免疫缺陷病毒抗體、梅毒特異性抗體均為陰性。排除活檢禁忌證后，行右舌腹白色毛刺狀增生物切除活檢，常規(guī)蘇木素-伊紅染色檢查，符合疣狀型OLK伴灶區(qū)輕度上皮異常增生（圖1B）。

圖1 術前臨床病損圖片F(xiàn)ig 1 Figures of clinical lesions before operation

診斷：疣狀型OLK伴輕度上皮異常增生。

診斷依據(jù)：口腔黏膜上伴有疣狀增生的白色斑塊；病理檢查結果。

治療及隨訪過程：初次切除活檢后，由于疣狀增生物已切除（圖2A），且患者無明顯自覺癥狀，故建議患者密切觀察，定期復診。1月后復診，原活檢部位可見大小約4 mm×3 mm的高角化白色斑塊（圖2B），其余病損無明顯變化；繼續(xù)觀察，2月后復診，原活檢部位白色斑塊增厚，大小約4 mm×4 mm，表面稍呈疣狀增生（圖2C），其后下份可見大小約3 mm×2 mm的高角化白色斑塊，其余病損無明顯變化；患者不愿再行活檢手術，經與患者充分溝通可選治療方案后，患者選擇進行光動力治療并簽署知情同意書。患者共行2次光動力治療，2次治療間隔1月。治療方案如下：采用20%鹽酸氨酮戊酸棉片濕敷病損部位，3 h后在局部麻醉下，進行光動力治療（激發(fā)波長630 nm，光劑量100 J·cm2，功率密度100 mW·cm2）。治療后局部使用復方氯己定含漱液含漱，0.1%地塞米松磷酸鈉注射液局部濕敷創(chuàng)面，每天3次。1次治療后，疣狀增生病損變平整，面積稍擴大，約6 mm×5 mm，周圍白色斑片變淡（圖2D）；2次治療后，疣狀增生病損完全消失（圖2E），結束光動力治療。治療期間，除治療部位發(fā)生糜爛、疼痛外，無其他不良反應，且上述不良反應在局部用藥2周后消失。第2次治療后隨訪11個月，未見復發(fā)（圖2F）。

2 討論

OLK屬于口腔黏膜潛在惡性疾患（oral poten‐tially malignant disorder，OPMD）[1]。研究[2]顯示，在1~30年的觀察期中，OLK的癌變率約為0.13%~17.5%。不同的研究之間存在較大差異。相關研究[3]發(fā)現(xiàn)，OLK在中國人群中的癌變率約為9%。臨床病損類型與OLK的癌變風險有關，一般認為，疣狀型、顆粒型、潰瘍型等非均質型OLK的癌變風險高于均質型OLK[4]。目前尚無公認的OLK一線治療方案，常用治療方法包括藥物治療、外科手術、激光治療、冷凍治療等。藥物治療療程長、有效率低、停藥后極易復發(fā)，而外科手術、激光治療、冷凍治療均為非選擇性，雖然可以去除肉眼可見的病損，但常常形成瘢痕，影響美觀和功能，且仍有可能復發(fā)。因此，OLK治療方案的選擇需結合病損類型、部位、面積、異常增生程度、患者的全身狀況等因素綜合考慮。

圖2 治療過程及效果Fig 2 Treatment process and effect

本病例患者為老年女性，患有慢性系統(tǒng)性疾病，控制尚可，其右舌腹疣狀白色斑塊面積較為局限，故首次就診完善術前檢查后進行了疣狀白色斑塊的切除活檢，組織病理學檢查證實為疣狀型OLK伴輕度上皮異常增生。考慮到疣狀增生病損已切除，且患者無明顯不適癥狀，故后續(xù)治療方案以密切觀察為主。然而，術后僅3個月，疣狀增生病損再次復發(fā)，此時雖可選擇再次手術，但反復手術容易造成瘢痕攣縮，且不能避免再次復發(fā)。PDT利用增生活躍的細胞和正常細胞對光敏劑吸收效率的差異，使光敏劑富集于病變組織，經特定波長的激光照射后，選擇性地破壞病變組織，創(chuàng)傷小、安全性好，對正常組織的影響輕微，術后不形成瘢痕，在去除病損的同時可以較好地保護患病部位的美觀和功能[5-7]。PDT在國內外已被應用于口腔鱗狀上皮細胞癌[8]及OPMD的治療[9]，其中在OLK治療中的應用最為廣泛。既往研究中，PDT主要用于OLK原發(fā)病損的治療。一項薈萃分析[10]結果顯示，PDT治療OLK的有效率高達76.1%以上，其中完全緩解率可達32.9%。因此，患者右舌腹疣狀增生病損復發(fā)后，筆者為患者試行了PDT，治療效果較好，隨訪11個月未復發(fā)，且不良反應輕微，患者接受度較高。該病例提示，PDT不僅適用于OLK原發(fā)病損的治療，對于切除術后復發(fā)的OLK同樣有效。對于此類手術后復發(fā)的OLK，試行PDT進行治療，可以避免反復手術加重瘢痕攣縮，更好地保護患處的美觀和功能。同時，PDT不良反應輕微，患者耐受性較好，也可作為因全身狀況不佳不能耐受手術治療或不愿行手術治療時的備選治療方案。

綜上，PDT選擇性好，不良反應較輕微，適用于OLK的治療，尤其適用于切除術后復發(fā)、患者全身狀況不佳不能耐受手術，或因患者個人原因不愿手術的患者。但PDT是否能取代傳統(tǒng)治療，成為OLK的首選治療方式，還有待設計完善的大樣本前瞻性臨床研究來進一步證實。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。