內軸型膝關節假體在全膝關節置換術近中期的效果分析

周輝 常海峰 李新衡 赫明堂

目前TKA 廣泛用于治療中重度膝骨性關節炎,已成為過去幾十年最成功的骨科手術之一［1］。但術后患者多存在疼痛、關節異響、關節不穩等并發癥,在多種影響TKA 術后患者滿意率的因素中,假體設計與手術技術最為重要,其中膝關節置換術假體不符合自然膝關節的生理運動是TKA 術后滿意率相對較低的一個重要原因［2］。根據假體設計中提供機械限制程度可分為非限制性假體、部分限制性假體、限制性假體和全限制性假體(鉸鏈式假體),其中目前常用的假體為非限制性保留后交叉韌帶假體(CR 假體)、后穩定型(posterior stabilized,PS)膝關節假體,不論CR 假體或PS 假體都不能完全重建正常膝關節的力學關系,從而影響TKA 后臨床效果和患者滿意度。內軸型(medial pivot,MP)膝關節假體則能夠重建正常膝關節的力學特點,使膝關節運動更符合自然解剖形態軌跡,其具有高穩定性、高活動度的特點,解決了穩定性和活動度的矛盾［3］。盡管MP 膝關節假體的設計有力學上的改進,但以往對MP 膝關節假體在TKA 術后臨床效果研究較少,隨著手術技術不斷提高,選擇符合正常膝關節生物力學假體的爭論一直存在［4］。為此,本研究回顧分析了MP膝關節假體和PS 膝關節假體兩種假體置換術后患者的臨床資料,以期對臨床膝關節假體的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月～2019 年1 月于本院關節外科接受TKA 患者176 例的一般資料,隨機分為MP 組(87 例)、PS 組(89 例)。MP 組中位年齡69 歲；男26 例,女61 例；平均體質量指數(BMI)(24.5±2.7)kg/m2。PS 組中位年齡67 歲；男24 例,女65 例；平均BMI(24.7±2.4)kg/m2。兩組患者年齡、性別、BMI 等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 ①2016 年1 月～2019 年1 月因膝骨性關節炎于本院關節外科接受TKA 患者,且為同一組醫師完成；②BMI≤35 kg/m2；③Kellgren-Lawrence分級,OA 嚴重程度達Ⅲ級或Ⅳ級者；④初次接受人工膝關節置換手術者；⑤內翻畸形<20°、外翻畸形<10°；⑥無髕骨低位；⑦本研究經本院倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 MP 組使用MP 膝關節假體,PS 組使用PS 膝關節假體。主刀為同一位高年資醫師,兩組采用同樣的手術方法和術后康復計劃。均采用膝前正中切口,內側髕旁入路,切開關節囊后清除部分骨贅和滑膜組織,清理關節腔游離體,切除內外側半月板和前交叉韌帶。股骨髓內定位、脛骨髓外定位,行股骨力線軸外翻5°截骨,脛骨平臺后傾角為3～7°,截骨厚度約8～10 mm。平行于股骨遠端內外上髁,行遠端髁外旋截骨,外旋3°,選擇合適的股骨假體型號。切除后交叉韌帶,清除后髁的骨贅和游離體,修整髕骨并予以去極化處理,測試屈伸間隙平衡,根據軟組織情況適當予以松解,用脈沖槍徹底沖洗關節腔及截骨面,骨水泥固定假體各組件,兩組安裝不同的脛骨墊片。膝關節腔周圍關節囊注射“雞尾酒”,膝關節外側放置引流管1 根,逐層縫合傷口,氨甲環酸 1 g 關節腔灌注。

1.3.2 圍手術期管理 術前30 min 至術后 72 h 內給予靜脈滴注抗生素預防感染；術后 8 h 后開始口服利伐沙班預防靜脈血栓形成,劑量5 mg/次,1 次/d 直至術后3 周。患者麻醉藥效結束后立即進行相應功能鍛煉,主要包括踝泵和股四頭肌肌力練習；術后第2 天給予拔除引流管,開始借助步行器行部分負重行走、練習膝關節主動屈伸,并進一步加強踝泵及股四頭肌肌力鍛煉；術后第3 天加強練習膝關節主動屈伸,并逐漸延長行走距離；術后 7～14 d 出院,并繼續在康復師指導下鍛煉。

1.4 觀察指標及判定指標 對兩組患者進行為期24 個月的隨訪,記錄并分析以下指標：①KSS 評分,評分越低患者膝關節功能越差；②FJS,FJS 較高意味著關節置換術后患者在日常活動中高程度的“忘記”人工關節；③膝關節活動度,采用關節角度測量儀測定最大屈曲度及關節活動度；④并發癥發生情況,包括傷口感染、深靜脈血栓形成、肺部感染、膝關節周圍感染等；⑤影像學觀察,攝膝關節正側位及髕股關節軸位X 線片,評估關節力線、髕骨高度,了解假體與骨邊緣是否有透亮區。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后KSS 評分比較 兩組術后3、6、12、24 個月KSS 評分均高于本組治療前,差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組間術前及術后3、6、12、24 個月KSS 評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后KSS 評分比較(,分)

表1 兩組手術前后KSS 評分比較(,分)

注：與本組術前比較,aP<0.05

2.2 兩組FJS 及膝關節活動度比較 MP 組FJS 及膝關節活動度分別為(88.7±4.3)、(107.5±4.17)°,與PS組的(87.9±5.6)、(109.0±5.88)°比較,差異無統計學意義(t=1.061、1.948,P>0.05)。

2.3 兩組并發癥發生情況 MP 組共5 例患者發生并發癥,其中2 例術后10 d 出現傷口淺部感染,清創、抗感染治療6 周后痊愈；2 例早期出現腓靜脈血栓形成,溶栓后痊愈；1 例術后5 d 肺部感染,治療2 周后痊愈。PS 組共6 例患者發生并發癥,其中3 例早期出現深靜脈血栓形成(2 例腓靜脈、1 例脛后靜脈),溶栓后痊愈；2 例術后12 d 出現傷口淺部感染,清創、抗感染治療6 周后痊愈；1 例術后3 周膝關節周圍輕度感染,經靜脈抗生素治療2 周,口服頭孢呋辛酯、利福平及氧氟沙星治療3 周后癥狀消失。

2.4 兩組影像學觀察 兩組均未出現進展性的透亮帶或≥2 mm 的明顯透亮帶。

3 討論

MP 膝關節假體作為一種新興假體,有多個國外相關學者做了術后的中遠期隨訪研究,但對于亞洲人群研究尚未有報道［5-7］。MP 膝關節假體設計利用仿照人體伸直時膝關節自然有輕微的外旋,以保證站立位時穩定性的鎖扣機制 (screw-home mechanism)；假體設計通過球窩關節面實現穩定,鎖扣機制所需要的旋轉度為 7～8°,設計中采用 15°滑軌,是為了滿足假體對骨的覆蓋,而且能獲得鎖扣機制所需要的 7～8°內外旋。屈曲時內旋,形成后滾,防止股骨髁和脛骨的撞擊,所以內軸膝在獲得了自然關節的穩定性的條件下又不犧牲活動度。即仿照股骨正常矢狀面曲率設計假體,屈伸過程保持單一曲率半徑,即單屈曲半徑設計,從而重建符合力學的一個解剖學幾何結構［8］。MP 膝關節假體系統由于避免了凸輪和立柱的撞擊,從而延長了假體壽命［9］。另外,MP 膝關節假體系統取消了股骨髁的凸輪,減少股骨髁間截骨,保留了更多的骨量,為可能存在的翻修留有余地。大量的膝關節翻修資料證實,脛骨假體的位置改變如松動移位等仍是導致膝關節假體翻修的主要原因［10］。

本研究結果顯示,兩組術后3、6、12、24 個月KSS 評分均高于本組治療前,差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組間術前及術后3、6、12、24 個月KSS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。MP 組FJS 及膝關節活動度與PS 組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。MP 組共5 例患者發生并發癥,PS 組共6 例患者發生并發癥,兩組經針對治療后并發癥均痊愈。兩組均未出現進展性的透亮帶或≥2 mm 的明顯透亮帶。

綜上所述,MP 膝關節假體與PS 膝關節假體近中期總體療效相當,但MP 膝關節假體可更好地提供膝關節自然的屈伸及內外旋運動,防止股骨髁和脛骨的撞擊,滿足自然關節的穩定性。遠期效果有待進一步臨床觀察和隨訪。