腺樣體肥大與兒童慢性鼻竇炎的相關(guān)性及切除術(shù)對(duì)其轉(zhuǎn)歸的影響分析

曾薇 陳美珍 劉雄根

腺樣體肥大及慢性鼻竇炎是兒童常見(jiàn)病及多發(fā)病,兩者常常合并存在,嚴(yán)重者影響著患兒的生活質(zhì)量及生長(zhǎng)發(fā)育。腺樣體肥大及慢性鼻竇炎之間的發(fā)病關(guān)系引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛的關(guān)注,但其致病機(jī)制及相關(guān)程度仍存在較大的爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)163 例腺樣體肥大合并慢性鼻竇炎的患兒進(jìn)行系統(tǒng)研究,以探討腺樣體肥大程度對(duì)兒童慢性鼻竇炎發(fā)生的影響,并觀察鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)對(duì)兒童慢性鼻竇炎轉(zhuǎn)歸的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6 月～2019年12 月治療的163 例腺樣體肥大合并慢性鼻竇炎患兒的完整資料。其中男 97 例,女 66 例；年齡 5～13 歲,平均年齡(8.13±1.89)歲；病史 4 個(gè)月～4.5年；Ⅰ級(jí)腺樣體肥大9 例(5.52%),Ⅱ級(jí)腺樣體肥大 41 例(25.15%),Ⅲ級(jí)腺樣體肥大 64 例(39.26%),Ⅳ級(jí)腺樣體肥大 49 例(30.06%)。所有納入患兒均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①有鼻塞,黏膿性鼻涕、頭面部脹痛,睡眠打鼾等癥狀,并且病程>12 周；②鼻內(nèi)鏡檢查中鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物,鼻黏膜充血、水腫,鼻咽腺樣體不同程度肥大,排除鼻息肉；③術(shù)前均行鼻竇 CT 檢查明確病變程度；④所有患兒在藥物保守治療無(wú)效后行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù),手術(shù)均由作者主刀完成。

1.2 手術(shù)方法 患兒均行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療。經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,取仰臥位略墊肩。置Davis 開(kāi)口器,用 2 根 8 號(hào)導(dǎo)尿管分別從兩側(cè)前鼻孔插入,另一端從口腔拉出,向上牽拉軟腭以擴(kuò)大鼻咽腔,兩端鉗夾固定。經(jīng)口腔放入 70°鼻內(nèi)鏡,在鼻內(nèi)鏡直視下用低溫等離子刀頭逐步切除肥大的腺樣體組織,直至保留雙側(cè)后鼻孔上緣及雙側(cè)圓枕,檢查創(chuàng)面無(wú)出血后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)使用克拉霉素及黏液促排劑 2～4 周,鼻內(nèi)局部類固醇激素治療 1 個(gè)月。

1.3 評(píng)估方法 所有患兒術(shù)前及術(shù)后 3 個(gè)月均行下列內(nèi)容評(píng)估。

1.3.1 主要癥狀評(píng)分 采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scals,VAS)評(píng)分法［1］對(duì)患兒進(jìn)行鼻塞癥狀及流涕癥狀評(píng)分,<3 分為輕度,3～7 為中度,8～10 為重度。

1.3.2 腺樣體大小分級(jí)［2］內(nèi)鏡下根據(jù)腺樣體占據(jù)鼻咽腔空間大小,將其劃分為 4 級(jí)。Ⅰ級(jí)：腺樣體占據(jù)鼻咽腔上部1/4,后鼻孔通暢；Ⅱ級(jí)：腺樣體占據(jù)鼻咽腔上部 1/2；Ⅲ級(jí)：腺樣體占據(jù)鼻咽腔上部 3/4,腺樣體擴(kuò)展到鼻腔后端,阻塞后鼻孔及部分咽鼓管咽口；Ⅳ級(jí)：腺樣體占據(jù)鼻咽腔全部,后鼻孔下緣及咽鼓管咽口均被遮擋。

1.3.3 鼻內(nèi)鏡評(píng)分 采用 Lund-Kennedy 評(píng)分法［1］：鼻內(nèi)鏡檢查包括左右兩側(cè),①水腫：0=無(wú),1=輕度,2=嚴(yán)重；②鼻漏：0=無(wú),1=清亮、稀薄鼻漏,2=粘稠、膿性鼻漏。因本研究排除鼻息肉患兒,故息肉相關(guān)評(píng)分除去,另外本研究所有病例未行鼻竇手術(shù),故瘢痕及結(jié)痂的相關(guān)評(píng)分亦除去。故總分為 0～8 分。

1.3.4 鼻竇 CT 評(píng)分 采用 Lund-Mackay 評(píng)分法［3］：包括左右兩側(cè),每側(cè)鼻竇腔(上頜竇、額竇、蝶竇、前組篩竇、后組篩竇)及竇口鼻道復(fù)合體 6 個(gè)部分,根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)分：①鼻竇：0=無(wú)異常,1=部分渾濁,2=全部渾濁；②竇口鼻道復(fù)合體：0=無(wú)阻塞,2=阻塞。總分 0～24 分。

1.4 觀察指標(biāo) 分析腺樣體肥大程度與兒童慢性鼻竇炎病變程度的相關(guān)性,包括鼻塞癥狀評(píng)分、流涕癥狀評(píng)分、鼻內(nèi)鏡評(píng)分及鼻竇 CT 評(píng)分；對(duì)比患者手術(shù)前后鼻塞癥狀評(píng)分、流涕癥狀評(píng)分、鼻內(nèi)鏡評(píng)分及鼻竇CT 評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用以()表示,采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用以 M(P25,P75)表示,采用秩和檢驗(yàn)；腺樣體肥大程度與鼻竇炎嚴(yán)重程度的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腺樣體肥大程度與兒童慢性鼻竇炎病變程度的相關(guān)性分析 腺樣體肥大程度與鼻塞癥狀評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.43,P<0.05)；腺樣體肥大程度與流涕癥狀評(píng)分、鼻內(nèi)鏡評(píng)分及鼻竇 CT 評(píng)分無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)后兒童慢性鼻竇炎的轉(zhuǎn)歸情況 手術(shù)后,患兒鼻塞癥狀評(píng)分、流涕癥狀評(píng)分、鼻內(nèi)鏡評(píng)分、鼻竇CT 評(píng)分均低于手術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 163 例患兒手術(shù)前后各指標(biāo)對(duì)比 ［M(P25,P75),分］

3 討論

目前兒童慢性鼻竇炎的病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制并未十分明確,一般認(rèn)為感染及變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫是其主要原因［4］。由于兒童鼻腔鼻竇解剖及生理的特殊性,如鼻竇發(fā)育不全、鼻腔相對(duì)狹窄、竇口狹長(zhǎng)而窄小、鼻竇黏膜相對(duì)較厚、黏膜血管及淋巴管豐富、抵抗能力較差等,兒童慢性鼻竇炎的治療成為耳鼻喉科棘手的問(wèn)題。腺樣體肥大與兒童慢性鼻竇炎常相伴存在,有充足證據(jù)證明腺樣體對(duì)12 歲及以下兒童的慢性鼻竇炎的發(fā)展有重大影響［5,6］,但兩者間的致病機(jī)制仍存在著爭(zhēng)議。

本研究通過(guò)對(duì) 163 例腺樣體肥大合并慢性鼻竇炎患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探究腺樣體肥大程度與兒童慢性鼻竇炎病變程度的相關(guān)性,結(jié)果顯示：腺樣體肥大程度與鼻塞癥狀評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.43,P<0.05)；腺樣體肥大程度與流涕癥狀評(píng)分、鼻內(nèi)鏡評(píng)分及鼻竇 CT 評(píng)分無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。說(shuō)明腺樣體肥大程度與慢性鼻竇炎的病變程度并沒(méi)有直接關(guān)系。這與 Bercin 等［7］的研究一致。他們根據(jù)是否伴有慢性鼻竇炎對(duì) 42 例腺樣體肥大患兒進(jìn)行分組,發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎組與非鼻竇炎組腺樣體肥大程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,指出“沒(méi)有證據(jù)證明：腺樣體越肥大,鼻竇炎范圍越廣”。Shin 等［8］通過(guò)對(duì)腺樣體組織進(jìn)行分離實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)腺樣體組織細(xì)菌陽(yáng)性率與慢性鼻竇炎程度呈明顯的正相關(guān),但腺樣體的大小與慢性鼻竇炎的程度、細(xì)菌分離陽(yáng)性率均無(wú)關(guān),指出腺樣體在鼻竇炎中的作用是作為病原菌的儲(chǔ)藏所,而不是作為一個(gè)屏障造成機(jī)械性的梗阻。雖然腺樣體肥大引起的鼻咽阻塞被認(rèn)為有助于導(dǎo)致兒童慢性鼻竇炎,但沒(méi)有研究能夠?qū)⑾贅芋w大小與兒童慢性鼻竇炎中鼻竇癥狀的存在聯(lián)系起來(lái)［6］。此外,一份兒童慢性鼻竇炎的美國(guó)專家共識(shí)指出：腺樣體作為兒童慢性鼻竇炎細(xì)菌庫(kù)的能力與腺樣體大小無(wú)關(guān)［5］。由此推測(cè),腺樣體肥大在兒童慢性鼻竇炎的可能致病機(jī)制是：①肥大的腺樣體組織引起鼻咽部的阻塞,影響鼻腔、鼻竇的正常通氣引流,造成分泌物潴留,進(jìn)而引起細(xì)菌定植生長(zhǎng)、鼻腔鼻竇黏膜炎性水腫、纖毛活動(dòng)障礙從而引發(fā)慢性鼻竇炎；②腺樣體表面附著著大量的細(xì)菌生物膜,成為各種細(xì)菌積聚、繁殖的場(chǎng)所,為慢性感染提供了自然疫源地,造成鼻竇炎反復(fù)感染或遷延不愈［5］。

由于兒童鼻竇炎生理解剖及致病機(jī)理的特殊性,兒童鼻竇炎的治療程序也有不同于成人的特殊性。許庚等［4］對(duì)兒童慢性鼻竇炎提出了 3 個(gè)階段的階梯性治療的理念,第一階段：系統(tǒng)藥物治療,包括抗生素、局部類固醇激素及黏液促排劑。第二階段：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場(chǎng)所。系統(tǒng)藥物治療無(wú)效時(shí),方可考慮輔助性手術(shù)的方法,如腺樣體切除手術(shù)。第三階段：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻腔、鼻竇微創(chuàng)手術(shù)。Rosenfeld 等［9］也持同樣的觀點(diǎn),主張治療兒童慢性鼻竇炎應(yīng)分 3 步：首先采用藥物治療,其次可行腺樣體切除術(shù),最后才選擇功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)。因此,對(duì)腺樣體肥大合并慢性鼻竇炎的患兒,臨床醫(yī)生多主張?jiān)谒幬锉Ｊ刂委熜Ч芳亚闆r下,首先選擇腺樣體切除術(shù)［5］,目的是解除腺樣體肥大導(dǎo)致的鼻腔鼻竇的通氣引流障礙及細(xì)菌定植環(huán)境,促進(jìn)黏液纖毛的恢復(fù),從而減輕鼻竇黏膜炎癥。目前研究已證實(shí),鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)是一種安全、微創(chuàng)、有效的手術(shù)方法［10］,被推薦用于治療腺樣體肥大的主要術(shù)式。本研究通過(guò)對(duì)藥物規(guī)范化治療無(wú)效的腺樣體肥大并慢性鼻竇炎患兒行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù),比較手術(shù)前后患兒鼻塞、流膿涕癥狀評(píng)分、鼻內(nèi)鏡評(píng)分及鼻竇 CT 評(píng)分,結(jié)果顯示：手術(shù)后,患兒鼻塞癥狀評(píng)分、流涕癥狀評(píng)分、鼻內(nèi)鏡評(píng)分、鼻竇CT 評(píng)分均低于手術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)能夠有效改善慢性鼻竇炎的相關(guān)癥狀,減輕慢性鼻竇炎的嚴(yán)重程度,促進(jìn)慢性鼻竇炎的恢復(fù),說(shuō)明鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)在兒童慢性鼻竇炎的治療中發(fā)揮著重要的作用,對(duì)兒童慢性鼻竇炎的轉(zhuǎn)歸有著積極的影響。

綜上所述,腺樣體肥大及慢性鼻竇炎是兒童的常見(jiàn)疾病,兩者密切相關(guān),但腺樣體肥大的程度與慢性鼻竇炎的嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性,其致病機(jī)理仍需今后進(jìn)一步的研究與驗(yàn)證。鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)是治療腺樣體肥大的一種理想的微創(chuàng)模式,也為慢性鼻竇炎的治療提供了一種微創(chuàng)、有效的輔助治療手段,對(duì)兒童慢性鼻竇炎的轉(zhuǎn)歸有著積極的影響。