負壓牙刷聯合漱口液在ICU 行人工氣道患者中的應用

曾令梅，羅進玲，葉秋容

（肇慶市第一人民醫院 廣東肇慶526040）

現階段，通過建立人工氣道給予機械通氣搶救危重癥患者，但建立人工氣道會損傷上呼吸道功能，影響正常口腔功能，減少唾液分泌量、降低口腔自清潔力、加重氣道分泌物聚集，最終增加口腔感染的風險[1]。 危重癥患者在建立人工氣道后，口腔長時間處于開放狀態，使吞咽功能降低，口腔內細菌可能經管道下移到呼吸道，引起呼吸機相關性肺炎（VAP），從而影響治療效果[2]。 因此，采取安全、有效的口腔護理，對降低人工氣道患者VAP 發生率及改善預后具有重要的應用價值[3]。 通過刷牙能夠更好地清除口腔分泌物，提高口腔清潔度，減少口腔感染，且漱口液具有特殊香氣，有效除臭，保持口氣清新[4]。 2018 年1 月1 日～12 月1 日，我們對150 例人工氣道患者采用負壓牙刷聯合漱口液，效果滿意。 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的300 例ICU 行人工氣道患者作為研究對象。 納入標準：①入住ICU 需建立人工氣道者；②人工氣道建立時間≥2 d 者；③年齡≥18 歲；④建立人工氣道前無任何口腔疾病癥狀者；⑤簽署知情同意書者；⑥臨床資料完整者；⑦本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。 排除標準：①入院前為慢性支氣管炎、肺部感染、慢性阻塞性肺氣腫者；②近期有口腔用藥史者；③精神疾病、認知功能嚴重損傷者；④凝血功能障礙、自身免疫性疾病者；⑤牙齒全部脫落者；⑥吸入性燒傷者。 將1 區150 例患者作為觀察組，男89 例、女61 例，年齡32～64（48.52±6.18）歲；體質量指數（BMI）19.50～26.20（23.15±1.09）；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）15～24（19.76±2.01）分。 將2 區150 例患者作為對照組，男85例、女65 例，年齡30 ～63（49.28±5.69）歲；BMI 19.23 ～25.87（22.95±1.16）；APACHEⅡ評分16 ～26（20.18±1.84）分。 兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統口腔護理，即護理人員備齊用物至患者床邊，根據吸痰指征進行常規吸痰處理，及時擦拭口腔分泌物；應用生理鹽水進行常規口腔護理，擦拭舌部、牙齦、牙齒及頰部黏膜，2 次/d。

1.2.2 觀察組 采用負壓牙刷聯合漱口液進行口腔護理，主要內容如下：護理人員備齊用物至患者床邊，評估患者情況并向其解釋口腔護理的目的，取得其理解；清理干凈口鼻腔及人工氣道中存在的分泌物及痰液，隨后調整氣管導管氣囊壓力，防止誤吸；由1 名護理人員固定氣管插管，另外1 名護理人員將患者口腔內的牙墊取出并進行清洗；護理人員觀察患者口腔情況，同時使用蘸有生理鹽水的潔凈棉簽輕輕擦拭口唇，將負壓引流管與牙刷底端相連調整負壓，側端與20 ml 的注射器相連，邊推注邊刷洗，通過負壓吸引孔及牙刷頂端，及時沖洗干凈口腔內分泌物，使用泡沫層清潔上腭、舌面、口腔頰部等部位，每次進行2 個循環的刷洗、吸引，在徹底完成口腔清潔后重新將清洗備用的牙墊放回口腔，再次調整氣管插管導管氣囊壓力，并妥善固定膠布；再次使用蘸有生理鹽水的潔凈棉簽擦凈患者口唇，并適當搖高床頭以患者舒適為宜。 對氣管切開患者，除不必整理膠布和牙墊外，其他步驟同上。 在口腔護理過程中，護理人員需要觀察患者是否出現嘔吐、缺氧及嗆咳等癥狀，確保血氧飽和度＞90%。

1.3 評價指標 ①口腔衛生情況。 于干預后7 d，觀察并比較兩組口腔殘留物及口腔異味發生情況。 口腔殘留物：在口腔護理前，口腔中存在痰痂、黏膜上附著黏稠的分泌物。 口腔異味：在距離患者面部約30 cm 處聞及難聞的氣味，口腔護理后有所緩解或消失。 ②口腔潰瘍情況。 于干預后7 d，根據口腔潰瘍分級標準評估兩組口腔潰瘍情況。 0 級：口腔黏膜正常；Ⅰ級：患者口腔黏膜有少量紅斑，患者口腔輕度疼痛；Ⅱ級：患者口腔黏膜有大量紅斑，口腔疼痛加強，局部有潰瘍；Ⅲ級：患者口腔黏膜疼痛加重，出現嚴重口腔潰瘍；Ⅳ級：患者口腔黏

膜劇烈疼痛，口腔存在成片潰瘍面。 ③口腔霉菌培養。 于干預后7 d，采集患者口腔分泌物進行細菌培養，統計并比較兩組口腔霉菌培養結果。 ④舒適度。 于干預后7 d，采用疼痛視覺模擬評分法[5]評估兩組舒適度，舒適：0 ～3 分，口腔清潔度好、無明顯異味，偶爾存在呃逆、惡心、咽干等癥狀；一般：4 ～7分，口腔清潔度尚可，存在呃逆、惡心、咽干等一種癥狀；不舒適：口腔清潔度差，長時間同時存在呃逆、惡心、咽干等癥狀。⑤VAP 發生率。 記錄兩組VAP 發生情況，參考《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[6]。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以例表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料采用t檢驗。 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組口腔衛生情況比較 見表1。

表1 兩組口腔衛生情況比較

2.2 兩組口腔潰瘍發生情況比較 見表2。

2.3 兩組口腔霉菌培養情況比較 見表3。

表2 兩組口腔潰瘍發生情況比較

表3 兩組口腔霉菌培養情況比較

2.4 兩組舒適度比較 見表4。

表4 兩組舒適度比較

2.5 兩組VAP 發生率比較 觀察組發生VAP 9 例，發生率為6.00%；對照組發生31 例，發生率為20.67%。 兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

在人工氣道患者接受侵襲性操作后，口腔內環境被破壞，導致咳嗽反射能力降低，纖毛清除運動受損，加之口腔內氣管插管的存在，護士口腔護理難度增加，使口腔分泌物不易被清除，最終導致患者受到致病菌感染，引起VAP[7]。 有研究發現，對建立人工氣道患者實施有效的口腔護理干預，能改善患者口腔清潔度，降低VAP 發生率[8]。 傳統口腔護理方法使用蘸有生理鹽水的棉簽擦拭牙齒表面及口腔黏膜，但具有光滑表面的棉球無法有效擦拭牙墊及氣管導管上的殘留物。 此外，傳統口腔護理使用的棉球通常為脫脂棉球，在浸潤生理鹽水后棉球的體積會明顯增大，使用棉球無法擦拭舌后跟、舌下及牙內面等部位，且棉球與唾液接觸后表面更加光滑，使擦拭力明顯降低，導致口腔殘留物不斷累積，最終產生口腔異味。

本研究結果顯示，觀察組口腔殘留物、口腔異味發生率均低于對照組（P＜0.05，P＜0.01），表明負壓牙刷聯合漱口液能有效改善建立人工氣道患者的口腔殘留物劑口腔異味。 究其原因：相比于傳統牙刷，負壓牙刷的刷頭主要由抑菌軟質材料制成，其鋸齒狀結構能吻合牙齒咀嚼面，與口腔有效接觸面積多于傳統口腔護理，能更好地清除口腔殘留物。 此外，負壓牙刷具有較高的靈活度，可以在口腔內進行旋轉及往返直線運動，貼近牙齒每個部位，對齒齦槽、齒間隙及其他死角部位進行有效清理。 負壓牙刷的牙刷清潔頭和牙刷柄連接一體，經負壓吸引裝置可以邊沖洗邊吸引，有利于水流在裝置內腔與口腔間形成環流，按摩牙齦組織，改善牙周組織代謝，促進牙齦組織抵抗力的提升，減少感染[9]。 本研究結果顯示，觀察組口腔潰瘍情況優于對照組（P＜0.05，P＜0.01），分析原因為牙刷質地較細軟，通過負壓牙刷擦拭不會嚴重損傷患者口腔黏膜，同時使用負壓牙刷聯合漱口液與患者入院前口腔清潔方式接近，患者接受度較高，愿意配合護理，避免對口腔造成損傷。

本研究結果顯示，觀察組口腔潰瘍情況、口腔霉菌培養優于對照組（P＜0.05，P＜0.01），表明建立人工氣道患者應用負壓牙刷聯合漱口液能避免病原體定植。 傳統護理使用浸有等滲生理鹽水的棉球擦拭無法進行有效消毒，使口腔中致病菌大量生長繁殖，且引起口腔感染的病菌大多數為厭氧菌，但漱口液中含有一定濃度的過氧化氫，具有產氧作用。 臨床研究發現，相比于生理鹽水，過氧化氫對牙齒的清潔效果更好，可以有效殺滅致病菌，避免病原體定植，有利于口腔pH 值的提高，進而對真菌繁殖發揮抑制作用[10]。 本研究結果顯示，觀察組舒適度優于對照組（P＜0.01），說明負壓牙刷聯合漱口液能有效提升建立人工氣道患者的舒適度。 有研究認為，氣道中細菌生物膜大量集聚是建立人工氣道患者出現VAP 的主要原因[11]。 細菌生物膜與細菌定植關系密切，臨床研究報道，對比VAP 患者下呼吸道與口腔細菌培養結果，發現67%的細菌種類保持一致，進一步說明口腔細菌與VAP 發生有關[12]。 本研究結果顯示，觀察組VAP 發生率低于對照組（P＜0.05），與蒲萍等[13]研究結果一致，提示負壓牙刷聯合漱口液能降低建立人工氣道患者的VAP 發生率。

綜上所述，在建立人工氣道患者的口腔護理中，負壓牙刷聯合漱口液可以有效改善患者口腔殘留物及口腔異味，減輕口腔潰瘍程度，避免病原體定植，提升患者舒適度，降低VAP發生率。